論《癥因脈治》對痹證之認識

劉 靜 許 霞 孫 朗 李笑男

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽合肥 230012）

秦昌遇，字景明，又號廣野山人，為明代著名醫家，其“少善病，因學醫”[1]1，著有《癥因脈治》一書。痹證臨床可見經絡閉塞致肌膚麻痹不仁，邪氣凝結關節作疼，或肢體重著難移、手足偏廢不舉等癥狀。在《癥因脈治》中秦氏集前人之大成，遵循初審證候，次辨病因，再切脈象，最后確立治法方藥的診病思路，從外感與內傷兩個角度對痹證進行了系統的論述，極具臨床研究和應用價值。本文歸納分析了《癥因脈治》中對痹證病因病機及選方用藥的論述，以期為臨床提供參考。

1 《癥因脈治》論痹證之病因病機

1.1 邪實正虛，合而為痹 “痹證”病名，首見于《內經》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”[2]365，指出痹證的發生發展離不開外邪侵襲，其中風邪為主發為行痹，濕邪為主發為著痹，寒邪為主發為痛痹?！秲冉洝返恼撌鰧η厥详P于痹證病因病機的認識產生了深遠的影響。秦氏秉承《內經》的思想，認為患者因“沖寒冒雨，露臥當風”“身居卑濕”“雨濕之年，起居不慎”等原因感觸風寒濕邪，氣血運行不暢，經絡閉阻，可發為風寒濕痹[1]242。同時，人體正氣不足也是痹證發生的重要原因，素體虛弱而風寒濕三氣易于侵襲人體，如風痹之因有久病體虛、過饑過勞，寒痹可因營氣不足、衛外不固、腠理疏松而發作。

《內經》在論述痹證病因時強調風寒濕三邪，雖提及熱痹，但尚未明確熱邪對痹證的影響[3]。秦氏單獨列出“熱痹”之病名，除引用《內經》原文“陽氣多，陰氣少，病氣勝”[2]366之語句解釋病機外，同時指出熱邪也是病因之一，進一步發展了《內經》關于痹證的病因理論，認為人為濕熱之邪所傷可出現骨節疼痛、筋脈攣急、肢體酸軟的臨床表現[4]。素體陰虛陽旺者感受風寒濕邪，邪氣易從陽化熱。寒濕侵襲人體，日久不愈，“濕變為熱”[1]242，也可發為熱痹，癥見“肌肉熱極，唇口干燥，筋骨痛不可按”[1]243。同時指出風寒濕熱之邪常相兼致病，例如風寒、風熱、風濕、寒濕、濕熱，“風寒濕熱，四氣成痹”[1]243。

1.2 臟腑內傷，發為痹證 《素問·痹論》有云：“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”[2]365，又云：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”，認為痹病日久不愈，病邪可從五體痹發展至與其相應的臟腑而成五臟痹[5]。秦氏沿襲《內經》的思想，因肢體痹與臟腑痹可見相似的臨床征象，提出“肝痹之癥即筋痹也”“脾痹之癥即肌痹也”等觀點，認為二者是同一疾病的不同階段，并非是各自獨立、毫無關聯的[1]246。

《癥因脈治》認為內傷痹證是由情志內傷、勞逸不當、飲食失節等原因致使氣血虧虛、五臟功能失調而發?！端貑枴け哉摗吩唬骸瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷”[2]365，指出勞作太過、飲食不節會傷及人體正氣，邪氣內侵可發為痹證。秦氏同樣認為飲食勞倦與內傷痹證有關，如“形寒飲冷，或形熱飲熱”“飲食過多，饑飽失節”“飲水太過，或飲食有傷”，飲食失宜可使肺、脾、腸的功能失職而發為痹證，“遠行勞倦”“不慎房勞”則會使腎精失泄過多發為腎痹[1]244。情志失宜也是內傷痹證的一大病因。秦氏受《內經》“情志不調可損傷相應臟腑”的理論啟發，認為悲哀動中致使肺失宣降，發為肺痹；惱怒太過則肝氣逆亂，發為肝痹；思慮過度，可傷及心脾，心脾兩傷、氣血虧虛則人體正氣虛弱，外邪乘虛入里，而生痹證。秦氏又強調情志過極易化火傷陰，如心火旺盛，易傷及心血，心痹由生。

