杜惠蘭分年齡段辨治排卵障礙性異常子宮出血驗案3則

徐 靜 陳慧娟

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊 050200；2.河北省中醫院，河北石家莊 050200）指導：杜惠蘭

異常子宮出血是指女性月經周期、頻率、經期時長及經期出血量發生改變，規律遭到破壞，源于子宮腔的異常出血[1]，嚴重者可引起貧血、不孕甚至臟腑功能衰竭，是婦科常見的急危重癥，多見于青春期和圍絕經期女性。近年來由于育齡期女性自身生理及社會家庭因素等變化，異常子宮出血發病率呈逐年上升趨勢[2]。排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）為臨床多發病及常見病，是女性生殖-內分泌軸發生紊亂所導致的異常子宮出血[3-4]。目前AUB-O西藥治療以性激素類藥物為主[5]，但激素類藥物的使用會增加患者肝臟負擔及引起胃腸道不良反應，且停藥后易復發，患者依從性較差，因此尋找更加安全有效的治療方法尤為迫切。根據AUB-O臨床表現可將其歸于中醫學“月經過多”“崩漏”“經期延長”“絕經前后諸證”等范疇。

杜惠蘭教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省名中醫，從事婦科臨床、科研和教學工作近40年，擅長治療各種月經病、產后病、不孕癥等婦科疑難雜病。劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》提及：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經也”，亦明確了婦人之病應遵循“少年治腎，中年治肝，老年治脾”的原則。遵劉完素之言，杜師根據女性不同年齡階段的生理特性，將治療用藥的原則性和靈活性、辨證和辨病相結合，靈活處方，為婦科臨床診療提供了新的思路。杜師認為育齡期女性多因家庭及工作等壓力思慮尤甚，傷及脾腎。脾主統血，脾氣虛則統攝無權，血溢脈外；腎主閉藏，氣納于腎，腎虛則氣失攝納，發生崩漏。青春期與圍絕經期婦女患本病多與腎精不足有關，腎精不足，則腎氣生化無源。腎氣不足，陰陽失衡，臟腑氣血失調，經血失固，故經血非時而下?，F擇杜師治療不同年齡階段AUB-O驗案3則介紹如下。

1 青春期——滋陰益腎，止血調經

崔某某，12歲。2018年11月26日初診。

主訴：陰道不規則出血20 d?；純?個月前月經初潮，平素月經尚規律。20 d前出現陰道不規則出血，末次月經（lmp）：2018年11月7日?？淘\：現月經第20天，量少，色鮮紅，手足發涼，渴喜冷飲，近日大便多不成形，2～3次/d，小便正常，納寐可，舌紅、苔少，脈沉細弱。西醫診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫診斷：崩漏（腎陰虛證）。治以滋陰益腎，止血調經。方選清熱固經丸加減。處方：

生地黃20 g，墨旱蓮12 g，山萸肉12 g，煅牡蠣20 g，黃芩10 g，棕櫚炭30 g，炙龜甲10 g，阿膠10 g（烊化），藕節炭30 g，地榆炭30 g，艾葉炭10 g，肉豆蔻10 g，炒山藥15 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2018年12月10日二診：患兒服藥第4天陰道不規則出血止，偶有少量陰道出血。自行繼服初診方7 d，期間手足不溫、渴喜冷飲情況較前好轉，大便質可，1～2次/d。lmp：2018年11月7日，25 d凈，量少，色紅。于昨日帶下見少量淡紅色分泌物。偶有左側小腹隱痛，不欲飲水，納可，食欲佳，易饑餓，舌淡黯、苔白，脈沉細澀。辨為腎虛血瘀證，予桃紅四物湯加減，處方：熟地黃20 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川牛膝15 g，莪術10 g，枳殼10 g，益母草12 g，炙甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診方服畢后繼服初診方3劑。

