從痢后風角度探討潰瘍性結腸炎合并關節病變之辨治

童 云 劉亞軍 沈 洪

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

痢后風又稱痢風，“痢風”的病名最早出現在《太平惠民和劑局方》中，“患痢后腳痛瘓弱，不能行履，名曰痢風”，指出痢風的主要臨床癥狀為足痛伴行動受限。明代《孫文垣醫案》中記載了痢后風的相關病案，并認為《太平惠民和劑局方》中的痢風也就是痢后風，治療方法與鶴膝風相似。從理法方藥上進一步完善了痢后風的論述，并在臨床實踐中得以驗證?！傲『箫L”是特殊痹的一種，實際上是痹病的三級病名[1]，古代醫家特指發生于泄痢后期的一些關節癥狀。痢后風主要發生于下肢關節，如膝關節及腳腕部紅腫疼痛，活動受限，甚至成膿，也可發生于頸項部、肩臂、腰部等關節?！靶沽　钡呐R床表現與現代醫學中的潰瘍性結腸炎相合，因此“痢后風”可能是古代醫家對潰瘍性結腸炎合并關節病變的早期認識。關節病變是潰瘍性結腸炎最常見的腸外表現，發病率為5%~14%。潰瘍性結腸炎合并關節病變分為周圍關節病與軸向關節病[2]，其嚴重程度與腸道疾病活動度可能相關，但相關性尚不明確[3]，治療藥物與潰瘍性結腸炎類似，包括5-氨基水楊酸類藥物、免疫抑制劑和生物制劑。筆者通過大量的文獻研究與梳理，基于古代醫家對痢后風的相關認識，探討痢后風與潰瘍性結腸炎合并關節病變之間的聯系，以期為潰瘍性結腸炎合并關節病變的中醫治療提供參考。

1 病因病機——正虛為本，邪、痰、瘀為標

1.1 外邪侵襲 泄痢后期，正氣虧虛，腠理空疏，為感邪創造了條件。外感風寒濕邪或風濕熱邪，阻滯經絡，經脈運行不暢，氣血凝滯，而致關節腫痛，行動受限。風邪甚，善行而數變，疼痛部位游走不定；寒邪甚，肢體關節疼痛較??；濕邪甚，肢體關節疼痛重著；熱邪甚，肢體關節熱痛而紅腫?！夺t碥》曰：“痢后風……因痢后下虛，感受風濕，留滯關節所致”，《續名醫類案》曰：“痢后腰腿攣痛，不能俯仰，此腎虛風寒濕所乘也”，《醫學正傳》曰：“痢后不謹，感冒寒濕，或涉水履霜，以致兩足痛痹，如刀剝虎咬之狀，膝臏腫大，不能行動”，均指出泄痢后期，機體正氣虧虛，感受風寒濕邪而致關節癥狀發生?！侗孀C錄》曰：“人以為寒濕之成痹也，誰知是風寒濕同結于大腸乎？夫風入大腸，日日大便，邪似易下，即有濕氣，亦可同散，何以固結于中，而痛形于兩足耶？不知寒邪入腹，而留于大腸，又得風濕相搏，每不肯遽散，因成為痹耳”，指出風寒濕邪留于肢體關節而致痹癥，外邪由表入里留于大腸而致泄痢。

