DRG付費下惡性腫瘤住院費用管理策略及評價視角

馬 雷 柳俊杰 龔海英 龔 超 朱曉偉

（1天津醫科大學腫瘤醫院 天津 300060； 2天津市腫瘤醫院空港醫院 天津 300308；3北京市房山區衛生健康委員會北京 102401； 4天津市衛生健康發展研究中心 天津 300052；5天津市第三中心醫院 天津 300170）

按疾病診斷相關分組（DRG）作為醫?；鸷歪t療費用管理的重要工具，能夠有效控制醫療費用不合理增長，提高醫?；鹗褂眯?。按照《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《國家醫療保障局關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36 號）的要求，2020 年各試點地區DRG 付費模擬運行，2021 年啟動按DRG 實際付費工作。如何根據出院病歷入組結果制定合理的費用管理策略，是醫療機構開展DRG 付費工作的難點問題。

本文以“JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術”為例，結合定點醫療機構入組病歷費用情況，分析病組費用分布情況及構成特點，為醫療機構控制醫療費用不合理增長、規范診療行為提供建議。

1 數據來源與方法

1.1 數據來源

數據源于某三級醫院2021 年1 月—6 月主要診斷為乳房惡性腫瘤，按照CHS-DRG(1.0 版)分組后分入“JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術”的出院病例。研究病例信息包括患者基本信息、診斷情況、醫療費用及醫保支付報銷情況等內容。將出院病例診療信息與醫療費用信息相關聯，剔除費用高于平均值3 倍以上和低于50 元的病例，經過預處理后共納入有效病例樣本265 例。

1.2 研究方法

采 用EXCEL 對 納 入JA29 的病例基本信息進行分類匯總。利用SPSS19.0 進行單因素方差分析，對比不同醫師收治患者的資源消耗指數、費用消耗指數以及各部分費用構成的差異，以P＜0.05 為檢驗水準。對患者個人負擔情況進行描述性分析，為進一步降低患者個人負擔提供依據。

2 結果與分析

2.1 患者基本情況

本文共納入有效病例265 例，女性264 例，男性1 例。職工醫保參?；颊?75 名，居民醫保參?；颊?0 名?；颊咂骄挲g53.47 歲，平均住院費用為32479.02 元，住院總費用的中位數為31261.82元。

2.2 住院費用及構成分析

時間消耗指數表示病例實際住院天數與標準住院天數的比值，費用消耗指數表示病例實際住院費用與標準住院費用的比值，兩類消耗指數數值在1 左右，表明接近平均水平。

醫師B 和醫師E 時間消耗指數和費用消耗指數接近平均水平。醫師B 的衛生材料費(14.71%) 和醫師E 的西藥費(9.5%)占比在5 個醫師中處于較低水平，較低的藥品和耗材使用比例可作為該病組費用結構進一步優化的參照標準。醫師A、醫師C 和醫師D 的費用消耗指數高于平均水平，其中醫師A 和醫師C 的西藥費占比高于其他醫師，說明對醫師A 和醫師C 費用管理的重點是藥品使用合理性。醫師D的衛生材料費占比最高(17.69%)，說明醫師D 費用管理應重點關注衛生材料使用的合理性（見表1）。

表1 住院費用及構成分析（元，%）

2.3 不同醫師費用構成對比分析

在表2 中，M 表示平均數，代表費用類別集中趨勢的平均水平。SD 為標準差，表示費用類別的離散程度。同一費用類別在五位醫師間兩兩比較的差異性分別用a、b、c、d、e 進行標記，費用構成中不同醫師兩兩比較結果差異性顯著則（P＜0.05）則單獨標記，無顯著性差異（P ＞0.05）則多重標記。例如，醫師A 西藥費與其他四個醫師相比差異性均＜0.05，則不標記b、c、d、e。醫師B 西藥費與醫師A、醫師C、醫師E相比差異性顯著＜0.05，則不標記a、c、e，與D 醫師相比差異性不顯著＞0.05，則標記d。若同一費用類別在不同醫師間顯著差異，表明此費用類別可作為控制醫療費用不合理增長的關注重點。

醫師A、醫師C 的西藥費與其他醫師相比費用差異具有顯著性。醫師D 的衛生材料費與其他醫師相比費用差異具有顯著性。醫師A 的化驗費與其他醫師相比費用差異具有顯著性。治療費和手術費方面，醫師C 與其他醫師相比費用差異具有顯著性（見表2）。因此，控制醫療費用不合理增長應重點關注西藥費、衛生材料費、化驗費、治療費、手術費五項費用類別。