2018年12月18日三診：患兒服藥后腹痛癥狀減輕，無明顯陰道出血，納寐正常，無其他不適感。lmp：2018年12月11日，6 d凈，量可，色紅，無明顯經期不適?；純杭覍倬芙^繼續藥物治療。囑患兒適當運動，勞逸結合，晚10點前睡覺，保持心情舒暢，家長勿施加過大壓力。

電話隨訪3個月，患兒月經周期較規律，經色質量均可，無明顯經期不適。

按：本案患兒因陰道出血20 d就診，無遺傳因素及外傷史，根據患兒年齡及臨床表現，考慮為AUB-O?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！倍艓熣J為青春期少女腎氣微盛，天癸初至，體內腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸運行尚不完善，加之學習壓力較大，容易思慮過度，日久損傷心脾?！靶闹餮?，“脾主統血”，心脾虧虛則氣血生化無源，統攝無權，經血非時而下，導致崩漏。本案患兒正處于青春期，腎精不足，易陰虛火旺，且出血時間較長，氣隨血耗，陰損及陽，故見經色鮮紅、手足發涼、舌紅少苔、脈沉細弱等陰陽俱虛的表現，探其本質仍為腎陰虛。初診時為出血期，杜師以急則治其標為原則，施以清熱固經丸加減治療，適量加入補陽之品，寓意陽中求陰。方中生地黃、黃芩清熱涼血；墨旱蓮滋陰止血；炙龜甲、煅牡蠣滋陰潛陽；棕櫚炭、藕節炭、地榆炭、山萸肉收斂止血；艾葉炭溫經止血；阿膠養血止血；肉豆蔻溫中行氣；考慮患者青春期臟腑嬌嫩，佐炒山藥健脾益胃，防寒涼之品損傷脾胃；炙甘草調和諸藥。全方共奏滋陰清熱、溫陽補腎、固沖止血之功。藥證合拍，患兒服藥4 d后不規則出血止。二診時患兒偶有少量陰道出血，杜師慮其年紀較輕，先天稟賦匱乏，腎氣不足，加之小腹隱痛，瘀血內阻，故予桃紅四物湯加減，養血而不滯血、活血而不破血，補中有行、破中有收，達養血調經、活血祛瘀之目的。后繼予清熱固經丸加減治療3 d以育陰潛陽、調固沖任，防出血太過。

2 育齡期——補中益氣，固沖止血

胡某某，29歲。2020年8月22日初診。

主訴：經期延長伴經量增多3年?；颊哂?018年1月初因陰道不規則出血17 d行宮腔鏡診刮，術后病理提示增殖期子宮內膜。孕產史：1-0-2-1。lmp：2020年8月10日，10 d凈，量多，有大血塊，伴經行小腹墜痛、腹瀉。2020年7月1日查血常規示：血紅蛋白（Hb）71 g/L（正常范圍：110～150 g/L）。予口服琥珀酸亞鐵對癥治療?？淘\：貧血貌，額頭起痘，痘色紅、腫痛，面色蒼白，乏力，納可，入睡難，醒后不易入睡，大便1～2次/d，成形，小便正常，舌淡黯、苔白、邊有齒痕，脈弦細數。西醫診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫診斷：崩漏（氣血兩虛證）。治以補中益氣，固沖止血。方選固本止崩湯加減。處方：

熟地黃20 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炒山藥12 g，菟絲子12 g，炙甘草6 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，炒酸棗仁30 g，琥珀粉0.5 g（沖）。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年8月30日二診：患者服藥后乏力較前好轉，睡眠可，額頭痘紅腫較前稍減輕。近期手足不溫，二便調，舌暗紅、苔白，脈弦數。予初診方去炒酸棗仁、琥珀粉，加肉桂6 g（后下）、艾葉10 g，14劑。