2 《癥因脈治》論痹證之治療

2.1 擅以風藥，散邪為亟 秦氏將風寒濕痹歸于外感痹證范疇，風邪又為百病之長，因而解表祛邪為治療外感痹證的第一要務。風藥具有辛香開泄、疏散透達、除濕通絡的功效，《內外傷辨惑論》[6]曰：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也?！薄栋Y因脈治》中對于風寒濕痹，秦氏多用味辛、性溫或微溫、歸肺及（或）膀胱經的風藥，如防風、柴胡、羌活、秦艽、獨活、升麻、麻黃、葛根等配合其他藥物祛除風邪。辛能散能行，具有發散風邪的功效，溫性藥物可減輕或消除寒證。肺為嬌臟，為外邪入襲的首先受害者，同時肺與膀胱都與水液代謝有關，若風寒濕邪侵襲，使用入肺、膀胱經的藥物可通調水道，利于祛除水濕。除此之外，《癥因脈治》載有家秘羌活湯一方，其中創造性地添加鉤藤以祛風通絡。鉤藤在一定程度上也具有風的特性，屬風藥，《本草述鉤元》[7]評鉤藤“可治一切手足走注疼痛，肢節拘攣”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“風勝濕”[2]229，濕性重濁黏滯，難以根除。秦氏認為，風藥輕而善行、走而不守，在燥濕劑中加入風藥，可使祛濕之品得風藥相助而增強藥效，到達周身臟腑經絡。如“濕痹”條目下列出的羌活除濕湯、蒼防二妙湯等，以羌活、獨活配伍蒼術，善去表里之濕；以祛風除濕的防風配伍利水的茯苓、澤瀉、豬苓等藥，共奏散風行水、通絡除痹之功。對于因寒邪侵襲，陽氣凝滯，不能溫煦關節經脈所致的痛痹，秦氏多用風藥配伍溫陽藥治療，風藥能夠推動陽氣流動，到達筋骨肌肉、四肢末節。臨證常用附子、桂枝等溫陽藥配伍麻黃、防風等風藥，以達到辛溫散寒、溫煦陽氣的效果。

2.2 從血論治，調暢氣機 秦氏認為痹病的發生發展離不開正氣虛弱的內在條件，受“治風先治血，血行風自滅”理論的影響[8]，將滋陰養血法運用到痹證的治療中，通過補血養血使氣血流通，經絡得舒，則病邪自除。秦氏常用四物湯化裁，多用味甘、性溫或微寒、歸肝經的滋陰養血藥，如川芎、當歸、白芍、熟地黃、龜甲。甘能補能和，可和緩地補益機體；溫性或微寒的藥物各有其寒溫適應證，應辨證選用；肝為血海，主藏血。川芎行氣活血、祛風止痛，有“血中氣藥”之稱[9]；當歸補血散寒、活血止痛；白芍調經養血、緩急止痛；熟地黃滋腎補血、通利血脈；龜甲為血肉有情之品，滋補陰血功效更甚。此外，秦氏提到補血的方藥只可治療風邪傷血而致的痹證，“非言補血即可治風，非言厲風傷氣，亦以血治”[1]10。若風邪傷血而致痹證，要選用祛風除邪、補血行血的方藥治療，但治血之法并非適用于所有病癥，不可一見風邪傷人就妄投補血之品。若痹證病程中有氣機壅滯或氣虛推動無力的癥狀，使用補血藥反使阻滯愈加嚴重，此時宜用行氣之品。氣能行血，氣機運行通暢則推動血液在脈中流動無礙，而血無瘀滯，則氣行無阻，二者相輔相成?！栋Y因脈治》以茯苓湯（枳桔二陳湯加味）、桃仁、紅花等方藥理氣活血，治療痹證氣血不行引起的胸部滿悶之癥。

