中醫外治法治療膝關節骨性關節炎的研究進展

劉 馨 羅家麒 胡雯皎 王和生*

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；3.蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以軟骨和骨關節破壞為主要病理表現的退行性疾病，以疼痛、腫脹、僵硬和運動功能障礙為主要臨床表現。KOA患病率較高，在我國的總體患病率約8.1%，60歲以上人群患病率為11.1%[1-2]。 同時，本病具有較高的發病率和致殘率，嚴重影響患者的生活質量[3]。西醫學普遍認為KOA的發病與生物學因素(年齡、遺傳、炎癥等)及機械性損傷有關[4]。KOA的治療前期以非甾體抗炎藥、鎮痛藥等藥物口服治療為主，必要時采用關節腔注射等措施，后期主要采用手術方式，以改善患者的臨床癥狀，但長期口服止痛藥物可能引起腎臟損傷、胃腸道出血等不良現象。對于手術患者康復療程長，也可能會出現諸如假體松動、身體排異反應等不良后果[5-6]。因此，如何有效地緩解該病的臨床癥狀，減少患者口服止痛藥物用量，降低致殘率，提高患者膝關節運動功能，最終達到改善生活質量的目的，已日漸成為了全社會共同關注的問題。KOA屬于中醫學“筋痹”“骨痹”“痹證”的范疇。其病機多為氣血虧損，筋失所養，外感風寒濕邪，氣血凝滯而成，《理瀹駢文》指出“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”，外治法操作便捷，種類頗多，且療效顯著，廣泛運用于KOA的治療中。因此，本研究查閱近10年國內外相關文獻，對治療該病的外治療法進行系統總結，以期為臨床治療提供理論依據。

1 外治療法

1.1 針刺療法 針刺具有活血通絡、化瘀消腫、調節陰陽，促進膝關節氣血調和的作用。電針[7]可通過緩解疼痛和增強肌肉功能，改善因肌肉萎縮引起的關節軟骨不適當的生物力學負荷，從而改善軟骨彈性，緩解膝骨關節炎患者的疼痛癥狀。進一步改善關節腫脹及功能，提高患者生活質量[8-9]。

1.1.1 臨床研究 賀文華等[10]采用針刺治療膝骨關節炎，對照組予口服塞來昔布膠囊治療。結果顯示，針刺治療KOA可減輕患者疼痛癥狀，提高關節活動度，并能顯著增加KOA患者膝關節局部的淺表血流灌注量(P<0.01)。屠建鋒等[11]將KOA患者隨機分為針刺組和假針刺組，依據膝關節損傷與骨關節炎評分(KOOS)5個維度(疼痛、癥狀、日?；顒?、體育與娛樂功能及生活質量)評價患者的臨床癥狀，結果發現治療后及隨訪時兩組KOOS的5個維度評分均升高(P<0.05)，且針刺組后期隨訪疼痛及日?；顒釉u分均高于假針刺組(P<0.05)。說明針刺不局限于短期療效，在長期治療方面也療效顯著。不同針刺手法也是影響療效的關鍵所在。Li Huanmin等[12]對膝關節骨性關節炎老年患者進行青長搖尾針法治療，對比常規電針，結果發現兩組針刺方法均能降低患者的疼痛及膝關節炎癥評分，且治療組治療后血清炎癥因子IL-6、NO、TNF-α濃度明顯降低(P<0.05)。這些研究均說明針刺對于KOA的治療能夠顯著減輕疼痛，減輕炎癥反應，有效改善患者日常生活活動能力，相較于口服用藥臨床癥狀改善更為顯著，同時提示了不同針刺手法對于疼痛改善的效果也存在一定的差異。

1.1.2 動物實驗 研究[13]發現針刺治療可抑制炎癥滲出，促進軟骨細胞修復?？赏ㄟ^降低膝關節局部區域的血清炎癥水平，延緩軟骨退化，進而減輕疼痛和功能障礙。Ruan anmin等[14]發現電針(EA)可通過抑制tlrs介導的先天滑膜免疫反應來減輕KOA的炎癥水平和組織學變化，進而減輕疼痛和改善功能障礙，且形態學分析顯示，電針治療后滑膜炎癥明顯緩解，軟骨損傷有修復跡象，說明針刺不僅在癥狀改善、炎癥控制上效果顯著，同時可以促進軟骨修復。