1.2 痰瘀凝滯 血痢收澀過早，惡血留于經絡，血受濕熱，久必凝濁，留滯隧道，痹阻經絡，或受寒濕，痰瘀凝滯經絡，均會造成關節氣血運行不暢而致疼痛?；蛐沽∪站?，耗傷正氣，氣血津液運行無力，津停而為痰，血滯而為瘀，終致痰瘀凝滯。所謂痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”。痰瘀既是潰瘍性結腸炎合并關節病變的重要致病因素，也是潰瘍性結腸炎的病理產物，二者相互影響，互為因果?！蹲C治匯補》言：“有血痢兜早，惡血留于經絡作痛者，此瘀血也?！毕铝∵^早，瘀血內停，阻滯經絡，不通則痛?！陡裰掠嗾摗吩唬骸耙蚧佳?，用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……此惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”，《孫文垣醫案》曰：“此痢后風也，蓋由治痢不善，以致寒濕穢瘀凝滯經絡，日久血氣為痛所傷”，均指出血痢誤治，惡血入絡，加之濕熱之邪蘊結于內，煉液成痰，熾血為瘀，痰濁瘀血互結，凝滯于經絡關節，導致氣血運行不暢而致疼痛?！动冡t大全》曰：“一切濕痰濕熱，或死血凝滯等證，患在關節，流注不行”，直接指出痰瘀凝滯可致關節病變發生。

1.3 痢后體虛 泄痢后期，正氣漸虛，加之外邪侵襲，調攝不當，房勞過度，導致正氣愈虛，氣血陰陽漸衰，筋骨關節失于濡養而發為痢后風。痢本濕熱，濕熱內蘊，日久耗傷氣陰?！蹲C治匯補》言：“有痢久兩腳痠軟疼痛，或膝腫如鼓槌，此亡陰也”，并指出“陰虛補陰，切不可兼用風藥，反燥其血”，《景岳全書》曰：“痢后風，此以瀉痢亡陰”，均指出痢后陰虛是痢后風發生的關鍵?！夺t碥》曰：“痢后風……因痢后下虛，感受風濕，留滯關節所致”，《續名醫類案》曰：“痢后腰腿攣痛，不能俯仰，此腎虛風寒濕所乘也”，“痢后腳軟難行……久痢傷氣，下多亡陰，氣血俱虛，不能榮養其筋骨也”，均說明痢后正氣虧虛，如氣虛、血虛、陰虛、腎虛等，為感受外邪創造了條件，是潰瘍性結腸炎合并關節病變發生的根本原因。

綜上所述，痢后風的發病主要與邪（風寒濕熱）、痰、瘀、虛有關，病位在膝、腰等肢體關節，與脾、腎密切相關，還與肝、腸等臟腑有關。本病基本病機為痢后體虛，風寒濕熱外邪侵襲，痰瘀凝滯經絡，關節氣血運行不暢。病性為本虛標實，疾病初期常以標實為主，標實為風邪、寒邪、濕邪、熱邪、痰瘀；病程遷延日久，則以本虛為主，本虛為脾腎虧虛、氣血虛弱、陰虛。本病可因虛致實，也可因實致虛。潰瘍性結腸炎合并關節病變的病因病機也可基于上述論述進行探討，并探索其治療方法。

2 治療方法——補益脾腎，祛邪、化痰、逐瘀

2.1 祛風除濕 外邪侵襲作為潰瘍性結腸炎合并關節病變發生的重要誘因，治療上應重視祛風除濕，根據感受寒濕、濕熱之邪的不同，分別采用祛風散寒除濕、清熱祛風除濕的方法。寒邪甚，宜用五積散、大防風湯等；濕邪甚，宜用五苓散、理中湯等；熱邪甚，宜用三仁湯、保陰煎、大秦艽湯等?！稌r方妙用·鶴膝風》曰：“脛細而膝腫是也，為風寒濕三氣，合痹于膝而成。初起，發熱頭痛，宜五積散。痢后變成者亦宜之?！薄恶T氏錦囊秘錄》言：“以辛溫而散其陰，未有病之不愈……生料五積散，為散寒濕之圣藥?！睗冃越Y腸炎患者感受風寒濕邪后易合并關節病變，常伴有頭痛、發熱等外感表證，宜選用散寒除濕之圣藥——五積散。另外，濕熱作為潰瘍性結腸炎發病的重要病理因素，引起腸外關節病變更為常見?，F代研究證明，濕熱與炎癥因子之間關系密切，隨著濕熱程度的升高，炎癥細胞因子水平升高，炎性損傷也隨之加重[4]。劉麗等[5]研究發現，清腸化濕方能下調潰瘍性結腸炎模型小鼠結腸組織中促炎因子的含量，緩解腸道炎癥，改善腸道病理損傷。譚永振等[6]采用清熱利濕的三仁湯聯合美洛昔康片（莫比可）治療濕熱型關節炎，結果發現，患者血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平較治療前明顯下降（P＜0.05），關節疼痛、腫脹癥狀也有所改善。因此，在潰瘍性結腸炎合并關節病變的治療中應重視清熱化濕，通過降低炎癥因子水平以改善炎性損傷，既能改善腸道癥狀，又能緩解關節癥狀。清利腸道濕熱常用葛根芩連湯、芍藥湯、香連丸等，清利關節濕熱常用宣痹湯、四妙丸、二妙散等，清熱除濕類藥物常用薏苡仁、黃芩、黃連、土茯苓、忍冬藤、苦參、徐長卿等，均具有較好療效。

