美國長期照護服務經驗及啟示

李 奐

（中央財經大學保險學院 北京 102206）

桑特勒等認為長期照護服務是指在持續的一段時間內為缺乏自理能力的人提供的健康護理、生活照料及社會服務[1]。長期照護服務按照照護供給來源分為正式照護和非正式照護。正式照護是指正式組織（政府、企業、社會團體等）在法律的約束下所提供的專業的、付費的服務。非正式照護是指家庭成員、鄰居、親友等提供的非專業的、非付費形式的服務[2]。

根據全國老齡工作委員會公布的數據，2020 年我國60 歲以上失能老人超過4200 萬，約占老年總人口比例的16.6%①新華報業網：http://news.xhby.net/index/202210/t20221024_7733186.shtml。。據預測，2030 年我國失能半失能老年人將達到7611 萬人，2050 年增至1.2億人[3]。我國長期照護服務需求巨大，但是有效供給不足，首先表現為長期照護服務機構數量不足、床位緊張。民政部發布的《中國民政統計年鑒》顯示，2021 年全國共有養老機構39817 家，養老機構床位501.6 萬張，其中護理型床位不足50%，收住失能半失能老年人不足300 萬人[4]。二是正式照護服務內容以生活照料為主，醫療護理、預防性護理、康復訓練等供給不足。三是照護人員數量不足，2020 年我國正式照護者為122.7 萬人，每百位65 歲及以上老年人擁有長期照護人員數量僅0.64 人[5]。此外，許多正式照護服務人員缺乏專業化照護知識學習、培訓等，照護水平和質量偏低。本文介紹的美國經驗對中國具有重要借鑒意義。

1 美國長期照護服務

1.1 發展背景

第一，日益嚴峻的老齡化、失能化形勢催生長期照護需求。截至2021 年，美國65 歲及以上老年人口達到5580 萬，占總人口的比例達到16.83%（見圖1）。研究估計，年滿65 歲的老年人中56%會失能，從而需要長期照護②美國衛生與公共服務部主管規劃和評價助理秘書長辦公室（Office of The Assistant Secretary for Planning and Evaluation）：https://aspe.hhs.gov/index.php/reports/ltss-older-americans-risksfinancing-2022。。第二，醫療保障計劃無法真正滿足老年人長期照護需求。美國1965 年推出醫療保險計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid），前者提供少于100 天的部分長期照護費用（主要是醫療護理費用）報銷，后者主要為貧困人群提供長期照護費用報銷。第三，長期照護費用高昂。在美國，長期護理支出占個人健康總支出的比例1960 年不到4%，1980 年 約 為10%，1993 年超過11%[6]。2002 年護理機構人均護理費超過4 萬美元，個別地方甚至達到10 萬美元[7]?；谝陨媳尘?，美國出臺了一系列計劃項目（見表1），此外還制定政策法規，完善公共保障計劃，發展商業長期護理保險，不斷完善長期照護服務體系。

表1 照護支持計劃概況

圖1 美國65歲及以上老年人口總數及占比

1.2 非正式照護服務概述

美國的非正式照護者包括家庭成員、伴侶、朋友和鄰居，他們無償為老年人提供情感支持、財務管理、護理服務等。美國衛生和公共服務部社區生活管理局發布的《2022 年支持家庭照顧者國家戰略》指出，2019 年至少有5300 萬人為美國老年人和各年齡段的殘疾人提供非正式的、通常無報酬的護理服務③美國衛生和公共服務部社區生活管理局：https://acl.gov/sites/default/files/RAISE_SGRG/NatlSt rategyToSupportFamilyCaregivers.pdf。。

美國出臺了一系列政策計劃支持非正式照護服務發展。1981 年通過的《社會保障法》修正案指出，設立社會服務整體補助金，向各州提供聯邦財政援助④美國國土安全部：https://dhs.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/dhs/page_content/attachments/SSBG_FY18.pdf。。2000 年制定國家家庭照護者支持計劃。2003年美國老齡化管理局、醫療保險和醫療補助服務中心開始向12 個州發放老齡和殘疾資源中心計劃撥款，后來參與該計劃的州數量逐漸增加，最終所有州和幾個地區都獲得了該計劃的資助⑤美國衛生和公共服務部社區生活管理局：https://acl.gov/programs/connecting-people-services/aging-and-disability-resource-centers-programno-wrong-door。。美國衛生和公共服務部及其下設機構社區生活管理局、老齡化管理局等向各州提供財政支持，為家庭照護者或被照護者提供服務支持，幫助家庭照護者休息和緩解壓力，防止家庭照護者生病或出現虐待老年人等問題。

