治療藝術與健康之謎：實踐哲學視野下的醫學與健康*

武元婧 夏天成

1 非技術的治療藝術：伽達默爾的醫學觀

《健康之謎》（The Enigma of Health: The Art of Healing in a Scientific Age）作為一部不太為人所知的作品，由伽達默爾（H.G. Gadamer）在1963 年～1991 年出版的關于醫療實踐和人類健康的13 篇論文組成。在這部作品中，伽達默爾以醫學為對象延續了他對現代性的批判，揭示了技術所具有的部分化和對象化的局限性，提出技術醫學掩蓋了醫學的實踐維度，試圖以實踐理性糾正技術理性并重新界定醫學和健康的涵義?！督】抵i》雖然只是不同時期的論文集合，但是可以從中梳理出伽達默爾的基本醫學觀念。這些觀念雖然引發了一些批評，但依然為思考現代醫學與健康問題提供了一種實踐哲學的反思。

伽達默爾[1]32在《健康之謎》中認為醫學本質上是一種治療藝術，是恢復和重建病人健康的能力。這一定義基于對技術化醫學的反對，伽達默爾與海德格爾及哈貝馬斯等眾多思想家有一個共享的批評性觀點，即包括醫學在內的現代科學流露出一種掌控人類與自然的方法論態度，而這正是技術的方法特點。

伽達默爾從亞里士多德對技術（techne）的界定出發，認為醫學與技術有關但并不完全符合技術的概念。對于技術來說，伽達默爾[1]31認為技術概念的發現及其在醫學上的應用標志著對西方文明本質特征的第一次決定性的承諾，因為這意味著醫學不再被神秘化。亞里士多德認為醫學是一種技術，并在《尼各馬科倫理學》中將其與建筑等其他技術歸為一類。技術涉及制造或生產概念，可以理解為給將要制造的東西的正確生產提供正確方向的理智活動，所以，技術是在生產事物的背景下構成一種特定的知識，它從一開始就與生產領域相關，而生產是在某物被制造出來的過程中完成的，它的目的在于交給別人使用。但是，伽達默爾認為醫學與技術并不相同。醫生通過他們的技術生產健康是不精確的說法，因為醫學產生的不是產品，而是恢復病人的健康，也就是說，醫學沒有生產出來的作品[1]31。健康作為病人本身具有的東西，不是醫學的能力結果，而是自然本身的狀態。這樣，伽達默爾認為由于醫學及其產品的特殊性，與其像亞里士多德那樣把醫學作為技術來看待，不如說醫學是一種藝術（art），因為藝術不生產超出自然的東西，它的對象就是自然本身，它為自然服務。所以，伽達默爾認為醫學是一門治療藝術（art of healing），“在本質上是一種恢復和重建病人健康的能力”[1]32。

伽達默爾將醫學定義為治療藝術，從而與亞里士多德關于醫學是一種技術的說法相區別。一方面，兩者對于藝術在實踐（praxis）中的定位是一致的，伽達默爾認為藝術是實踐和理論的結合，而亞里士多德在《尼各馬可倫理學》中正是用醫學介于理論和實踐之間的特性來類比倫理學[2]。另一方面，兩者對于技術和實踐智慧的區分是相似的，在亞里士多德的能力區分中，技術和實踐智慧是兩種截然不同的智慧美德，技術是一種支配生產和產品的理智形式，實踐智慧則是一種同人的善相關的、合乎邏各斯的、求真的實踐品質，它作為一種對變化事物的深思熟慮或洞見與人的存在方式相關，而不是一種制造，如果它有“產品”，那也是一個有實踐智慧的人（phronimos）。在這個意義上說，伽達默爾將醫學視為一種不制造產品的藝術時，事實上更像是將醫學視為實踐智慧的一種具體形式。