2.2 活血化痰通絡 痰瘀作為潰瘍性結腸炎的病理產物，也是潰瘍性結腸炎合并關節病變的重要致病因素。濕邪停滯而為痰，血液凝滯而為瘀，痰瘀互結，閉阻經絡，而致關節疼痛?！蹲C治匯補》指出“痢后作痛”“痢后痿”均與泄痢收澀過早，瘀血未清，留著于經絡，氣血運行不暢有關，當治以“行氣逐瘀”?！陡裰掠嗾摗妨杏斜静♂t案，有言：“因患血痢用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草，煎入生姜，研潛行散，入少酒飲之數十帖；又與刺委中，出黑血近三合而安?！币虼?，臨床治療潰瘍性結腸炎合并關節病變常用桃仁、丹參、紅花、莪術等活血化瘀之品，同時配伍行氣藥，氣行則血行，使氣血津液正常運行，以助化痰逐瘀?，F代研究證明，活血化瘀法可有效調節血清細胞因子，減少炎癥對腸道黏膜產生的持續性損傷，還可降低膝骨關節炎患者血清白介素-1（IL-1）、IL-6、TNF-α炎癥因子水平，改善患者的臨床癥狀[7]。痰瘀互結，而致經絡受阻，不通則痛，因此在治療上通絡止痛也不可忽視，病在上肢可加桑枝、葛根、桂枝、羌活等，病在下肢可加牛膝、絡石藤、獨活、杜仲等。

2.3 補脾腎，益氣血 正氣虧虛是潰瘍性結腸炎合并關節病變的根本原因，《溫病條辨·下焦篇》第七十一條曰：“痢久陰陽兩傷，少腹肛墜，腰胯脊髀酸痛?！绷『笕站?，脾腎虛弱，陰陽兩傷，氣血生化無源或無力化生，筋脈失于濡養，關節“不榮則痛”；或氣血不足而致血脈凝滯，關節“不通則痛”。治療當補益脾腎、益氣養血。脾胃功能正常，納食增多，則氣血生化有源且能正常運行，使筋脈關節得以濡養，關節活動正常；腎主骨生髓，補腎則骨髓得養，骨軟化得以改善?！蹲C治匯補》言：“痢后腳軟脛疼，或膝腫者，此下多亡陰所致。宜補脾兼升舉之劑?！薄独m名醫類案》記載：“痢后腰腿攣痛，不能俯仰。此腎虛風寒濕所乘也，用獨活寄生湯二劑愈?！薄夺t碥·痢》提及：“足痛，或痹軟，或脛腫，或膝腫，名痢后風。因痢后下虛，感受風濕，留滯關節所致。獨活寄生湯（見腰痛）?！薄额愖C治裁》曰：“痢后變成痛風，皆調攝失宜所致。宜補中益氣湯加羌活、續斷、虎骨?！薄秹凼辣Ｔゐ簟吩唬骸爸我磺新楸责糗?，風濕血虛之候。又治痢后腳軟，緩痛不能行履，名曰痢風?；騼上ツ[痛，足脛枯細。名曰鶴膝風。以十全大補湯去肉桂，加防風、羌活、牛膝、杜仲、大附子煨?！币陨蠚v代醫家均明確指出脾腎氣血虧虛是痢后風發生的重要原因，并提出治療的具體方藥，如獨活寄生湯、補中益氣湯、十全大補湯等。