1.2 艾灸療法 《景岳全書》記載“艾葉，能通十二經，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣、氣中之滯”?！渡窬慕浘]》記載“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。研究[15]發現艾灸的溫熱刺激通過影響神經調節、內皮源性舒張因子以及擴血管激素等方式，使血管舒張，從而緩解關節炎患者疼痛僵硬的癥狀。陳瑜等[16]將84例KOA患者隨機分為針刺組、電針組和艾灸組，根據骨關節炎指數( WOMAC)作為評價指標，結果3組治療后WOMAC疼痛、僵硬、功能評分及總分均顯著降低(P<0.05)，其中艾灸組總有效率顯著高于針刺組和電針組(P<0.05)。陳曉琴等[17]觀察溫陽灸配合針刺治療陽虛寒凝型膝關節骨性關節炎的療效，結果發現治療后觀察組的僵硬程度，日?；顒幽芰癢OAMC總分的組內比較差異均具有統計學意義 (P<0.05) 。在腧穴敏化方面，熱敏灸可以抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-a和基質金屬蛋白酶13的表達，減少炎癥反應，減輕關節損傷。羅輯等[18]將KOA患者隨機分為熱敏灸組和常規艾灸組，連續4個療程的治療后熱敏灸組的血清TNF-α、IL-1和IL-6水平明顯下降，兩組疼痛、腫脹等癥狀、膝關節功能狀況均好轉，且熱敏灸組的有效率較普通艾灸組的更高(P<0.05)。也有研究[19-20]表明，艾灸可以通過抑制NO和一種具有血栓反應蛋白基序-4的分解素和金屬蛋白酶的表達來減少炎癥反應，保護關節軟骨。Ren Xiumei等[21]將KOA患者分為真艾灸組和假艾灸組，治療6個療程后，使用SF-36評估患者的生活質量(QOL)。結果顯示，相對于假艾灸，6周的艾灸治療可以改善KOA患者的總體健康和活力，改善身心生活質量。說明艾灸不僅能改善KOA患者的臨床癥狀，在提高患者生活質量方面也有重要作用，同時艾灸對于癥狀控制的效果不亞于針刺，熱敏灸較普通艾灸可以取得更好的療效。

1.3 運動療法 運動療法是指進行一系列有計劃、有組織的肌肉收縮和重復性身體運動的治療方法，對于傳統中醫療法中，運動療法主要在于功法鍛煉等項目上。研究[22]表明，規律持續訓練可改善老年KOA患者的下肢步態表現、平衡性和肌肉力量，并減輕疼痛。一項Meta分析[23]也顯示，中醫功法鍛煉可改善KOA患者的行走和膝關節伸肌力量，并減輕疼痛和僵硬程度。Chen Po-Yin等[24]將KOA老年患者分為進行太極拳訓練試驗組，與健康宣教組對比。結果顯示，試驗組的膝關節平衡功能、靈活度、關節活動度、肌力、耐力和柔韌性都有明顯改善，且顯著優于健康宣教對照組。Xiao Zhigang等[25]將284例老年女性KOA患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組進行五禽戲練習24周，對照組不鍛煉。根據穩定性極限(LOS)測試、靜態姿勢穩定性(SPS)測試和動態跌倒指數(DFI)測試來評估患者的平衡功能，骨關節炎指數(WOMAC)問卷來評估患者膝關節的身體功能。結果顯示治療后試驗組的膝關節穩定性明顯提高，且WOMAC評分顯著下降，疼痛、關節僵硬和下肢肌力明顯改善(P<0.05)。余涵等[26]發現KOA老年患者通過太極拳運動結合肌肉鍛煉，運動后WOMAC評分較運動前顯著降低，股四頭肌肌力顯著提高。這些都說明運動療法能夠減輕疼痛和局部關節僵硬，同時運動療法立足點更為細致，主要在于促進KOA患者關節周圍組織、肌力的加強, 提高關節活動度等方面，更關注患者的功能活動，避免肌肉萎縮和關節持續損傷，維持膝關節正常功能[27]。