為了進一步考察醫學作為治療藝術的獨特性及其與技術的區別，伽達默爾在古希臘的自然背景下展開了考察。古希臘的自然概念在總體上是一種有序的結構，伽達默爾[1]34認為如果我們預先假定了這種自然的觀念，那么醫療干預必須被理解為試圖恢復一種已經被擾亂的平衡。所以，他認為人類健康可以從自然的平衡發展來理解[1]36。如果一個人的自然狀態是健康，那么當自然受到干擾時，它會試圖通過恢復健康來恢復自身的平衡。所以，在醫學上重建健康的目標是恢復自然狀態，也就是醫學在自然過程中對不平衡加以恢復，然后當健康的自然平衡得到恢復時退出。伽達默爾認為醫學不是對病人的身體進行技術改造，并產生一個先入為主的、抽象的生理功能，而是讓醫生從事重建健康的活動，讓病人感覺在世界上不受阻礙地進行活動。醫療實踐的正確使用并不是從無到有地產生一種新的平衡狀態，而是幫助和支持健康的波動平衡，當一個人生病時，恢復健康就意味著平衡的恢復，因此，當干預最終變得可有可無時，醫療干預可以被認為是成功的[1]37。醫療實踐因此必須被視為支持任何有助于恢復或維持平衡的東西，所以，醫療技術的本質是預見醫療干預的效果，保持與自然平衡過程的聯系。醫學的目標是治愈病人，但健康不屬于醫生的管轄范圍，而是自然的管轄范圍，醫生只能給自然提供輔助幫助。所以，醫學不是一門涉及發明或設計新事物的技術，它從一開始就是一種恢復工作，或者說醫學的工作不是對自然的模仿，而是對自然平衡的恢復。所以，伽達默爾認為作為治療藝術的醫學真正的“產品”就在于此，而重新產生這種平衡的過程正是醫學區別于其他各種生產性技術的地方。

在這種觀念下，現代技術化的醫學理念與作為治療藝術的醫學有根本性的不同。首先，現代意義的技術醫學強調對象的專門化，如身體或器官的解剖，而不是掌握自然的整體，但治療藝術始終需要對整體加以關照。醫學不僅僅是生物規范，它也是由人類特有的經驗和文化因素構成的，如果僅限于對自然的客觀化理解，人類健康也只能被視為一種生物有機體的常規功能。因此，醫學不能僅僅從科學的抽象角度來理解病人，它必須涉及病人和醫生之間以及他們與整個世界之間的關系。事實上，現代醫學同樣承認健康問題取決于社會因素，但問題在于用什么方式來考慮這些無法量化的因素。對伽達默爾來說，醫學判斷需要適應人類生活方式的模糊性和無限可變性，并從整體性角度對健康進行考慮。伽達默爾[1]46，88指出柏拉圖《費德羅斯》中的一段話長期以來引導著他對醫學的思考，即“身體不能在不治療靈魂的同時得到治療”，他指出這也許還不夠，應該說是如果沒有關于整個存在的知識，就不可能治療身體?，F代科學對掌握自然世界具有非凡的能力，然而，這種控制掩蓋了醫學的技術風險，因為這默認了人類健康基于單一的生物機制，但這是一種在方法上有限的經驗模型，因而不適合作為產生健康的唯一指南。對伽達默爾來說，健康與我們在世界上的生活以及他人生活有關，只有在對疾病的各種表現進行檢查并形成一個統一的畫面后，才能進行綜合治療。醫生不能以任何不變的方式進行醫療決策，因為無論在知識上做出多么復雜和周全的考慮，都無法指導他們為每個特定的病人提供最佳的治療方案。伽達默爾以古希臘醫學為例，表明所有可能的環境因素都被用來幫助醫生決定如何最好地恢復健康，健康不僅是一種醫學和生物學狀態，也是一種生命和歷史過程，病人在生病時離開了他正常的生活位置，而隨著健康的恢復，人回到生活的總體平衡。據此，伽達默爾[1]43指出現代醫生同樣必須能夠超越具體的案例，將人視為一個整體。

其次，技術化的現代醫學強調控制，而伽達默爾所認為的治療藝術需要及時抽身并釋放他人。伽達默爾指出：“現代自然科學主要不是關于自然的科學，而是以制造和生產為基礎，是一種人工技術?！盵1]38“人們幾乎可以說完全消除了自然維度，從而允許對自然過程的控制，以便最終技術能夠用人工代替自然?！盵1]39盡管醫生敏銳地意識到現代自然科學的進步并受其影響，但他們仍然發現將病人簡單地歸入一般的科學圖式中是困難的，甚至是令人反感的。伽達默爾[3]認為，“技術的思想已經成為一種普遍的世界因素”?，F代科學的應用往往是一個機械過程或一系列技術步驟，以實現或制造出某種最終產品，即一種技術[4]。在這種情況下，如果醫生認為他們可以完全控制健康，他們就會大失所望，醫學本身最終不會產生任何東西，醫生的真正任務只是協助恢復健康。然而，“人總是以某種社會理性和共同的價值目標來指導自己行為，并作為自己實踐活動的理論基礎與根據”[5]。因此，現代醫學處于一種技術和人的實踐之間的緊張對立關系之中，對伽達默爾來說，這種關于依賴、控制和反抗的緊張關系不能通過簡單地否定現代科學來緩解，而是需要通過對人的審慎判斷來解決。