3 驗案舉隅

朱某，女，21歲。2019年10月19日初診。

主訴：膿血便間作4年余，加重伴多關節疼痛10 d?；颊?年前因膿血便于當地醫院查腸鏡示：潰瘍性結腸炎（具體報告未見）。先后予美沙拉秦腸溶片（莎爾福）、醋酸潑尼松片及中藥湯劑口服、灌腸治療，期間癥狀反復發作。2016年2月開始行英夫利西單抗治療，后自行停止，改用激素治療。2019年7月因病情加重再次行英夫利西單抗治療，后未按療程規律治療?；颊?0 d前膿血便加重，大便日行5～6次，不成形，全身多處關節疼痛，以膝關節、骶髂關節為甚，影響日常行走，遂來就診，并收住入院治療?？滔拢捍蟊闳招?～5次，不成形，夾有較多黏液膿血，色鮮紅，臍周隱痛，骶髂關節疼痛，膝關節破潰流膿，右手中指掌指關節疼痛，右腳皮膚破損、流膿，右鎖骨內側附近觸及一直徑約5 cm的包塊，紅腫疼痛，乏力，納差，小便調，夜寐安，舌質淡、苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型，廣泛結腸，活動期，重度），骶髂關節炎，壞疽性膿皮病，右鎖骨下膿腫；中醫診斷：久?。ù竽c濕熱證）。治以清腸化濕，涼血止痢。方選芍藥湯加減。處方：

黃連3 g，黃芩10 g，黃柏10 g，金銀花15 g，大血藤15 g，敗醬草15 g，生薏苡仁30 g，炒赤芍10 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，焦六神曲15 g，廣藿香10 g，甘草3 g，地榆10 g，炒槐米15 g。6劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月25日二診：服藥后患者大便日行3～4次，不成形，偶夾有黏液膿血，無腹痛腹脹，右手中指掌指關節疼痛。2 d前右鎖骨內側腫塊切開排膿，引流出40 mL淡黃色液體，可見一長約3 cm的切口，切口處疼痛，下肢疼痛劇烈，乏力緩解，納差，小便調，舌紅、苔黃膩，脈弦細數。治以清熱解毒，消腫止痛。方選仙方活命飲加減。處方：金銀花15 g，防風10 g，白芷10 g，酒當歸6 g，陳皮10 g，炒赤芍10 g，浙貝母10 g，天花粉10 g，醋沒藥6 g，黃芩10 g，敗醬草15 g，生薏苡仁30 g，焦六神曲25 g，甘草5 g，地榆10 g。10劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年11月5日三診：患者大便日行3～4次，不成形，黏液膿血不顯，無腹痛腹脹，右手中指掌指關節疼痛，有膿點。右鎖骨內側見一長約3 cm的切口，切口疼痛時作，下肢疼痛稍緩解，乏力改善，納食較前增多，舌淡紅、苔薄微黃，脈細數。予二診方去浙貝母、天花粉、醋沒藥、黃芩、敗醬草，加炒山藥20 g、炒白術10 g、黃柏10 g、炒蜂房10 g、徐長卿15 g、土茯苓15 g、苦參10 g，7劑。

2019年11月12日四診：患者大便日行1～2次，不成形，無黏液膿血，無腹痛腹脹，右中指掌指關節無疼痛，乏力明顯改善，右鎖骨內側端附近切口無疼痛，膝關節、右腳皮損結痂，骶髂關節疼痛改善，舌淡紅、苔薄，脈細。治以健脾益氣，輔以清熱活血、祛風通絡。方選四君子湯加減。處方：黃芪20 g，黨參15 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，酒當歸10 g，熟地黃15 g，麩炒白芍15 g，川芎6 g，砂仁3 g，炒蜂房10 g，醋沒藥6 g，焙蜈蚣1條，金銀花15 g，連翹15 g，天葵子10 g，焦六神曲15 g，甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

