面向中醫學應用型人才培養的臨床技能綜合實訓教學改革與創新*

滕 飛 王金曦 楊宇峰

（遼寧中醫藥大學教學實驗中心，遼寧 沈陽 110847）

中醫學高等教育作為傳統的精英教育，是一種小眾化的教育模式，兼有通用型人才與崗位型人才培養的特點，強調理論學習與技能訓練相結合、人文素養與科學精神相結合、文化傳承與實踐創新相結合。黨的十九大報告中明確指出“實施健康中國戰略”，只有不斷提高醫務人員的臨床技能綜合能力水平，才能實現健康中國的目標。在這樣的發展趨勢下，中醫應用型人才培養勢必要充分發揮自身的獨特優勢，開展臨床技能綜合實訓教學改革，建立拔尖創新型的中醫人才培養模式，推動中醫理論與臨床實踐不斷發展，完成中醫“守正創新，傳承精華”的歷史使命[1]。因此，適應社會發展的需求，培養高水平的中醫學應用型人才是中醫高等教育的出發點，亦是落腳點。

1 轉變教育教學觀念 探索中醫學應用型人才培養模式

《本科醫學教育標準—中醫學專業》明確提出中醫學專業畢業生要具備“較強的中醫思維與臨床實踐能力，較強的傳承能力與創新精神；掌握相應的科學方法，具有自主學習和終身學習的能力”。因此，合理整合中西醫臨床實訓教學內容，打破學科課程壁壘，開展橫向溝通與縱向銜接的中西醫臨床技能綜合實訓項目，強化臨床技能綜合能力訓練，培養學生臨床實踐能力和創新思維能力；改變傳統實踐教學觀念，以臨床“綜合能力”培養作為實訓課程體系設計的價值取向，引導學生用所學理論知識尋找解決實際問題的辦法，強調學生參與式學習，在短時間內使學生的專業技能、思維方式和團隊意識得到提高。中醫藥高等教育具有其特殊性，以中華傳統文化為基礎，中醫藥知識模塊為主體，實踐能力和創新精神培養為核心[2]，構建中西醫臨床技能綜合實訓課程體系。通過改進傳統醫學實踐教學的模式、方法、手段及考試方式，開設臨床技能綜合實訓教學改革試點，探索中醫學應用型人才培養的新模式。

2 優化整合課程資源 搭建臨床技能綜合實訓教學框架

2.1 構建以中醫辨證思維為基礎的中醫課程整合模式 打破傳統以“學科為中心”的授課模式，本著“實用、夠用、管用”的原則，實行“以中醫辨證思維為基礎”的課程體系改革，將中醫診斷學、中醫內科學、中醫外科學、中醫婦科學、中醫兒科學等實訓教學內容有機整合，培養學生的中醫臨床思維能力。整合后的綜合實訓課程包括3部分內容。（1）建立標準化病例庫。從歷代名家驗案、全國名老中醫的臨床經驗與案例、日常門診病例等選取病例，并盡量在保持病案原貌基礎上結合實訓教學大綱要求進行有目的性地調整，編寫標準化病例[3]。（2）臨床情景再現。教師身份轉化為SP 患者，扮演設計者和鼓勵者的角色[4]，結合中醫望診圖庫、仿真模型等模擬臨床病患相關特征，并配合學生完成問診，訓練中醫四診綜合運用能力。（3）運用中醫辨證思維確定診斷結果。匯總四診收集到的病情資料，以小組討論的形式進行中醫辨證分析，得出疾病名稱、病因病機、診斷和治療方案等。同時，將收集的病情資料逐項輸入《文峰—中醫（輔助）診療系統》，獲取診療系統的辨證結果，并與小組討論的主觀辨證結果進行對照。通過“以中醫辨證思維為基礎”的綜合實訓，主要培養學生病史采集及病歷書寫的基礎能力、病例分析的臨床思維能力、中醫診查技能的操作能力。

實施過程：建立臨床案例數據庫，包括患者的四診信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運用虛擬仿真信息技術模擬臨床接診情景，虛實結合，訓練學生采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力等。通過記錄分析四診信息收集、辨證、診斷過程、選方用藥等過程，對其臨床診治患者的思維過程進行考量，判斷出錯環節，再有針對性地進行指導。

2.2 創建以系統疾病為中心臨床醫學課程整合模式 根據中醫學臨床專業要求、學科特點和培養目標，精選優化臨床技能的教學內容，實施“以系統疾病為中心”的課程重組，將診斷學、內科學、外科學、急救醫學等學科的實訓教學內容進行整合。例如在心血管系統疾病綜合實訓課程教學中，采用虛擬仿真技術模擬交通事故現場，學生對現場患者進行綜合急救實訓體驗。根據預先設定車禍現場的性質、時間、地點，以及車禍中傷員的受傷性質、受傷程度制成多媒體軟件，在課堂中播放虛擬情景。學生置身于虛擬的車禍場景中，根據災害情景及患者病情變化進行臨床實踐操作，設計“現場評估”“就地搶救”“轉送監護”“急診救治”“重癥監護”5 個環節，每個環節含有“操作前準備”“操作流程”“操作后評價”“現場問答”4 個項內容。在教師指導和多次演練中逐步形成正確的臨床診療思維能力，掌握診斷學中的體格檢查方法，外科學中的止血、縫合、包扎、固定技能，急救學中心肺復蘇術、除顫術、簡易呼吸器的使用等多項臨床基本操作技能?！耙韵到y疾病為中心”的課程模式是基于系統疾病進行綜合實訓教學，利用操作程序固化理論知識，注重人文關懷，有利于提高醫學生的綜合素質能力。

