68例骨關節結核的臨床特征

王琦璞，侍效春，劉曉清，翁習生，仉建國

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1內科 2感染內科 3骨科，北京 100730

世界衛生組織報道2019年全球有1000萬結核新發病例和140萬結核死亡病例[1]。我國是結核高負擔國家，結核病負擔位居全球第二。骨關節結核是常見的肺外結核形式之一。美國的一項研究顯示，肺外結核占結核病的18.7%(47 293/253 299)，肺外結核中骨關節結核占11.3%(5337/47 293)，位居第3位[2]。北京胸科醫院的一項研究顯示，住院患者中肺外結核占結核病的33.4%(6433/19 279)，骨關節結核是住院患者中最常見的肺外結核形式，占41.1%(2643/6433)[3]。骨關節結核起病較為隱匿，多數患者并不同時伴有活動性肺結核，特別是多發性骨關節結核與惡性腫瘤難以鑒別，診斷常常延誤。本研究對2013年1月至2020年12月于北京協和醫院住院治療的68例骨關節結核進行回顧性分析，旨在提高對骨關節結核的認識。

資料和方法

資料來源2013年1月至2020年12月北京協和醫院共收治行組織活檢的骨關節結核住院患者68例。骨關節結核的診斷標準：(1)病原學診斷：骨組織標本分枝桿菌培養陽性或PCR檢測結核分枝桿菌DNA陽性或抗酸染色陽性。(2)臨床診斷：骨組織標本提示上皮樣肉芽腫伴/不伴壞死，影像學表現符合骨關節結核且抗結核治療有效。多發骨關節結核的定義：非相鄰的2處或2處以上同時發生的骨和/或關節結核，如僅累及脊柱則至少相隔1個椎體以上[4-5]。本研究已通過北京協和醫院倫理委員會審核批準(倫理審查編號：S-K1964)。

方法回顧性分析68例骨關節結核患者的一般情況、臨床表現、實驗室檢查、病理檢查和病原檢查結果。并對單一部位骨關節結核和多發骨關節結核的臨床特征進行對比分析。

統計學處理統計軟件為SPSS 16.0。采用描述性統計學方法，用K-S檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。通過多因素Logistic回歸分析，進一步挖掘存在鑒別意義的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況68例骨關節結核患者中，男42例(61.8%)、女26例(38.2%)，年齡12～88歲，中位年齡56歲，<35歲20例(29.4%)、>65歲22例(32.5%)。16例(23.5%)患者既往有結核病史。68例患者均無活動性肺結核患者的密切接觸史。7例(10.3%)患者合并可導致免疫抑制的基礎疾病(糖尿病4例、肺癌和腎癌各1例、接受糖皮質激素治療1例)。病原學診斷39例(57.4%)、臨床診斷29例(42.6%)。

臨床表現患者從發病至確診的病程0.3～36個月，中位時間4個月。局部疼痛和功能障礙(59/68，86.8%)是最常見的臨床表現，其次是發熱(32/68，47.1%)、消瘦(25/68，36.8%)和盜汗(9/68，13.2%)。27例(39.7%)合并≥1處其他部位活動性結核(肺結核18例、結核性胸膜炎6例、腸結核3例、結核性腦膜炎3例、泌尿生殖系統結核2例、腎上腺結核2例、肝脾結核2例、結核性心內膜炎1例)，18例(26.5%)伴有椎旁膿腫，13例(19.1%)伴有截癱/不全癱。

病變僅累及脊柱的42例(61.8%)，僅累及關節的5例(7.4%)，僅累及其他骨骼的8例(11.8%)，同時累及脊柱和關節的3例(4.4%)，同時累及脊柱和其他骨骼的8例(11.8%)，同時累及脊柱、關節和其他骨骼的2例(2.9%)。病變具體累及的部位為：胸椎35例(28%)、腰椎34例(27.2%)、骶椎9例(7.2%)、頸椎4例(3.2%)；髖關節4例(3.2%)，骶髂關節、踝關節各2例(各占1.6%)，膝關節、肩關節、肘關節各1例(各占0.8%)；骨盆11例(8.8%)，肋骨8例(6.4%)，四肢骨、胸骨各4例(各占3.2%)，肩胛骨3例(2.4%)，顱骨、鎖骨各1例(各占0.8%)。胸椎和腰椎是最常見受累部位。單一部位骨關節結核51例(75%)，多發骨關節結核17例(25%)，跳躍性脊柱結核15例(22%)。