1.3 正式照護服務概述

1.3.1 居家照護服務。居家照護服務是指護士、家庭保健助理等專業照護人員有償為居住在家的老年人上門提供照護服務，從而提升老年人在家獨立生活能力。美國居家照護服務內容見表2。

表2 居家照護服務概況

1.3.2 社區照護服務。社區照護服務是居家照護服務和非正式照護服務的補充。社區照護服務機構包括成人日間服務中心、居家照護機構[8]、家庭保健機構等，照護服務內容包括健康監測、社交援助⑥美國成人日間服務協會：https://www.nadsa.org/for-caregivers/consumers/。、個人協助服務。其中個人協助服務指日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）協助和工具性日常生活活動能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）協助⑦ADL量表是測量失能程度的量表。ADL量表包含沐浴、穿衣、轉移、吃飯、控制大小便、如廁等六項指標。其中1-2項做不了的為輕度失能，3-4項做不了的為中度失能，5-6項做不了的為重度失能。IADL量表包括做家務、洗衣服、購物等指標。ADL協助/IADL協助指協助失能老年人完成ADL/IADL量表中的活動。。美國疾控中心下屬國家衛生統計中心公布的數據顯示，截至2020 年，美國有5500 個成人日間服務中心，為23.74萬人員提供照護服務⑧美國衛生和公共服務部疾控中心下屬國家衛生統計中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/npals/2020-NPALS-ADSC-Weighted-Estimates-508.pdf。。

此外，1997 年美國提出老年人全方位照護計劃（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE），這是政府為加強體弱老年人養老保障而實施的計劃項目。該計劃幫助體弱老年人在熟悉的社區養老，保障其擁有健康、獨立、有尊嚴、高質量的晚年生活。PACE 計劃的資金來源為Medicare 和Medicaid，照 護人員以注冊護士為主，還包括專業的社會工作者、營養師、康復人員和養老護理員[9]，服務內容為醫療服務、護理服務、生活照料服務、初級保健醫生每周7 天每天24 小時的呼叫服務、家庭健康和照護服務、轉診服務、康復等。截至2022 年,32 個州共有148 個PACE項目，服務了大約6 萬名人員⑨美國PACE協會:https://www.npaonline.org/pace-you/pacefinder-find-pace-program-yourneighborhood。。

1.3.3 機構照護服務。照護機構包括護理院、住宿照護社區、臨終關懷機構。護理院主要為中度及以上失能老人提供照護服務。被照護的老年人超過80%的需要3 項及以上ADL 幫助，超過一半的大小便失禁，超過1/3 的有聽力或視力障礙⑩美國老年醫學協會老齡健康基金會健康老齡化網站:https://www.healthinaging.org/agefriendly-healthcare-you/care-settings/nursing-homes。。住宿照護社區包括輔助生活機構、持續照護退休社區以及寄宿和照護之家等[8]。臨終關懷機構的服務旨在幫助患者緩解痛苦和癥狀，減輕家人的悲傷情緒。

長期照護機構的照護對象以老年人為主。美國疾控中心下屬國家衛生統計中心數據顯示，2020 年住宿照護社區中照護人數達81.88萬，其中65 歲及以上的老年人占比94%，85 歲及以上的老年人占比50%?美國衛生和公共服務部疾控中心下屬國家衛生統計中心：https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db454.htm。。2018 年護理院中被照護人員達132.12 萬，其中65 歲及以上的老年人占護理院照護對象的83.1%。2017 年，臨終關懷對象為156.25 萬人，其中94.8%的年齡在65 歲及以上?美國衛生和公共服務部疾控中心下屬國家衛生統計中心：https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03-047.pdf。。長期照護機構服務情況見表3。

表3 機構照護服務概況

2 美國長期照護服務經驗總結

2.1 注重制度保障

美國1965 年頒布《老年人法案》，之后不斷修訂，支持居家和社區照護服務發展。同年建立Medicare 和Medicaid 制度，提供部分長期照護服務費用。20 世紀80年代探索建立商業長期護理保險制度，加強社會化長期照護服務供給。1997 年通過《監察預算調解法案》，建立了長期照護服務質量標準、服務人員培訓制度等[7]。此外，建立照護機構資格審查制度，照護機構依據聯邦政府設立標準獲得國家認證并取得資格審查，每隔一段時間就要接受資格審查[11]，加強服務質量監督，保障照護服務質量。