伽達默爾[1]95指出源于希臘語的“治療”一詞實際上意味著“服務”（service），每一種治療都是為了服務于恢復自然的平衡。所以，作為服務的治療不僅需要證明自身能夠控制疾病，還必須承認病人的自由而不是控制病人。伽達默爾認為治療藝術與技術醫學的不同之處，就在于醫生知道他的職責，知道他在什么時候該退后一步，讓病人保持獨立，而不是不必要地干涉病人的生活方式，這只會阻礙病人回到他或她自己的生活平衡。也就是說，治療藝術不是控制人，而是在于最終抽身并去釋放他人，幫助他人獲得自由[1]43。醫生不能“制造”什么東西，而必須提供幫助，使病人能夠恢復自己的健康，回到他們的日常生活中[1]89。這樣，伽達默爾所理解的醫學實際上是一個實踐過程，實踐相比技術來說，可以更普遍地涉及各種可能性及人的存在本身，作為實踐的醫學，其主要目的不是發現自然規律，而是為了特定病人的利益而采取行動?！半m說醫學也會不斷發展,不斷地有新經驗,但它決不是要侵犯和掠奪自然界,而是以不損害人類的健康生存為前提的?！盵6]在這種觀點下，醫療實踐的目標與其說是生產，不如說是通過消除或遏制疾病來恢復健康，醫生面臨的任務不是制造什么東西，而是為病人提供幫助使其恢復健康并回歸日常生活。從這個意義上來講，醫學的目的就是讓自己變得多余。醫學的特殊之處在于它不制造或生產，而是在疾病的康復中合作，因此，醫療實踐的任務不是強迫或控制自然和病人，而是幫助病人再次達到自然平衡并抽身而退。

2 健康之謎：伽達默爾的健康觀

在伽達默爾對醫學加以定義之后，健康的定義事實上已經出現。同醫學一樣，伽達默爾對健康的描述主要是批判性的，他認為健康不是一個被制造的東西，而是一種謎一般的自然平衡。伽達默爾對健康的分析核心在于強調健康不是“沒有疾病”的同義詞，而是一種人存在于世界的方式[7]。在《健康之謎》中，伽達默爾多處指出健康的非制造性，認為健康不是被制造和生產出來的東西，“醫生的目標是恢復健康，但不能說醫生制造了健康”[1]20，“假如我們考察治療在一開始究竟關乎到什么，那么我們就會發現這里并沒有制作或者建立什么東西”[1]126，等等?；谶@種對非制造性的強調，伽達默爾認為盡管疾病可能受到技術干預和控制，但人類健康是自然發生的事情，健康本身作為自然平衡，不能歸入制造或生產的范疇。健康不是可以簡單制造或生產的東西，也不是操縱或強力干預的結果，健康并不適合制造或掌握，它在某種程度上早于并支撐著我們的制造和生產。

健康的非制造性在一定程度上說明了伽達默爾所說的健康之謎，“健康是一個謎。它是一個莫名的事件，它用謎語說話，充滿了隱藏的意義”[8]。因為它既不作為產品而顯現，也無法作為對象而被認知。人們可以仔細檢查一種疾病，并評估其特定的危害程度，然而，健康與疾病不同，我們不能始終地意識到健康，我們也不會像對待疾病一樣焦慮地承受它。健康不是通過調查揭示的東西，它本身實際上并不呈現在我們面前，也不是一個人自我診斷的條件，“我們必須再次面對這樣一個事實，即真正的奧秘在于健康的隱蔽性。健康實際上并不呈現在我們面前。當然，人們也可以嘗試建立健康的標準值。但是試圖將這些標準價值觀強加給一個健康的個體只會導致這個人生病。健康的本質在于維持自身適當的平衡和比例”[1]107。也就是說，健康是一種人類的自然模式或一種參與的狀態，是人在世界之中以及與人類同伴在一起的生活狀態。健康隱藏在人類存在的過程中，如呼吸、消化和睡眠之中。雖然健康不是刻意的或構建的，但它所處的這些過程是真正支撐我們的東西，而這些過程的無意識的特征則證明了人類所具有的普遍存在的固有屬性，這種固有屬性永遠不能歸結為一種明確的制造或者生產，而是充滿了未知性?！霸谖覀兯苷莆盏娜魏渭夹g背后總是永遠存在還未被認識的更為強大而隱匿的和諧的力量，這種隱匿的力量如同謎一樣不斷引導人們更深更好地去認識自然、社會與人本身?！盵5]人們可以呈現疾病，但卻無法對健康做同樣的事情，因為健康不是要控制的東西，也不是知識可以掌握然后在實驗室和手術臺上創造的東西，它本身就是人類的謎一般的自然狀態。