實驗室檢查結果32.4%(22/68)的患者有貧血，32.4%(22/68)的患者有低白蛋白血癥，90.8%(59/65)的患者C反應蛋白水平升高，75.4%(46/61)的患者血沉增快，92.7%(51/55)的患者結核T細胞檢測(tuberculosis T cell test，T-SPOT.TB)陽性。所有患者均進行骨病變活檢，病理均提示上皮樣肉芽腫伴/不伴多核巨細胞反應及壞死。75.0%(12/16)的患者組織PCR檢測結核分枝桿菌DNA陽性。55.1%(27/49)的患者組織分枝桿菌培養陽性。20.0%(13/65)的患者組織抗酸染色陽性。

單一部位骨關節結核和多發骨關節結核的臨床特征與單一部位骨關節結核相比，多發骨關節結核患者多為男性(P=0.044)，出現消瘦的比例更高(P=0.029)，血沉更快(P=0.035)(表1)。而兩組在年齡、基礎疾病、既往結核史、合并其他部位結核、發熱、盜汗、局部疼痛、癱瘓/不全癱、脊柱受累、血常規、白蛋白、C反應蛋白、T-SPOT.TB、病原學診斷、手術治療等方面差異均無統計學意義(P均>0.05)(表1)。進一步對年齡、性別、消瘦、脊柱受累、C反應蛋白、血沉進行二元Logistic回歸分析，結果顯示消瘦患者出現多發骨關節結核的風險是無消瘦患者的5.333倍(95%CI=1.426～19.942，P=0.013)。

表1 單一部位骨關節結核和多發骨關節結核的臨床特征比較

討 論

在結核病流行的國家，大齡兒童和年輕人易患骨關節結核，通常在初次感染結核后幾年內出現，而在發達國家，骨關節結核常見于老年人，主要原因為結核再激活[6]。本研究年齡跨度較大，其中少年/青年和老年人數接近，總占比超過60%。北京胸科醫院的研究顯示，女性患骨結核的風險是男性的1.64倍[3]，上海肺科醫院的研究顯示，男性骨關節結核患者占62.7%[7]。本研究男性骨關節結核患者更多，占61.8%。骨關節結核多起病隱匿，臨床表現主要是受累部位局部疼痛和活動受限，部分患者可出現發熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀。有研究顯示22%～85%的脊柱結核患者有神經功能缺損[8]。本研究86.8%的患者出現局部疼痛和功能障礙，約半數患者出現結核中毒癥狀。在55例脊柱結核的患者中，13例(23.6%)出現癱瘓/不全癱。合并活動性肺結核的比例報道差異較大，有報道332例骨關節結核的患者中23.5%合并肺結核[7]，有報道967例脊柱結核的患者中14.7%合并肺結核[8]，另有報道694例脊柱結核的患者中僅2.7%合并活動性肺結核[9]。本研究39.7%的患者合并其他部位活動性結核，合并活動性肺結核的比例為26.4%，高于既往的研究結果。其原因可能是就診本院的患者多數以查因入院，進行了全面系統的評估，更容易發現其他部位的結核病灶。

