甲狀腺乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移特征及相關危險因素分析

杜鎮鴻， 邱紅艷

(1.西南醫科大學附屬成都三六三醫院胃腸胸外科， 四川 成都 6100002.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院全科醫學科， 四川 成都 610051)

近些年來甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在男性及女性中的發病率均逐年攀升[1]。雖然PTC發病率高，但惡性程度不高，早期發現及時治療后死亡率較低，患者5年生存率可達84%，預后較好。PTC的主要轉移途徑為淋巴結轉移，據報道，大約有30%～80%的PTC患者均存在不同程度以及不同部位的淋巴結轉移[2]，其中以中央區和頸側區最為常見，中央區淋巴結轉移雖然對于患者的轉移和復發有一定的影響，但對預后影響極小，而頸側區轉移則明顯增加了病灶轉移及復發的風險。中央區淋巴結轉移通常以預防性清掃的方式進行，但這種方式不適用于頸側區，頸側區多推薦使用傳統根治性清掃、改良根治性清掃、擇區性清掃和超選擇區清掃等方式，清掃術式的選擇對于PTC患者來說十分重要，若清掃范圍過小可能導致部分淋巴結遺留使得療效降低，但若清掃范圍過大則會引起術后相關并發癥發生風險增加[3]。因此，探究PTC頸側區淋巴結轉移的臨床特征分析其危險因素對于患者術前評估、臨床治療、清掃術式、清掃范圍以及預后來說意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年2月至2022年2月期間我院甲狀腺外科收治的可疑頸側區淋巴結轉移的114例PTC患者臨床資料，其中男性51例，女性63例；年齡22～68歲，平均年齡(41.35±3.92)歲；原發病灶直徑0.42～9.15cm，平均直徑(4.67±0.89)cm。病例納入標準：①術前頸部CT、彩超懷疑存在頸側區淋巴結轉移(CT可見惡性淋巴結增多，CT值≥100HU；超聲圖像可見頸側區單個或多個大小不等的圓形、低回聲結節，且結節內部存在不均勻回聲，淋巴門結構消失，皮隨質界限模糊)，均行PTC根治術+頸側區淋巴結清掃(Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅴ區)(見圖1)；②所有患者均由術中冰凍病理及術后石蠟病理證實為PTC者(乳頭結構，有砂粒體出現，呈浸潤性生長，細胞形態多樣，胞漿透明或嗜酸，細小核仁等)；③均為初次行PTC清掃術者；④均為來我院首診，且臨床資料齊全者。排除標準：①有甲狀腺癌家族史者；②合并其他頭頸部惡性腫瘤疾病者；③有頭頸部放療、化療史者；④遠處轉移者；⑤術前有甲狀腺手術史者。

圖1 頸側區淋巴結分區示意圖

1.2研究方法：對114例PTC患者的性別、年齡等人口學資料和臨床資料進行收集和整理，所有患者均行術前甲狀腺功能檢查和常規術前準備，以獲得甲狀腺功能、淋巴結位置、轉移情況等基本實驗數據。①甲狀腺功能檢查：抽取所有患者晨起空腹外周靜脈血置于抗凝管中，高速離心后分離出上層血清，采用電化學發光法對所有患者血清中促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平進行檢測；②術前準備：所有患者術前均行超聲檢查大致了解病灶性質、位置、大小、數量及是否存在轉移等情況，必須時可搭配CT檢查進一步明確轉移淋巴結位置；③手術方式：所有患者均行甲狀腺全切除術和淋巴結清掃術，首先行中央區淋巴結清掃術，再行至少一側頸側區淋巴結清掃術，選擇性清掃Ⅱ區～Ⅴ區淋巴結，同時保留胸鎖乳頭肌、頸內靜脈，保護甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經及副神經等重要組織；④圍術期處理：所有患者均給予常規術前準備，保持心率、血壓等各項生命體征指標平穩，術前要求禁食水10h，術后均給予左甲狀腺素片等藥物替代或補充喪失的甲狀腺功能，直至患者甲狀腺功能正常，對于淋巴結轉移較多、被膜侵犯嚴重的高復發風險患者加用放射性碘劑治療，所有患者均給予常規鎮靜、止痛和密切監護。記錄并統計頸側區淋巴結數量分布情況、轉移分布情況和跳躍性轉移(VI區未轉移而頸側區轉移)累及頸側區情況，分析PTC患者臨床特征及頸側區淋巴結轉移與臨床特征之間的關系。術后1個月對患者甲狀腺功能進行復查，并再次行側頸區彩超檢查，依據復查結果制定下次復查時間和具體治療方案，若彩超結果提示有PTC側頸部淋巴結轉移殘留或復發，必要時再次進行手術，所有患者均以電話、到院復查的方式持續隨訪6個月。