1.4 推拿療法 推拿療法是根據中醫經絡穴位及現代解剖理論用推、拿、提、捏、揉、按等手法作用于患者體表進行治療的一種方法，起到疏通經絡、推行氣血、祛邪扶正、調和陰陽的作用。研究[28]表明，推拿可以通過促進關節周圍的血液循環、改善肌肉的張力、增加關節的靈活性來緩解膝關節骨性關節炎的相關癥狀。進而改善KOA患者的疼痛、僵硬和功能狀態[29]。Zhu Qingguang等[30]對20例KOA患者進行了每周3次持續2周的推拿治療，結果顯示，治療后在膝關節疼痛緩解、僵硬程度減輕和身體功能增強方面的平均差異有統計學意義(P<0.05)。謝洪波等[31]將180例KOA患者隨機分為觀察組A、觀察組B及對照組，對照組予功能鍛煉，A組在對照組基礎上予推拿治療，B組在對照組基礎上予西藥治療。結果顯示，治療兩周后觀察組A和觀察組B的膝關節腫脹、壓痛、活動受限評分降低更為明顯 (P<0.05)，Lysholm膝關節功能評分升高更為明顯 (P<0.05)，且炎癥因子MMP-3、TIMP-1及TNF-α水平均顯著降低 (P<0.05)。王勇等[32]用推拿治療KOA和針刺組對比，結果顯示推拿組疼痛程度VAS評分、血清CGRP水平顯著低于針刺組 (P<0.05) ；且肌力值均顯著高于針刺組 (P<0.05)。在實驗研究方面，王春林等[33]將KOA兔分為實驗組、注射透明質酸鈉組、模型組，實驗組行拔伸松動手法，結果顯示，拔伸松動手法組關節液中IL-1β及TNF-α濃度平均值治療后明顯降低，證明推拿手法可抑制軟骨破壞及軟骨基質降解。以上研究顯示，推拿療法不僅改善KOA患者的疼痛、僵硬和功能狀態，也能夠有效降低局部炎癥因子水平，改善膝關節內部組織代謝狀態。同時，推拿對于患者本身而言感受較為舒適，是一種有益的補充治療和KOA患者短期緩解疼痛的替代治療選擇。

1.5 熏洗療法 熏洗療法是將藥物煎煮后在皮膚或患處進行熏蒸清洗的治療方法。其能夠借助藥物熱力促使皮膚毛孔打開，使藥物透皮吸收，進而達到預防和治療疾病的目的。熏洗局部可松弛肌肉，加快局部血液循環，促進炎性因子吸收和組織新陳代謝，有助于松解局部組織粘連和恢復膝關節功能[34]。劉芬之等[35]將KOA患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予常規西醫治療，觀察組加中藥熏洗治療，治療兩周。結果顯示觀察組VAS評分、日常生活活動(ADL)評分顯著高于對照組(P<0.05)，且觀察組炎癥指標、血液流變學指標顯著低于對照組(P均<0.05)，同時HSS生活質量評分顯著高于對照組。譚河鵬等[36]對KOA患者進行通痹逐瘀方熏洗聯合康復訓練進行治療，對照組采用西藥聯合康復訓練進行治療。結果治療組臨床總有效率明顯高于對照組，VAS評分、腫脹程度評分顯著低于對照組，且HSS評分、生活質量評分顯著高于對照組。杜炯等[37]運用魏氏外洗方治療膝關節骨性關節炎，和運用扶他林乳膠治療KOA作對比。結果顯示魏氏熏洗方治療膝關節骨關節炎能有效地改善患者的臨床癥狀及體征 (P<0.05)，延緩病情發展，并且無明顯不良反應。張東升等[38]將KOA患者120例，隨機治療組和對照組。對照組用鹽酸氨基葡萄糖口服治療，治療組采用獨寄花骨靈熏洗方熏洗治療，治療2周。根據WOMAC評分標準對兩組患者治療前后的疼痛、僵硬、活動功能情況進行評分，結果治療組總體療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。熏洗療法能夠有效結合中藥以及熱療兩種效應，通過表皮吸收藥物，達到直中病所的效果。通常選用具有祛風除濕，通絡止痛的藥物，選方繁多，均提示有一定效果，但是對于具體藥物選用以及組方精簡化仍有待進一步研究。

