臨床路徑改革對醫?；颊咦≡嘿M用影響的ITS分析
——以某三甲醫院為例

盧秀芳 陳明明 吳銀飛 王娟娟

（1山東大學齊魯醫院 青島 266035；2青島大學附屬醫院 青島 266003）

實踐證明，美國等國家通過實施臨床路徑（clinical pathway，CP）改革，在降低醫療費用、規范診療行為、提升醫療質量等方面取得了良好效果。國內相關研究發現，臨床路徑管理對深化醫療衛生體制改革具有重要意義，推行臨床路徑管理及醫保支付方式改革，能夠有效規范醫院診療行為、優化醫療資源配置、控制不合理醫療費用增長。

本文選取山東省某三甲醫院作為研究對象，運用中斷時間序列分分析法（Interrupted time series analysis，ITS）對醫院醫保住院患者次均住院費用、藥占比、患者個人自負費用的相關數據進行分析，以期為推動醫院科學化、規范化、精細化運營管理提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于醫院2019 年1 月—2021 年12 月病案資料，通過歷史回顧法、現場調研訪談等方式選取了腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發作及慢性阻塞性肺疾病四個病種作為研究對象，共納入病例數4687 例。2020 年1 月，醫院開始實施臨床路徑改革，本文分析醫院實施臨床路徑改革前后次均住院費用、藥占比、患者個人自負費用等數據的變化情況。

1.2 研究方法

本研究采用間斷時間序列分析方法對醫院實施臨床路徑改革前后患者的次均住院費用、藥占比、個人自負費用進行多元線性回歸分析。采用Excel 2019 軟件建立數據庫并繪圖，利用Stata12.0 軟件進行統計分析，檢驗水準為雙側檢驗α= 0.05。

2 分析結果

間斷時間序列分析結果表明數據不呈自相關，且具有線性趨勢，均符合間斷時間序列分析要求。為便于分析，本文將2019 年1 月定為1，以此類推。表1 數據顯示，2020 年1 月，醫院實行臨床路徑改革之后，四種病種例數減少，CMI 值呈上升趨勢。

表1 醫院病種例數及CMI值情況

2.1 次均住院費用分析結果

2020 年1 月之前，患者次均住院費用呈下降趨勢，平均每月下降130.33 元（P＜0.05）；2020 年1月，醫院實施臨床路徑改革第一個月，患者次均住院費用上升14.50元（P＜0.05）；醫院實施臨床路徑改革第二個月開始，患者次均住院費用呈下降趨勢，平均每月下降509.28 元（P＜0.05），降幅遠高于實施臨床路徑改革前（見表2、圖1）。

圖1 患者次均住院費用

表2 患者次均住院費用分析結果

2.2 藥占比分析結果

醫院實行臨床路徑改革前，藥占比平均每月下降2.46 個百分點（P＜0.05）。醫院實行臨床路徑改革的第一個月，藥占比上升1.46個百分點（P＜0.05）。第二個月開始，藥占比保持穩步下降趨勢（見表3、圖2）。

圖2 藥占比分析圖

表3 藥占比分析結果

2.3 患者個人自負費用分析

患者個人自負費用即醫療保險支付后的個人自負部分（含醫保目錄外費用）。2020 年1 月之前，患者個人自負費用呈下降趨勢，平均每月下降27.53 元（P＜0.05）。2020 年1 月，醫院實施臨床路徑改革的第一個月，患者個人自負費用 上 升8.71 元（P＜0.05）。2020年2 月—2021 年7 月，患者個人自負費用呈緩慢上升趨勢，平均每月上升9.63 元（P ＜0.05）。2021年7 月，患者個人自負費用呈“跳躍式”增長，上升139.46 元（P ＜0.05）。2021 年8 月開始（改革實施第20 個月后），患者個人自負費用呈現下降趨勢，平均每月下降25.65 元（P＜0.05），與改革實施前相比，降幅差距不大（見表4、圖3）。

圖3 患者個人自負費用分析圖

表4 患者個人自負費用分析結果

3 討論

3.1 臨床路徑改革對降低患者次均住院費用影響顯著

醫院實行臨床路徑改革前，患者次均住院費用呈下降趨勢，實施臨床路徑改革后，患者次均住院費用呈小幅“反彈”趨勢，但改革實施一個月后，患者次均住院費用降幅超過改革前的降幅。具體原因如下。

（1）醫院所在地市的醫保經辦部門將患者次均住院費用納入醫院醫保年終考核方案，年初制定考核指標，年末考核目標未完成，醫保部門會扣除部分醫?；?。醫院醫保辦加強了對臨床一線醫務人員醫保政策培訓，加深了臨床醫務人員對醫保政策的理解，主動降低不合理的醫療費用。