2020年9月17日三診：患者服藥后手足不溫緩解。lmp：2020年9月10日，7 d凈，量中，色暗紅，經行腰酸?，F額頭痘發硬，無紅腫，乏力，面色暗黃，納寐可，二便正常。予二診方去牡丹皮、梔子、肉桂、艾葉，黨參用量增至20 g，炒白術用量增至15 g，加山萸肉15 g、枸杞子12 g，7劑。

2020年9月25日四診：患者處于經間期，予補腎調經方（熟地黃20 g，當歸10 g，白芍10 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術10 g，炒山藥10 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，炙甘草6 g）加減以促進排卵，恢復正常月經周期。

按：本案患者為育齡期女性，月經不規律3年，曾因不規則出血行宮腔鏡檢查，提示未見明顯異常病變，故排除器質性病變導致的出血，根據患者病理報告及月經不規律的表現，可診斷為AUB-O。杜師認為育齡期女性多因經、孕、產、乳傷于氣血，脾腎受損，氣血生化無源，固攝失權，中氣下陷，沖任失固，胞宮蓄溢失常而成崩漏。本案患者由于長期經量過多，導致氣隨血耗，出現面色蒼白、乏力等氣血兩虛證候，杜師治以養血調經、補氣攝血，方選固本止崩湯加減治療。方中熟地黃、黨參、炙黃芪具有補氣養血之效；茯苓健脾滲濕，且可助黨參補脾氣；炒山藥、炒白術補脾益氣以攝血；當歸、白芍補血和血；川芎活血行氣，使全方補而不滯；菟絲子補腎益精；慮其面部長痘，紅腫疼痛，不獨為虛，且血分有熱，故于補益之中加入牡丹皮、梔子以清熱涼血；夜寐不安，加炒酸棗仁、琥珀粉安神定志；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，使氣血生化有源，統攝有權，起到補而不滯、暢調氣血之功效，體現了《素問·至真要大論》中“疏其血氣，令其調達而致和平”之意。二診時患者諸癥較前好轉，因其久病失血，氣隨血脫，傷及陽氣，故手腳不溫，于初診方基礎上加入溫補脾腎之品。三診時患者處于經后期，此時血?？仗?，胞宮藏而不瀉，治宜補益氣血、滋補肝腎，以滋精血，為后期卵子的生長發育提供物質基礎。杜師重視血止之后月經周期的調治，以恢復患者正常排卵功能。復診時患者處于經間期，屬于“重陰轉陽”階段，此階段應以誘發排卵為主，故予補腎調經方加減以促進腎陰陽之間相互轉化，此方由五子衍宗丸（《醫學入門》）合養精種玉湯（《傅青主女科》）化裁而來，使患者氣血調和，經候如常。

3 圍絕經期——補腎健脾，固沖止血

王某，45歲。2021年3月28日初診。

主訴：經期延長4個月?；颊呒韧陆浺幝?，5～6 d凈，量色質可，無血塊，經行未有不適。2020年12月23日月經來潮，10 d凈，量稍少。2021年1月9日月經來潮，17 d凈，量正常，偶感頭暈。2021年2月8日月經來潮，10 d凈，量少。2021年3月6日月經來潮，月經第1天至第5天量大，第6天起量逐漸減小，于月經第8天自行服用坤寧顆粒（合肥立方制藥股份有限公司，國藥準字Z20050278，規格：15 g/粒）15 g，3次/d，服藥5 d后不規則出血止。2021年3月23日查婦科B超：子宮內膜厚11 mm，回聲不均勻。婦科檢查未見明顯器質性病變。建議患者行刮宮術，患者未同意。昨日帶下有血絲，色紅?？淘\：陰道少量出血，色鮮紅，頭暈，乏力，納食一般，寐差，二便調，舌淡紅、苔白厚、邊有齒痕，脈弦緩右滑。西醫診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫診斷：崩漏（脾腎虧虛證）。治以補腎健脾，固沖止血。方選固沖湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參20 g，炒白術20 g，當歸10 g，白芍10 g，熟地黃20 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，龍眼肉10 g，遠志10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炙甘草6 g。12劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2021年4月12日二診：患者服藥第3天陰道無出血，頭暈較前好轉，偶體位變換較快時有頭暈。lmp：2021年4月8日，量少，色紅，伴小腹隱痛不適?，F月經第5天，經量中等，易疲乏，納寐可，二便調。初診方炙黃芪用量增至60 g，炒白術用量增至30 g，加海螵蛸15 g、棕櫚炭10 g，7劑。