表2 不同醫師費用構成對比分析(元)

2.4 不同費用類別結構分析

將費用類別分為醫保甲類費用、醫保乙類費用和自費費用，前兩者屬于醫保支付范圍內按比例予以報銷的費用，自費費用屬于醫保支付范圍以外的費用。藥品費(西藥費和中成藥費)、治療費、手術費、一般診療費以及床位費等費用類別，醫保甲類和乙類費用所占比例較高。衛生材料費和護理費中自費費用所占比例高，分別為89.35%和96.26%，遠超自費費用中其他費用類別中占比，說明影響患者就醫負擔主要是衛生材料費和護理費（見表3）。

表3 不同費用類別結構分析(元，%)

表4 患者個人負擔構成情況分析（%）

2.5 患者個人負擔構成分析

職工和居民自費費率分別為46.00%和61.22%，相差15.22 個百分點，影響兩個險種自費費率差別大的主要原因是政策內個人自付比例。職工和居民醫保政策外個人自費所占比例約為35%,醫保支付政策范圍外個人自費項目的使用是影響個人自費費率的重要因素。結合表3 的數據分析結果，個人自費項目中占比較高的費用類別為藥品費、衛生材料費和檢查費。因此，在后續管理過程中，應注重醫保支付范圍外自費項目的合理使用，有效降低個人自費費率。

3 討論與建議

3.1 控制不合理費用增長應重點關注藥品費和衛生材料費

結合表1 和表2 數據分析結果，藥品費和衛生材料費在住院患者費用構成中占比較大，且不同醫師間費用差異顯著。因此，醫院控制不合理費用增長應重點關注藥品費和衛生材料費。

藥品管理應注重用法、用量的合理性與規范性。臨床藥師應加大藥品合理使用的點評與審核，對同一DRG 分組下出院患者使用頻率較高的藥品種類進行重點分析，降低非治療性藥品的使用頻率。

衛生材料費合理使用措施與藥品基本相同，醫療機構應注重耗材計費用量的管理，防止耗材多計費/重復計費以及非治療性耗材的過度使用。醫療機構可將不同醫師接診患者的費用進行細化分解，將時間消耗指數、費用消耗指數等DRG 指標，與例均藥品費增長率、例均衛生材料費增長率等傳統指標相結合，對臨床診療過程進行量化分析，使同一病組的治療水平和資源消耗具有可比性。

3.2 依托臨床診療路徑，規范診療行為

醫療機構在DRG 付費推進過程中，可依據治療前、治療中、治療后制定不同病種的臨床診療路徑，將病種臨床診療路徑作為規范診療行為的工具。根據不同費用類別構成情況，如西藥費、中成藥費、衛生材料費、檢查費、治療費、手術費等制定規范診療路徑下的合理費用標準，明確DRG 病組內不同病種診療規范，控制醫療費用的不合理增長。

在臨床診療路徑管理過程中，一方面，應加強對藥品和衛生材料使用合理性分析，另一方面，對不同醫師間有顯著性差異的費用類別進行分析，控制該費用類別的不合理增長。如藥品費或衛生材料費所占比例明顯偏高的病種，進一步分析藥品或衛生材料合理使用的情況，減少輔助治療藥品或衛生材料的使用，降低藥品費用。

3.3 加強對自費費率變化情況的關注

推進醫保支付方式改革的主要目標之一是減輕患者就醫負擔。實施DRG 付費后醫院更應關注患者個人自費費率的變化情況，尤其是降低醫保支付范圍以外項目的使用頻率，如自費藥品、自費衛生材料、自費檢查等項目。醫療機構在醫保管理過程中，可將藥品費、衛生材料費、檢查費等使用費用按照降序進行排列，對使用量較大的藥品、衛生材料合理性進行重點監管評價。在確保合理診療、合理檢查、規范用藥/耗材的基礎上，優先使用醫保支付范圍內甲類或乙類的診療項目，降低患者個人自費費率。

4 小結

本文基于某三級醫院DRG 病例分組結果進行分析，納入分析的有效樣本數量較少，研究周期較短。僅以JA29 乳房惡性腫瘤根治性切除術一種病組作為研究對象，研究代表性不足。后續應擴大樣本容量，選取多家醫院的不同DRG病組進行時間序列比較，延長研究周期，進一步細化研究結論。