（2）醫保辦按照醫?；鸲~指標，在綜合分析臨床科室診療能力、住院人次、醫?；鹗褂们闆r、季節變動等因素的基礎上，科學地制定了醫?；鹉繕酥?。月度分析、季度考核通報各科室醫?；鹗褂们闆r，重點關注存在基金使用異常的科室，并及時進行監督整改。因此，患者次均住院費用呈現一定下降趨勢。

（3）臨床路徑改革的實施規范了醫生診療行為，醫生不再依據自己的愛好習慣進行醫療檢查檢驗、耗材（或藥品）使用等，醫生診療行為更加規范化、科學化、合理化，針對患者的實際情況有選擇性地使用性價比較高的耗材和藥品，減少了組套檢查檢驗的使用和醫療資源浪費。因此改革后患者次均住院費用降幅超過改革之前。

3.2 臨床路徑改革對降低藥占比效果并不顯著

醫院實行臨床路徑改革初期，藥占比略有上升，改革實施的第二個月開始，藥占比保持穩步下降趨勢，具體原因如下。

（1）2014 年1 月開始，醫院所在地市除執行國家集采政策外，還根據統籌區的實際情況，合理進行藥品調價，出臺相應政策，如《關于調整金銀花口服液等三種藥品納入統籌前自負比例的通知》等政策，加強了藥品招標采購管理。

（2）醫院嚴格執行醫保政策，鼓勵臨床醫生使用集采目錄內的藥品，將藥占比指標納入臨床科室的績效考核中，激發醫生主動降低藥占比的積極性，醫生診療行為發生改變，藥占比持續下降。

（3）醫院實施臨床路徑改革后，醫院醫務部門調整病種的常規診療路徑、治療方法、診療過程中涉及的藥品項目，醫保部門對病種藥品收費信息和用藥標準進行審核。因此，四個病種治療路徑中所使用的藥品與改革之前差異較大，改革初期部分藥占比出現一定的起伏。

3.3 臨床路徑改革對減輕患者個人自負費用效果尚不明顯

臨床路徑改革對減輕患者個人自負費用效果不明顯，患者個人自負費用呈現“跳躍式”上升，改革實施第20 個月后，患者個人自負費用呈現下降趨勢，但降幅和改革實施前差距不大，主要原因可能有以下兩點。

（1）改革時間較短，醫院其他配套條件未同步改善，導致改革效果并不明顯，進入臨床路徑的病種數量較少，入徑率低。

（2）DRG 改革和臨床路徑改革的交互影響。醫院作為DRG 付費試點醫院之一，改革初期,醫院未能完全理解DRG 支付政策，存在DRG 支付誤區，認為患者自費部分與DRG 結算是分開的，在相同診療條件下鼓勵患者使用自費藥品及耗材，減少三大目錄內藥品及耗材的使用，以此獲得醫保費用的結余。因此患者個人自負費用“跳躍式”上升。

4 建議

4.1 積極構建與臨床路徑改革相匹配的藥品信息系統

醫院應積極構建與臨床路徑改革相匹配的藥品信息反饋系統，如將藥品使用信息及費用情況嵌入醫生診療界面，實行費用極值預警提醒。并及時將收集、匯總、整理后的數據提供給臨床科室負責人，各臨床科室負責人可及時糾正藥品使用過程中的偏差，避免不合理高值藥品的使用，降低藥占比。

4.2 加大對不合理醫療費用的考核監管力度

醫院在保證醫療質量的前提下，應繼續加大對不合理醫療費用的考核監管力度，加強對病種成本的研究，遏制過度醫療行為，降低醫療成本和患者次均住院費用。

4.3 完善相應的配套措施，推動DRG支付方式改革

改革不是單兵突進，需要考慮其他配套政策的交互影響，尤其是DRG 支付方式改革的影響。建議醫院從以下三點入手，降低患者個人自負費用。

首先，醫院在DRG 定額結算的基礎上，規范診療行為和診療過程，減少過度檢查、過度用藥等醫保違規現象的出現，激發臨床醫生控制醫療成本、降低患者自負費用的內在動力。

第二，醫院應主動提高對臨床科室對DRG 相關知識培訓的重視程度，加強臨床醫生對DRG 政策的理解，不應過度關注DRG 權重及支付標準。

第三，醫院應嚴查分解住院等醫保違規行為，重點關注DRG 病組的人次人頭比，如對3 日內非急性出院再入院且入到同一DRG 組的病例設置權限，再次辦理住院時需要醫務、醫保、住院中心等部門聯合審批。