1.6 穴位貼敷法 穴位貼敷是中醫經典外治法之一，是將藥物貼敷于皮膚表面的穴位上，通過藥物滲透及經絡走行，將藥效作用于全身，從而達到治療疾病的目的。牟成林等[39]將62例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用冰袋冷敷治療，觀察組在對照組的基礎上選取展筋活血方(當歸、川芎、桂枝、茯苓等)進行穴位貼敷，穴取患側梁丘、血海、足三里、豐隆、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、懸鐘。結果兩組治療后VAS評分、髕骨腫脹值均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。曾明珠等[40]將120例KOA患者分為試驗組、對照組。對照組予模擬劑燙熨加模擬劑貼敷，試驗組予自擬劑燙熨加五方散貼敷，結果治療1周后，兩組WOMAC各指標評分均明顯低于治療前(P<0.05)，試驗組較對照組下降尤為明顯(P<0.05)；8周后隨訪，試驗組的疼痛、日?；顒蛹熬C合評分均低于對照組(P<0.05)。 徐浩等[41]將52例風寒濕痹型KOA患者隨機分為穴位貼敷組及對照組，觀察兩組治療前后中醫證候積分及血清和關節液SOD、MDA、GSH水平的變化。結果顯示，觀察組的中醫證候積分較對照組明顯下降(P<0.05)，治療后兩組血清和關節液SOD、MDA水平及關節液GSH水平較治療前差異具有統計學意義(P<0.05)，治療后觀察組炎癥因子水平較對照組差異具有統計學意義(P<0.05)。沈玉杰[42]將84例KOA患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用西藥口服，治療組在對照組治療基礎上加用自制舒筋除痹壯骨貼穴位貼敷治療，觀察兩組治療后血清SOD活性、NO、MDA水平的變化。結果顯示，治療后兩組患者血清SOD活性均有不同程度的升高，NO、MDA水平均有不同程度的降低，且觀察組的變化最為顯著(P<0.05)；對照組有效率為72.92%，觀察組有效率為91.67%。說明穴位貼敷療法針對肝腎虧虛，筋骨失養所導致的痹癥，能夠統合藥物、穴位等多方面優勢，達到減輕膝關節疼痛腫脹，改善臨床癥狀的目的。

1.7 中藥離子導入法 研究[43]表明中藥離子導入治療膝骨關節炎在提高總有效率、改善關節活動功能、減輕關節疼痛腫脹方面均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。汪天喜等[44]通過研究膝關節鏡清理術聯合中藥離子導入治療膝骨性關節炎的臨床療效及炎癥因子水平的影響，表明膝關節鏡清理術聯合中藥離子導入可減輕疼痛，改善膝關節功能，降低MMP-13、IL-1、TNF-α等炎癥因子水平。毛永樂等[45]采用中藥離子導入聯合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療風寒濕痹型膝骨關節炎。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，治療組在對照組的基礎上加用院內制劑下肢洗傷方離子導入治療。觀察治療前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、(WOMAC)骨關節炎指數。治療后，治療組總有效率為92.50%，對照組總有效率為82.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。馬利閣等[46]采用中藥離子導入聯合中醫手法治療膝關節骨性關節炎，對照組用中醫手法治療，觀察組在對照組基礎上加用中藥離子導入，比較兩組治療前后VAS評分、WOMAC評分。結果與對照組相比，觀察組KOA患者治療后的VAS評分和WOMAC評分均明顯降低，差異均具有統計學意義(P<0. 05)；觀察組KOA患者的顯效率和總有效率均明顯提高。說明中藥離子導入法能夠精準定位，局部治療，藥到病所，療效顯著。

2 討論

膝關節骨關節炎是臨床中常見的關節退行性疾病，該病的治療重點在于緩解臨床癥狀，延緩疾病進程，提高患者的生活質量。而中醫外治法相對于中藥內服來說，能直接作用于病變部位，最大限度地發揮治療效用，同時有效減少了藥物對胃腸道及全身的不良刺激，對于膝關節骨關節炎等肌骨疾病具有良好的效果。本研究發現近十年來越來越多的傳統中醫療法被運用于膝骨性關節炎的治療中，其不僅僅關注在患者的疼痛上，且更多地關注于患者治療后關節腫脹程度、關節活動度、生活質量評分等功能評價，乃至患者整體運動能力、平衡功能上，說明目前關于膝關節病的臨床治療與研究開始更關注患者整體功能的改善。傳統中醫理念認為疾病的治療需要注重整體觀念，因此對于患者整體的康復可能是未來中醫臨床研究的一種新的趨勢。但無論哪一種治療方式，都有其局限性與不足，必要時可以通過將不同療法相互結合，取長補短，綜合治療以提高臨床療效。