中西醫結合治療Wallenberg綜合征頑固性呃逆1例

韓隆胤，楊志強

(北京市隆福醫院，北京 100010)

0 引言

Wallenberg綜合征解剖上也被稱為小腦后下動脈閉塞綜合征，主要原因是由于小腦后下動脈或椎動脈的閉塞所致，屬于腦干梗死的一種常見類型[1]，其典型的臨床表現包括眩暈，惡心，吞咽困難，構音障礙，呃逆，病灶側共濟失調，Horner征，交叉性感覺障礙等，而由于小腦后下動脈解剖變異較多，其臨床表現復雜多樣，需要結合臨床癥狀和影像學綜合判斷[2]，其西醫治療方案與其他缺血性腦卒中一致，部分患者在患病過程中出現反復呃逆及眩暈、惡心等不適癥狀，給患者造成較大痛苦，嚴重影響患者生活質量，在我?？婆R床工作中，總結運用中西醫結合的治療方法，對于改善Wallenberg綜合征患者頑固性呃逆療效確切，現介紹典型病例1例。

1 病例資料

患者陳某，男，65歲，主訴：頭暈2天，言語含糊6小時?；颊哂?021年2月10號1時飽食后突發頭暈，無頭痛，伴惡心、嘔吐十余次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性非咖啡色物質，2h后出現右下肢力弱，行走不穩，無意識喪失，就診于外院行急診CT示右側額葉皮層下、雙側側腦室周圍多發低密度影，缺血性改變，考慮急性腦梗死可能，家屬溝通一致，決定行保守治療，急診予抗斑、降脂穩斑、清除氧自由基等藥物，患者癥狀未見明顯緩解，2天后患者出現言語含糊，右側面部麻木，飲水嗆咳，呃逆頻作，間斷咳嗽咳痰，無意識障礙，無抽搐，無耳鳴，無胸悶喘憋，為求系統診治收入院治療，入院癥見頭暈，言語含糊，飲水嗆咳，呃逆，右側面部麻木感，行走不穩，家屬訴患者平素性情急躁易怒，飲食不節，生活無規律，單身未婚?；颊呒韧犯哐獕翰∈?0余年，口服施慧達降壓，血壓控制可。查體：體溫：36.5℃，脈搏：74次/分，呼吸18次/分，血壓：140/90mmHg，神清，言語含糊，高級皮層功能粗測正常，右側眼瞼下垂，眼裂變小，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙眼左視可見水平眼震，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝變淺，右側軟腭下垂，咽反射減弱，頸軟無抵抗，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，右側病理征(+)，右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，右側面部針刺覺減退。舌質暗紅，苔白膩，脈弦。完善頭部核磁共振檢查示：延髓右背外側彌散加權成像(DWI)顯示高信號，ADC信號降低，T2FLAIR像稍高信號，考慮急性腦梗死(Wallenberg綜合征)。予雙聯抗血小板、強化降脂、清除氧自由基、護胃、補液、補鉀等治療，患者頭暈較前有減輕，言語含糊，但呃逆癥狀表現突出，呃逆頻作，無法自制，影響睡眠及進食，予插胃管，鼻飼飲食，并對癥予多潘立酮、胃復安、巴氯芬等藥物治療1周，患者呃逆癥狀略有減輕，但仍反復發作，呃聲響亮，影響睡眠及進食，患者痛苦不堪，遂配合中藥及針灸治療，治以理氣和胃平肝，降逆止呃之法，以旋覆代赭湯加減，中藥組成：旋覆花12g，代赭石6 g，法半夏9 g，丁香6 g，柿蒂9 g，枳實12 g，佛手12 g，川楝子6 g，郁金12 g，鉤藤12 g，僵蠶9，地龍12，日1劑早晚分服。針灸主穴：膈俞，膻中，內關，中脘，足三里，天突，翳風，廉泉，期門，太沖。經治療1周后，患者呃逆癥狀較前明顯減輕，頭暈較前緩解，言語仍含糊，飲水有嗆咳，繼續治療2周，患者呃逆癥狀基本消失，頭暈不明顯，言語較前流利，嗆咳較前減輕，行走較前平穩，出院進一步康復治療，2月后隨訪，患者訴未再出現呃逆癥狀，其他諸癥皆有好轉。