實施過程：建立臨床案例數據庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運用虛擬仿真信息技術模擬臨床情景，虛實結合，訓練學生疾病診斷能力、臨床分析能力、技能操作能力及治療能力等，并根據患者病情變化進行相應的臨床實踐操作、標準操作流程，從而培養學生的臨床應變能力。

2.3 開展以臨床問題為主導的課程整合模式 本著“以學生為中心”的教育理念，加強對學生獨立分析問題、解決問題能力的培養，在臨床模擬場景下構建了“以臨床問題為主導”的虛擬仿真綜合課程，將中醫、西醫臨床技能等實訓教學內容進行有機整合。整合后的綜合實訓課程的教學框架如下。（1）以臨床實際問題的提出和解決為中心。臨床技能綜合實訓的教學過程不是簡單的知識傳遞和講解，而是根據醫學教育的要求，把教學知識問題化，將問題的提出和解決貫穿教學過程。（2）課程內容和教學過程接近臨床實際。精選臨床常見疾病設計教學問題案例，采用以小組討論方式在模擬仿真場景下開展“以臨床問題主導”的教學，注意跨學科橫向知識的聯系，把基礎課的學習的內容運用并貫穿于臨床綜合實訓全過程，實現了基礎學科與臨床醫學的縱向綜合及多門學科知識的橫向綜合。這種“以臨床問題為主導”的課程模式，強調解決問題的過程就是創造性思維和主動學習的過程，引導學生積極地參與討論、總結，使學生在專業知識、實踐能力、溝通表達、團隊協作等方面得到最大提升[5]，充分發揮學生在學習中的主導地位，重視學生臨床思維與能力的培養。

實施過程：建立臨床PBL 綜合實訓案例數據庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。首先，學生閱讀臨床PBL 病例，在設計的PBL 病例問題導向下開展討論，并確定課程學習目標，初步解決臨床問題，完成實訓操作流程；其次，學生再次聚集討論，交流所學的知識，并完善PBL 病例的臨床問題，對比標準目標檢查是否完成學習內容，系統總結本次病例討論及所學的知識。PBL 教學方法激發學生學習的主動性，學生積極查閱文獻資料，串聯碎片知識點，進一步提高學生的臨床思辨能力、綜合分析能力和解決問題的能力[6]。

3 建設臨床技能綜合實訓考核模塊 注重學生綜合素質培養

3.1 參照并融合執業醫師技能考試的相關內容 從臨床醫師職業能力的結構要求出發，將臨床技能綜合實訓課程考核體系與中醫/中西醫結合執業醫師實踐技能考核內容緊密結合，建立健全與中醫學應用型人才培養目標相匹配的臨床技能考核制度。通過制定臨床綜合技能實訓課程標準、訓練項目以及相應的評價考核標準、評價方法等教學文件，編制與實訓項目相對應的指導用書、技能操作規范、項目考核評分標準等教學材料，逐步建立與教學計劃相配套的理論與技能考試題庫。通過開展臨床技能競賽，利用“以賽促訓、以賽促學”的教學方法，增強學生的綜合素質和臨場應變能力。定期開放技能實訓室，采取任務驅動法發放實訓考核任務，使學生們在“學中做、做中練、練中考”，有效提高了臨床綜合技能學習效果。

3.2 構建多元化的綜合技能考核體系 積極推進以實踐能力考核為主的多元化評價方法，建立符合臨床技能綜合實訓課程要求的評價機制。本課程的評價結果由平時考核成績（占10%）、綜合實訓技能操作考核成績（60%）、理論考試成績（占30%）組成。（1）平時考核：依托超星學習通、微信群等線上資源，綜合考查學生資源查看情況、作業、階段測驗、任務完成情況等方面，主要考核學生的自覺、自律的能力和平時學習情況。（2）綜合實訓技能操作考核：根據課程模式不同設置3～6 個綜合實訓考試項目，模擬床旁病例考核，主要評價學生的實際動手能力和觀察、解決臨床實際問題的能力?？己藘热莅▽W生實訓前準備、操作過程、現場記錄、物品整理和醫學素質等臨床技能綜合實踐能力，以及組織紀律遵守情況、團結協作意識、自主學習能力、吃苦耐勞的品質等。（3）理論考試：采取機考、筆答等方式進行，主要考核學生對基礎知識的理解、掌握以及應用程度，從而進一步鞏固醫學基礎知識，強化學生臨床思維能力訓練，提高學生的綜合素質和業務能力。

4 小結

新步入工作的年輕醫學生，往往不能很快地適應臨床工作需要，在醫療實踐中所遇到的醫療病例與教科書內容相去甚遠，臨床實踐教學與市場需求不匹配，從而使學生對自己所學的專業知識、內容等產生了疑慮。實訓教學的最終目的是為社會輸送具有創新精神和實踐能力的實用型醫學人才[7]，通過整合臨床技能綜合實訓課程體系，制定符合高等中醫教育特色的人才培養模式。堅持“以市場為導向，以學生為中心，以崗位勝任能力為目標”的應用型人才培養理念，實現高等中醫藥人才培養的目標定位[8]，從而加快年輕醫學生適應臨床工作，進而滿足當今社會對中醫學應用型人才的需求。