骨關節病變通常由原發感染的血行播散引起，幾乎所有骨骼都能感染結核分枝桿菌，但骨關節結核最常受累部位是脊柱，其次是負重的大關節如髖關節和膝關節等[6]。單一部位骨關節結核最常見，多發骨關節結核相對少見，占所有骨關節結核的3%～10%[5，10-11]。脊柱結核約占骨關節結核的一半，常累及上段腰椎和下段胸椎，其中99%為椎體結核，1%為附件結核[12]。如涉及多個椎體則多為鄰近椎體，因為1根椎動脈供養兩個相鄰的椎骨[13]，非連續性椎體病變并不常見，但隨著全脊柱CT、MRI、骨掃描以及PET/CT等檢查的開展，近來研究顯示跳躍性脊柱結核的發病率可能被低估14]，約占所有骨結核的1.1%～16.0%[13，15-16]。而本研究多發骨關節結核的比例高達25%，跳躍性脊柱結核的比例高達22%，這可能和本院收治的患者多為疑難病例有關，其中脊柱病變最常見。然而，還有一些個案報道多發骨關節結核多累及骨盆、肋骨、胸骨、肩胛骨、顱骨等部位，臨床及影像學與惡性腫瘤、組織細胞疾病等相似[13，17-18]。本研究有6例類似表現的患者，并無免疫功能受損的基礎病，病變除了累及脊柱外，還累及多個不典型部位，椎體病變也是多發、跳躍病變，有3例患者除骨病變外，肺、腦等其他部位均無活動性結核證據。這些患者臨床上一度誤診為惡性腫瘤，經組織病理和病原學檢查確診為多發骨關節結核。

骨關節結核常診斷延誤，特別是多發性骨關節結核容易誤診為惡性腫瘤，本研究確診的中位時間長達4個月。影像學檢查有助于指導組織活檢的部位，活檢病理是確診的關鍵，組織培養是骨關節結核診斷的金標準[19]，但結核病原學陽性率通常不足50%[13]?？焖俸怂釞z測如Xpert MTB/RIF分析用于骨關節結核數據有限，一項薈萃分析包括6項研究共280例標本，結果顯示以培養陽性作為金標準，病變組織Xpert MTB/RIF診斷骨關節結核的綜合靈敏度為94.6%，綜合特異性為85.3%[20]。本研究病原學診斷者占57.4%，PCR檢測TB-DNA的陽性率最高，達75.0%，分枝桿菌培養的陽性率55.1%，抗酸染色陽性率最低，只有20.0%。疑似結核病患者對T-SPOT.TB的敏感性為69%～83%，特異性為52%～61%，但不能區分潛伏性結核病和活動性結核病[13]。另有報道顯示，T-SPOT.TB診斷骨結核的敏感度為97.88，特異度為92.56，均優于結核菌素試驗[21]。本研究92.7%的患者T-SPOT.TB陽性，提示這一檢查對骨關節結核有輔助診斷的價值。

目前，對比單一部位骨關節結核與多發骨關節結核臨床特征的研究較少。本研究通過單因素分析顯示，男性、消瘦和高血沉與多發骨關節結核有關。通過多因素Logistic回歸分析校正混雜因素后，發現消瘦患者出現多發骨關節結核的風險明顯高于體重穩定的患者。因此，筆者建議對伴有體重下降的骨結核患者進行全面的影像學評估，以避免遺漏多發的骨結核病灶。

骨關節結核治療主要包括抗結核治療和手術治療，對于多發骨關節結核同樣如此。手術指征包括：存在進行性加重的神經壓迫癥狀、抗結核治療后神經功能缺損不緩解、存在導致脊柱不穩定的椎體破壞、嚴重脊柱后凸和重要器官的壓迫[8，22]。骨關節結核抗結核治療的療程目前仍有爭議。由于藥物對骨與纖維組織的穿透性差，傳統上傾向于在治療骨關節結核時采用12～18個月的長療程，近年有臨床研究表明6～9個月的短程治療同樣有效[23-25]。但是，由于多發骨關節結核涉及多個部位，即便手術也不可能完全清除結核病灶，短程治療并不適合多發骨關節結核，12～18個月的長療程可能更為合適[5]。

本研究有一定的局限性，為單中心研究，納入的患者數量較少，可能會對結果造成偏倚。優勢上，本研究納入的患者皆為查因入院，均進行了骨活檢，診斷較為確切。創新性方面，此前少有研究對單一部位骨關節結核和多發骨關節結核的臨床特點進行對比分析，本研究提示，對于伴有體重下降的骨結核患者，需完善全面的影像學評估，警惕多發骨關節結核。