中醫優勢病種DIP付費對公立中醫院運營的影響

蔡淑慧 徐明珍， 杜 颯 莫曼君 李金燕 范陽東

（1廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 廣州 511400； 2深圳市中醫院 深圳 518000；3廣州醫科大學衛生管理學院 廣州 511436）

2019 年10 月，深圳市醫保局發布《按病種分值付費標準測算工作項目招標公告》，探索按病種分值付費（DIP）模式，要求確定DIP（包括中醫優勢病種在內）的各病種付費標準和形成深圳市病種分值庫。2020 年初，深圳市醫保局向市內所有醫院推出DIP 付費方式，并遴選28 個中醫優勢病種入目錄，于2021年升至51 個[1]。本文基于深圳市某三甲公立中醫醫院數據，研究中醫優勢病種DIP 付費對中醫醫院的影響，為醫保支付方式改革提供參考。

1 資料來源及研究方法

1.1 研究資料

數據來源于深圳市某三甲公立中醫醫院（以下簡稱S 醫院）病種分值精細化管理系統，該院2020年開始實施住院醫療費用主要按DIP 結算，因此選取2020 年 1 月—2021 年12 月的數據進行分析。

1.2 研究方法

本研究采用訪談法、描述性統計分析法、文獻資料法和對比分析法進行數據分析，采用Excel 2010對數據進行錄入和整理。

1.3 四大類病種概念

1.3.1 中醫優勢病種。目前，中醫優勢病種的概念沒有統一的標準[2]。本文是指在中醫醫院歷史出院數據的基礎上，按照出院主要診斷（ICD-10 編碼）及中醫診斷（TCD編碼）確定的病種，并結合國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和中醫診療方案中的病種，遴選中醫優勢科室開展范圍廣、中醫費用占比大的病種作為中醫優勢病種[3]，具有中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的特點。

1.3.2 常見病種（又稱核心病種）。以實行DIP 付費的各定點醫療機構歷史出院數據為基礎，按照出院主要診斷（ICD-10 編碼）、手術和操作編碼（ICD-9-CM3 編碼）確定病種。挑選一定時期內病例數超過一定數量的病種作為常見病種納入分值付費病種范圍，常見病種應覆蓋85%以上病例[3]。

1.3.3 特別病種（又稱綜合病種）。在常見病種的基礎上，其余未達到一定例數以上的病種作為特別病種歸入分值付費病種范圍，其分值計算結合疾病類型、診療操作、數據離散程度等進行計算[3]。

1.3.4 基層病種。為促進分級診療建設，從病種分值庫中確定適合深圳市開展的基層病種，引導常見病、多發病、慢性病在基層診治，基層病種分值結算不與醫院級別、系數掛鉤[3]。

2 結果

2.1 基本情況

深圳市DIP 病種目錄庫的各病種構成比中，中醫優勢病種在所有病種中的占比不到0.5%，但在S 醫院的住院結算人次中，2020年和2021 年占比分別為8.06%、29.27%。2020 年 和2021 年 中 醫優勢病種結余率分別為24.99%、8.66%，而基層病種兩年結余率均為負數，常見病種結余率變化較大，中醫優勢病種結余率相對穩定且均為正數，說明S 醫院的中醫優勢病種相比其他病種更有優勢。2020 年和2021 年中醫優勢病種參保人費用負擔率分別為14.11%、12.96%，均低于其他病種，參保人負擔相對最?。ㄒ姳?）。

表1 基本情況

2.2 中醫優勢病種對醫院運營的影響

2.2.1中醫優勢病種實施情況。除耗材占比和化驗占比從2020年的16.31%和12.84%略微上升至2021年的16.33%和12.96%，中醫優勢病種的其余指標均出現不同程度下降。平均住院日下降0.63天，藥占比從20.09%下降至17.85%，檢查占比從11.57%下降至10.95%。住院次均費用下降7%，實際住院次均費用下降23.63%（見表2）。

表2 中醫優勢病種實施情況

2.2.2同病不同病種組的分析。選取2020年和2021年均是中醫優勢病種的病種進行分析，按照西醫診斷（即主要診斷）和ICD-10前四位編碼（即亞目）相同，在2020年和2021年深圳市DIP病種目錄庫查找，發現有些病種歸類在兩個病種組，有些同時歸類在三個病種組，由于篇幅有限，選出9個病種計算次均費用、平均標準分值和結余率。