2.2 完善長期照護服務體系

第一，完善照護機構和設施建設。根據美國疾控中心下屬國家衛生統計中心數據顯示，截至2018年，美國有11500 個家庭保健機構、15600 個護理院、4700 個臨終關懷中心?美國衛生和公共服務部疾控中心下屬國家衛生統計中心：https://www.cdc.gov/nchs/npals/whats_new_archive.htm。。照護床位數量較豐富，2019年平均每千名65 歲以上老人的長期照護服務床位為29.9 張?OECD統計數據:https://stats.oecd.org/#。。第二，服務內容多樣化，包括生活照料、醫療護理、衛生保健、精神慰藉、臨終關懷等，涵蓋失能老年人的生理需求、精神需求、社交需求和安全需求。第三，照護服務遞送平臺多元化，包括居家照護、社區照護和機構照護。受“就地養老”理念的影響，美國20 世紀90 年代以來愈加重視居家和社區照護服務。第四，服務人員由多學科團隊成員構成，有助于長期照護服務更加精細化、專業化。此外，服務人員數量較豐富。截至2020 年，正式照護服務護士和個人照護者共2602513人，平均每百位65 歲以上老人的照護護士和個人照護者為4.8 人?。

2.3 注重信息化平臺建設

政府網站為老年人提供長期照護服務信息。以Medicare 為例，該網站面向所有人，提供全國每個獲得Medicare 認證的護理院、家庭保健機構、臨終關懷機構等長期照護服務機構的詳細信息，包括各類照護機構的健康檢查情況、投訴情況、人員配備水平、照護時數、服務內容與質量、地理位置等，使得老年人及其家人更方便地根據區域、照護機構情況等選擇合適的照護機構。以護理院為例，該網站提供50 個州以及華盛頓哥倫比亞特區等超過15000 個專業護理機構認證的床位數量、質量度量分數、人員配置和五星級評級系統中使用的相關信息等?美國醫療保險和醫療補助服務中心：https://data.cms.gov/provider-data/topics/nursing-homes。。

3 對我國的啟示

3.1 完善政策設計

一是建立健全長期照護服務法律法規，明確長期照護服務措施、服務質量標準與評估、照護機構設立標準等。二是構建支持家庭照護的政策體系，支持非正式照護者。一方面，健全政府公共財政投入機制，為非正式照護者提供現金補貼。另一方面，為家庭照護者提供照護服務信息、照護咨詢、喘息服務、專業化培訓等服務，保障家庭穩定地給予老年人長期照護服務。

3.2 完善多層次照護服務保障

一是注重居家和社區照護服務發展。研究顯示，接近80%的老年人會選擇居家和社區照護服務[12]，因此要重視居家和社區照護服務發展。完善社區照護服務，加強預防性照護、日托/夜托服務、醫療護理、康復服務、看護服務、社交和娛樂活動等服務供給，為老年人提供多元化的照護服務。整合社區照護服務資源，加強對居家照護的支持，為居家養老的失能老人提供所需要的上門服務，增強居家照護的專業性和可及性。二是完善機構照護服務，主要服務中度、重度失能老人，加強醫療護理、康復訓練、健康管理和臨終關懷等服務供給。三是推進各類照護機構建設，增加護理型床位，強化服務供給。

3.3 加強人才隊伍建設

一是加強長期照護相關學科建設，普通高校和職業院校加強醫學、護理學、心理、營養、社會工作、中醫推拿等多學科長期照護人才培養，促進長期照護服務的規范化、精細化、專業化。二是加強對從業人員專業化培訓，組織開展職業技能比賽，提升服務人員的綜合素質和服務能力。三是建立健全基于崗位價值、技能素養和業績水平的薪酬分配制度，提升照護人員的工資待遇和職業認可度。

3.4 加快信息化建設

建設全國性照護機構數字化信息系統，詳細列明各區域照護機構的人員配備水平、設施設備配置、服務內容與質量、服務安全風險評估情況。同時，添加老年人信息，實現被照護者、照護者和照護機構間信息互聯互通，提高照護服務信息匹配效率。此外，系統設置照護方案板塊，依托大數據綜合分析提供適合每個失能老年人的照護方案，促進長期照護工作的科學性、有序性、高效性和科學性。