2 討論

呃逆西醫學認為是因為迷走神經反射或者直接刺激膈神經或膈肌，使膈肌與肋間肌發生不自主痙攣性收縮，伴聲帶閉合，進而發生“呃”的特殊吸氣聲與不適感。一般持續不超過48h的呃逆稱為短暫性呃逆，呃逆遷延發作48h-1個月為持續性呃逆，而發作持續時間超過1個月，多稱為頑固性呃逆，某些研究將呃逆發作超過48h的統稱為頑固性呃逆[3]，由于其并發癥諸多，快速終止和預防頑固性呃逆是非常重要的[4]。胃脹、溫度的突然變化，酗酒，過量吸煙，情緒緊張等心理因素是引起急性呃逆發生的常見原因，而腦血管病、腦炎、腦腫瘤等中樞神經系統疾病，食道腫瘤、肺癌等影響縱膈的疾病，胃部腫瘤、肝膿腫、肝囊腫，頸部腫瘤等多是引起頑固性呃逆的病因[5]。對于腦血管病，由于腦干中的多個神經核團和結構參與了呃逆中樞的形成，所以腦干部位中的腦橋、延髓內側及背外側均可引起呃逆，而后顱窩動靜脈畸形、基底動脈瘤及小腦血管母細胞瘤等后顱窩病變也可累及腦干引發呃逆。卒中后發生呃逆還與體內離子紊亂酸堿平衡失調引起神經肌肉應激性升高有關，卒中后患者臥床，胃排空減低，胃液易發生潴留，部分患者插胃管，均可刺激迷走神經出現呃逆，此外，卒中后易出現墜積性肺炎，合并肺部感染，肺部炎癥也會刺激膈神經，致神經興奮傳遞至延髓引起呃逆。持續的呃逆又會加重卒中患者的進食困難，導致吸入性肺炎風險增加，營養缺乏，內環境紊亂，體質量下降，引起疲勞、抑郁等，使患者恢復期顯著延長，影響預后[6]。本例患者存在頭暈、嘔吐、眼震、吞咽功能障礙、同側面部感覺障礙、共濟失調，加上影像學典型表現，Wallenberg綜合征的診斷明確，在治療過程中，呃逆癥狀表現明顯，使用多潘立酮、胃復安等對癥治療，可臨時緩解但療效不持久，巴氯芬可用于緩解脊髓損傷及腦部疾病所引起的骨骼肌痙攣，研究顯示對呃逆有較好療效[7]，但本例患者使用巴氯芬后呃逆癥狀仍未能得到有效控制，我們進而采用中西醫結合方案進行治療。

中醫治療呃逆的記載最早可追溯至《黃帝內經》，《素問·宣明五氣》記載“胃為氣逆，為噦”，將呃逆稱為噦，并指出其乃胃氣上逆所致?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》設專篇論治呃逆之證，并記載橘皮湯、橘皮竹茹湯等治呃經方?！兜は姆āみ滥妗罚涸啤肮胖^之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上，亦有熱呃，亦有其他病發呃者，視其有余不足治之?！笔纵d呃逆之名?！蹲C治匯補·呃逆》則系統提出呃逆治療法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補?！敝两袢杂信R床指導意義。

通過四診合參，辨證后考慮本例患者因肝氣橫逆犯胃，胃氣失于和降，氣逆動膈而致呃逆，治以理氣和胃平肝，降逆止呃，急則治標，選用旋覆花消痰下氣止呃，代赭石重鎮降逆，丁香暖胃行滯，善于降逆，柿蒂善降胃氣，為止呃逆之要藥，用之和胃止呃，半夏為降逆止嘔要藥，用于呃逆即可順氣止呃又可化痰散郁，而患者情志不和，肝郁不達，肝氣橫逆犯胃，致胃失和降，致胃氣上逆是為重要病機，遂以川楝，佛手，郁金疏肝理氣，患者肝郁日久耗傷肝陰，陰虛生風，肝風內動致頭暈，風中經絡致言語含糊、行走不穩等，以鉤藤，僵蠶，地龍平肝息風，通絡止痙。諸藥合用，以達疏肝和胃降逆止呃之效。研究顯示針灸治療可有效提高卒中患者頑固性呃逆的治療效果，改善生存質量[8,9]。因呃逆病位在膈，膈俞利膈止呃是為要穴，膻中其穴位近膈，乃氣之所會，最能理氣降逆，為止呃要穴，選用二穴降逆止呃，內關作為八脈交會穴通于陰維脈，又作為手厥陰心包經之絡穴，有和氣行血，寬胸利膈，暢通氣機之效，為降逆之要穴，呃逆總由胃氣上逆動膈所致，中脘、足三里功于和胃降逆，無論寒熱虛實用之皆宜，選用之和胃降逆，患者言語含糊，飲水嗆咳，加天突、翳風、廉泉理氣通經開音，加之患者肝氣橫逆，加期門、太沖疏肝理氣降逆氣，諸穴以瀉法為主，以達理氣止呃之效。

3 總結

本例患者確診Wallenberg綜合征，以頑固呃逆為突出表現，在西藥治療的基礎上，采用中醫辨證論治，針藥并用，進行中西醫結合治療，患者臨床癥狀得到有效改善，為卒中后呃逆的治療提供思路與方法，值得臨床進一步挖掘與推廣應用。