2 結 果

2.1頸側區淋巴結數量分布：術后病理結果顯示，114例可疑頸側區淋巴結轉移患者中最終確診為頸側區淋巴結轉移者95例，其中11例為跳躍性轉移。95例頸側區淋巴結陽性患者中共檢查1983淋巴結，Ⅲ區淋巴結轉移分布最多，占73.68%，其次是Ⅳ區，占64.21%，再次為Ⅱ區，占54.74%，Ⅴ區淋巴結轉移分布最少，僅為12.63%，見表1。

2.2頸側區淋巴結轉移分布：95例PTC患者單區累及32例，占33.68%，雙區累及41例，占43.16%，三區累及13例，占13.69%，四區累及9例，占9.47%，見表2。

表2 頸側區淋巴結轉移分布n(%)

2.3跳躍性轉移累及頸側區情況：PTC病灶位于上極時，單區受累3例，雙區受累1例，三區受累0例；PTC病灶位于中極時，單區受累2例，雙區受累2例，三區受累3例，見表3。

表3 跳躍性轉移累及頸側區情況n(%)

2.4頸側區淋巴結轉移單因素分析：將性別、年齡、病灶類型、單雙側、是否侵及被膜、腫瘤直徑、TSH、是否有橋本甲狀腺炎和中央區淋巴結情況等因素納入單因素分析，結果顯示，患者的性別、年齡、TSH、橋本甲狀腺炎與頸側區淋巴結轉移無關(P>0.05)，而PTC頸側區淋巴結在多發病灶、雙側、侵及被膜、腫瘤直徑越大和中央區淋巴結陽性的患者中轉移率更高(P<0.05)，見表4。

表4 頸側區淋巴結轉移單因素分析

2.5頸側區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析：中央區淋巴結轉移陽性是頸側區淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 頸側區淋巴結轉移多因素分析

3 討 論

90%以上的分化型甲狀腺癌均為PTC，出現頸側區淋巴結轉移對于患者治療方案和預后均有影響[4]。研究表明，PTC患者淋巴結轉移率達到30%～80%，雖然PTC淋巴結轉移率較高，但多數文獻均報道稱低風險PTC頸部轉移對患者生存率影響有限[5]，主要原因在于臨床對于PTC生物學特性的了解以及早期診斷效能的提升，因此，仍需重視PTC診斷和治療的徹底性，了解其淋巴結轉移的危險因素，進一步改善預后。

本次研究結果顯示，114例患者中有95例出現頸側區淋巴結轉移，11例患者出現跳躍性轉移，跳躍性轉移率較低。95例頸側區淋巴結陽性患者中共檢查1983個淋巴結，轉移分區由高到底依次為Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅱ區和Ⅴ區，以雙區及以上的多區受累為主，這也與既往報道結果相似[6]。頸側區淋巴結轉移陽性率較高的原因考慮為多數患者均為在懷疑有頸側區淋巴結轉移的前提下才會行淋巴結頸側區清掃，從分區角度來看，大部分的頸側區淋巴結轉移均發生于Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區和Ⅴ區[7]，本次研究中的PCT患者淋巴結轉移分區也多發生于Ⅱ～Ⅴ區，且單區受累較少，多數均為多區受累，進一步說明頸側區淋巴結轉移的復雜性。此外，本文中僅較少患者中央區無轉移，但側頸區卻出現了淋巴結轉移的情況，其異常轉移機制在于甲狀腺的淋巴引流作用，與常規轉移路徑不同，這種跳躍性轉移的發生率雖然較低，但仍可解釋某些患者行甲狀腺切除和中央區淋巴結清掃術后一段時間仍出現局部病灶和復發這一情況[8]。

對可能影響頸側區淋巴結轉移的危險因素進行評估，單因素分析結果顯示，頸側區淋巴結轉移與患者的性別、年齡、TSH、橋本甲狀腺炎與無關(P>0.05)，而與病灶、雙側、侵及被膜、腫瘤直徑以及中央區淋巴結有關(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果也指出，中央區淋巴結轉移陽性是頸側區淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，表明中央區淋巴結轉移陽性對于頸側區淋巴結轉移具有較好的預測價值，這也與解琪等[9]的研究結論較為一致。同時存在多個癌灶、雙側、侵及被膜和中央區淋巴結轉移陽性的PCT患者病情嚴重程度更重，惡性程度更高，更易形成癌性結節，加劇腫瘤周圍淋巴結轉移的風險。目前公認的，中央區是PTC的首站淋巴結，排除跳躍性淋巴結轉移的條件下，多數頸側區淋巴結轉移均繼發于中央區，高中央區淋巴結轉移陽性率的患者后期演變為頸側區淋巴結轉移的風險越高[10]。

綜上所述，頸側區淋巴結轉移分區由高到底依次為Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅱ區和Ⅴ區，以多區受累為主，跳躍性轉移率較低，PTC患者頸側區淋巴結轉移的危險因素為中央區淋巴結轉移陽性，本研究揭示并分析了PTC頸側區淋巴結轉移的臨床特征和高危發病因素，為PTC患者預后的改善提供了更多理論支持，但也存在一定的不足之處，比如樣本量較少可能會使結果存在一定的偏差，后續會進一步擴大研究。