后定期隨訪，患者大便頻率為每日1～2次，時有不成形，腹痛偶作，全身皮膚散在陳舊性疤痕，關節疼痛偶作，皮膚潰瘍未作。

按：患者初診時大便日行4～5次，不成形，夾有較多膿血黏液，同時合并全身多個關節的疼痛，甚則破潰流膿，影響日常行走，診斷為潰瘍性結腸炎合并關節病?；颊哐装Y控制不佳，疾病處于活動期。濕熱是本病主要的誘發因素，濕熱蘊結于腸道，氣血凝滯腐敗，脂膜血絡受傷而發為膿血便；濕熱下注，氣血運行不暢，筋脈瘀滯，而出現關節疼痛；濕熱釀毒，深入血絡，熏蒸血分，出現皮膚破潰、流膿。治療當以清腸化濕、涼血止痢，以控制腸道癥狀為主，予芍藥湯加減。二診時，患者大便次數減少，膿血便減輕，關節疼痛伴皮膚膿腫顯著，濕熱日久釀毒，熱毒竄于經絡，關節疼痛，熱毒熾盛，血敗肉腐成膿。予仙方活命飲清熱解毒、消腫止痛，既能改善腸道癥狀，又能控制關節疼痛，同時助皮膚膿液排出。三診時，患者腸道癥狀已控制，膿液已排，關節疼痛癥狀明顯，故更換治療方案，減弱了消癰排膿之力，加強了清熱化濕、祛風通絡之功，且患者泄痢反復發作，脾氣漸虛，故加炒山藥、炒白術健脾益氣，脾胃運化正常，則氣血生化有源，關節得以濡養，疼痛緩解。四診時，患者疼痛改善，大便次數減少，黏液膿血不顯，疾病轉入緩解期，以健脾益氣養血為主，予四君子湯化裁，健脾益氣，加金銀花、連翹清熱解毒，炒蜂房、醋沒藥、焙蜈蚣活血祛風通絡，緩解關節疼痛。

4 結語

綜上所述，痢后風是古代醫家基于臨床實踐經驗提出的一種病名，與現代醫學中潰瘍性結腸炎合并關節病變極其相似。既有泄痢的癥狀，即腹痛、腹瀉、里急后重等，又有肢體筋骨關節腫痛、灼熱感、活動受限等關節癥狀。筆者認為，“痢后風”是古代醫家對潰瘍性結腸炎合并關節病變的早期認識，“痢”強調了其發病的基礎是泄痢，“風”強調了其起病急，病勢緊。這與潰瘍性結腸炎合并關節病變的特點基本契合。但痢后風與潰瘍性結腸炎合并關節病變也有不同之處。一方面，起病時間有所區別。痢后風有特定的發病時間，發生于泄痢后期；而潰瘍性結腸炎合并關節病變隨痢而發或先痢而發，常發生于腸道炎癥難以控制的時候，有時甚至出現患者因關節病變就診，后確診潰瘍性結腸炎。另一方面，病理因素有所區別。二者均與風濕關系密切，但痢后風著重于與風的關系，潰瘍性結腸炎合并關節病變著重于與濕的關系。

基于痢后風與潰瘍性結腸炎合并關節病變的相似之處，相同的原發病、相似的臨床癥狀，故筆者基于痢后風的相關理論去探討潰瘍性結腸炎合并關節病變的辨治，認為邪（風寒濕熱）、痰、瘀、虛是本病發病的重要因素，治療當從祛風除濕、活血化瘀通絡、補肝腎、益氣血等著手，但同時也不能忽視對潰瘍性結腸炎本身腸道炎癥的治療。