結果顯示，中醫優勢病種在次均費用上，與常見病種和基層病種的差異無明顯規律；在平均標準分值上，中醫優勢病種的分值相對常見病種和基層病種較高；在結余率上，中醫優勢病種未出現負結余，且結余率通常比常見病種和基層病種高（見表3）。

表3 同病不同病種組的分析

3 討論

3.1 中醫優勢病種與DIP付費結合效果良好

首先，從醫院的角度看，中醫優勢病種的標準分值較高，結余率為正數且穩定；從患者的角度看，參保人負擔率在四個病種類別中最低，負擔最??；從醫保的角度看，住院次均費用增幅和實際住院次均費用增幅為負數，醫院通過控制成本降低了醫療費用增長速度。其次，中醫提供醫療服務的過程講究整體性，其治療過程很多情況下無法進行細分，這一特點和DIP 付費的精神一致，兩者結合有利于醫療機構在提供中醫藥服務的時候擁有更多的自主性[4]。

3.2 對醫生的激勵有待提高

一方面，大部分情況下，同一個疾病入組中醫優勢病種會得到較高的分值，使得醫生更愿意將疾病歸類到中醫優勢病種組。另一方面，在不確定病種具體分值的情況下，醫生在操作過程中仍會選擇原來的模式，而不是更有中醫特色的治療方式。最后，DIP 模式下醫院和醫療保險機構共同承擔財務風險，但風險未轉移到醫生身上，DIP 未與醫生績效掛鉤[5]。雖然醫院均對醫生宣講費用管理的重要性，但醫生節約成本的理念并未完全形成。

3.3 醫保支付方式未體現門診中醫優勢病種

長期以來，醫保支付方式更適合西醫診療方式，亟須探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。盡管已有51 個中醫優勢病種納入住院結算DIP 付費，但按照廣東省醫保局最新通知，要求加大醫保支付對中醫藥的政策支持力度，對中醫優勢門診病種實施DIP[6]。中醫優勢病種的數量仍需增加，醫保支付方式改革對中醫優勢病種的支持在門診也需體現。

4 建議

4.1 把握中醫優勢病種，提高

核心競爭力

在DIP 付費下，各醫院競相探索提升核心競爭力的途徑，中醫優勢病種對于中醫醫院來說是一大服務優勢。特別病種兩年的結余率均高達36%，說明對于三甲綜合公立醫院，更好的發展模式是“大?？?、小綜合”，即突出學科的特點，發展高水平醫院[7]。作為中醫醫院的一大特色，中醫優勢病種的傳承和發展亦需朝著高水平方向，鼓勵醫院收治微創手術和四級手術患者，以逐步提高重大疑難疾病診療能力和療效水平。

4.2 支付方式改革與醫生績效考核掛鉤

在兩個“允許”政策下，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，醫院對結余進行合理分配[8]。建議根據醫護人員的醫療服務數量和質量等指標，將醫護人員績效與醫?；鸾Y余、醫院成本、參保人負擔、平均住院日等結合，有針對性地對科室和醫生進行績效考核，例如將醫?；鸾Y余與醫生獎金掛鉤，結余獎勵，超支處罰。同時應鼓勵創新，重點關注新技術、新藥品、新耗材，單獨區分創新區域，對于因為創新而導致的費用過高的病例，單獨核算。

4.3 堅持中西醫“同病同效同價”，按療效價值付費

與西醫相比，簡便效廉是中醫的特色，但一味強調價格低廉，醫生為了維持收入會增加不必要的項目，甚至用“以西補中”來維持醫療機構的運行[4]，因此中醫優勢病種更應在價格上體現其技術。廣西柳州市進行療效價值付費試點取得良好成效，采用中醫治療、不做手術達到西醫做手術同等療效的中醫優勢病種，醫?；鹂砂凑詹》N所在DRG 組外科不伴合并癥、伴隨癥病組的基準點數的80%予以支付[9],從療效價值的角度確定中醫優勢病種付費標準，實行“同病同效同價”，能更好地激勵醫療機構提供高質量的服務[10]。