2021年4月19三 診：lmp為2021年4月8日，8 d凈，血色暗紅，經行2～4 d，伴輕微腰酸，余無明顯不適。予二診方去龍眼肉、海螵蛸、棕櫚炭，加續斷15 g、菟絲子15 g、桑寄生20 g，14劑。

三診方隨證化裁調治3個月，患者脾腎得補，氣血調和，月經如常。2021年7月16日月經凈，經凈第2天復查彩超示子宮內膜厚約4 mm，回聲均勻。

按：本案患者為圍絕經期女性，月經期延長4個月就診，婦科檢查未見明顯器質性改變，B超提示內膜增厚，杜師考慮先以AUB-O治療，并強調圍絕經期出血要注意排除器質性惡變，故建議患者行刮宮術送病理檢查以明確診斷。杜師認為圍絕經期婦女發本病多因腎氣虛衰，天癸漸竭，沖任胞宮乏源失固所致。本案患者年近七七，腎氣虛衰，天癸漸竭，陰陽偏衰，脾腎虧虛，沖任不固，不能制約經血，故發生月經先后無定期，甚至崩漏不止。舌淡紅邊有齒痕、苔白厚、脈弦緩右滑，亦提示脾氣虧虛、肝腎不足?！毒霸廊珪D人規》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！弊窬霸乐?，杜師認為婦人調經要注重調補脾腎二臟，脾腎之中又以腎為根本，以補腎益氣健脾、調固沖任為治療大法，使腎氣得充，脾氣得健，則沖任自調，故不用大量止血藥而血自止，予固沖湯加減治之。氣為血之帥，氣虛則統攝無權，血不循經，故方中重用黃芪、黨參、白術健脾益氣、攝血止血，三藥合用則脾氣充足，血行自止，體現了《溫病條辨》“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”；崩漏日久則營血虧虛，以當歸養血和營，白芍養血斂陰；《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必歸腎”，熟地黃、山萸肉、枸杞子善補腎陽，佐以女貞子、墨旱蓮滋陰補腎，意在“陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”；龍眼肉養血安神、遠志交通心腎以助睡眠；炙甘草調和諸藥。脾腎得補，沖任漸固，故服藥3 d后血止。二診時患者在行經期末，氣隨血出，故在初診方基礎上增加黃芪、白術用量，意在補脾腎益氣攝血，加入海螵蛸、棕櫚炭收澀止血，防出血太過。三診時患者處于經后期，此期腎精血?？仗?，加續斷、菟絲子、桑寄生等滋補肝腎之品以養肝腎精血，注重補腎調周，防止病情復發。如此調治數月，患者漸愈。

4 結語

杜師總結多年臨床經驗認為崩漏的病因病機較為復雜，可概括為虛、瘀相互影響，相兼為病。杜師提出血瘀是崩漏發生的重要因素，脾腎虧虛是崩漏發生的根本原因。治療上分為出血期和血止期兩個階段。出血期主張“止血溯源”，在非大出血的情況下慎用收斂固澀之品，而究其出血根源，或清、或補、或通。根據不同病因靈活用藥，同時在止血過程中加入輕靈活血之品，以防血止留瘀，慎用莪術、三棱等破血之品，以防攻伐太過。血止期要著眼于“固本調周”，以調補腎臟為中心，靈活用方，防止復發。這一過程需要患者多次復診，在復診時密切觀察患者病情變化，及時調整用藥。對于AUB-O久治不愈者，杜師強調需及時診刮明確病因，避免延誤病情。