2.3 歸經用藥，直達病所

2.3.1 外感辨位 秦氏強調根據病痛部位的不同選用不同方藥以達到祛邪止痛的效果，主張以藥物的歸經選取方藥，以行氣血，使血氣通暢則病自愈。若衛氣被遏，陽不外達，經氣運行受阻，癥見無汗，此為邪傷太陽表實證，宜加麻黃；有汗者為邪傷太陽表虛證，宜加桂枝；“額痛目痛，鼻干不眠，日晡劇”，“發熱多汗，煩躁、煩渴”，此為邪傷陽明，宜倍用葛根；“寒熱往來，胸滿嘔吐”，此為邪在少陽，宜倍用柴胡[1]252?！栋Y因脈治》所創家秘羌活湯可治一身風寒濕痹。方中羌活辛苦而溫，入太陽經，祛上肢筋骨間之風寒濕邪，治療痛在枕骨周圍，連及項背者；獨活辛苦微溫，入少陰經，祛下肢筋骨間之風寒濕邪，“兩足濕痹，不能動履，非此莫痊”[10]。二藥合用通達周身，蠲痹止痛。針對熱痹，秦氏多用蒼術-黃柏藥對燥濕清熱，祛除病邪。黃柏苦寒沉降，功專下行，與蒼術合用，善療下肢濕熱之證，《證治準繩》[11]云：“身體沉重，走注疼痛，濕熱相搏，而風熱郁不得伸，附著于有形也。宜蒼術、黃柏之類?！睂τ跐駸嵯伦⒁鸬哪_足腫痛，秦氏所用的四味舒筋散、潛行散、二妙丸、虎潛丸等方均有黃柏。對于風熱之邪攻走作痛的痹證，在針對邪氣下注的二妙丸基礎上加入偏行上肢的羌活、威靈仙、姜黃等藥，使藥力通行周身，邪無所藏。

2.3.2 內傷辨臟 對于久病正虛，臟腑由傷的痹證，秦氏主張用對各臟有針對性的藥物以驅邪外出。如火熱傷肺者治以家秘瀉白散，方用桑白皮、地骨皮、知母三藥。桑白皮、地骨皮甘寒入肺，可清瀉肺熱，止咳平喘；知母清熱生津。心火旺盛、心神失守者，使用黃連、朱砂、犀角三藥清心鎮驚。三味藥均入心經，可“瀉心經邪熱，鎮心定驚”[12]。若“肝家有熱”或“肝家郁結”[1]246，秦氏多使用入肝經的龍膽草、柴胡、木瓜祛邪。龍膽草苦寒，既能清利肝膽實火，又能清瀉肝經濕熱；柴胡可疏肝解郁；木瓜善舒筋活絡。針對飲食停滯的脾痹，可使用山楂、神曲、萊菔子等消食藥消食導滯。若邪在腎經，可用澤瀉、牡丹皮、黃柏以清熱瀉火、利水滲濕。

2.4 謹和五臟，培補為重 痹證日久，病邪纏綿不愈，易損及臟腑陰陽氣血，導致臟腑功能失調，出現各種癥狀。故治療內傷痹證首要的是調和臟腑功能，順應臟腑的生理功能和特性，確定適宜的治法。以肺脾腎三臟為例，肺主氣、司呼吸，若肺氣閉阻，氣機宣發肅降失常，則會出現“煩滿喘嘔，逆氣上沖”的癥狀[1]244，應宣降肺氣、益氣養陰。秦氏選用入肺經的天冬、麥冬養陰潤肺，人參、橘紅補氣理氣。氣陰兩虛者用生脈散加二冬二母（麥冬、天冬、知母、貝母），正虛氣逆者則用參橘煎、人參平肺散。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾氣受損，健運失司，則肢體、肌肉不得充養，四肢怠惰，痹而不仁。秦氏組方選用人參、白術、甘草、茯苓之健脾類藥物以補益脾氣。腎藏精，在體合骨，腎痹則精衰骨痿，引起“腰痛，遺精，小便時時變色，足攣不能伸，骨痿不能起”等癥[1]246，秦氏主張用熟地黃、人參、肉桂及血肉有情之品補腎益精壯骨。如房事傷腎者用河車封髓丹，真陽不足者用八味丸加鹿龜二膠[1]247。

3 結語

綜上，秦氏秉承前人學術思想，對于痹證有著深刻而全面的認識。其在《內經》的基礎上有所發揮，將痹證分為外感與內傷兩大類，強調熱邪傷人亦可發為痹證。臨證多用辛溫、歸肺及（或）膀胱經之風藥，靈活配伍除濕藥和溫陽藥以散邪，又重視補血，多用味甘、性溫或微寒、歸肝經的滋養陰血藥。同時，秦氏師古而不泥古，強調辨證使用補血治痹之法，亦重視調暢氣機。為更好地發揮藥效，秦氏主張使用引經藥宣通藥性，直達病所。外感痹證依據疼痛部位，內傷痹證根據所傷臟腑，選擇合適的藥物。對于臟腑內傷的痹證，調整臟腑功能是首要任務，需使用補養本臟的方藥?！栋Y因脈治》一書蘊藏著豐富的臨床經驗，秦氏的這些治療思想與臨證經驗也為現代醫者診療疾病提供了借鑒，值得廣大醫者研習。