所以，伽達默爾事實上為健康賦予了一種本體地位。正如其指出：“疾病在方法論上是優先于健康的，當然，健康具有的是本體論上的優先性?！盵1]73疾病之所以在方法論上優先，是因為它是一種顯現，它是一個明確的問題，因此是一個合適改造的、對象化的起點。然而，當談到健康時，它并不是一個合適的制造起點，因為它是空的、隱匿的，正如通常理解健康時的描述：沒有疾病。當我們的身體沒有疾病的時候，健康感覺事實上是被屏蔽或隱藏在視野之外的。如果說，疾病是一種自我的顯現，那么健康就是對自我的遺忘。當人們健康時，身體機能被認為是理所當然的，只有它中斷時，也就是當疾病出現時，人們才會明確地關注它。當人們生病時，健康只是作為一種匱乏出現，人們會在這種匱乏中感到突然失去平衡，并對人們的生活產生干擾或阻礙。然而，人們雖然是因疾病才關注和認識健康，但健康卻是身體先在的自然平衡，即使人們沒有在擁有它的時候去關注它，所以，健康具有本體論的優先性，它不僅僅是一個人的一般身體狀況，也不僅僅是一個人在特定時間和空間對自己的感覺，而是主體參與世界的一個條件。

對現代醫學來說，它看起來是關注健康，但事實上是關注疾病。因為技術化的醫學非常適合對付疾病，技術的基本能力就是創造、掌握和控制對象，當疾病發生時，技術將身體部分化和對象化，并試圖讓不起作用的部分恢復功能，仿佛這些部分已經不是人的一部分。伽達默爾認為在這個時刻，“現代科學及其對象化的理想要求我們所有人與我們自己疏遠”[1]70。因為，當人們把目光短淺地聚焦在身體的部分時，就看不見那個“人”了。按照伽達默爾的觀點，健康是自然界普遍的自我維護和自我平衡的過程，盡管人們會采取一些技術措施，但這一過程并不是一個對象化和部分化的過程。真正的醫學實踐工作不在于局部的制造，而是一個整體性工程，旨在恢復被擾亂的平衡，這里的平衡不僅僅是指生理上的穩態，而是指更廣泛的整體的自然平衡。也就是說，人類的整體性不僅包括身體和靈魂的恰當關聯，還包括與自然和文化背景的更廣泛的協調，包括社會和政治層面。健康不是以恢復局部的身體和與孤立于世界的病人狀況為對象，而是要恢復一種人與世界的和諧生活。所以，在現代醫學中，雖然醫生由于職業需要將身體對象化以便提供適當的評估和治療措施，但為了提供適當的治療，醫生要關注作為整體的人，需要了解病人的經歷，在照顧病人的同時也需要照顧他們的精神和情感健康[1]76。也就是說，在把疾病視為一種生物干擾的同時，也需要將其看作一種生活和社會干擾，在將健康視為生理穩態的同時，也要將其視為人的在世方式，所有這些都涉及與自然合作，而不是試圖超越、取代和控制自然。健康不僅僅是幫助病人從疾病中恢復，也是對病人生活的恢復乃至于更為宏觀和政治化的社會恢復[1]89。

在對健康加以非制造性和本體性描述之后，伽達默爾[1]87為健康提供了一個非醫學的倫理化描述，健康是“讓我們生活在遺忘的快樂中，生活在幸福、輕松和安逸的狀態中”。伽達默爾倫理化的健康描述很難說有現代醫學知識上的建設性，他關于醫學和健康的觀念在當代整體醫學、社會醫學和系統醫學中并不鮮見[9]，但是他從實踐哲學出發的健康思考能夠為現代醫學治療中的過度干預提供警醒與啟示?！敖】底鳛殡[藏在所有疾病中的真理，是不可動搖的生命意志，是我們都自然擁有的、不可侵犯的希望和活力?！盵1]90正是因為如此，醫學的任務才是努力讓自己變得多余。所以，伽達默爾關于健康是一個謎的比喻，并不僅針對知識層面，而是更多地面向實踐層面。這樣一來，健康之謎就不再是醫學之謎，而是人類的幸福之謎。

3 結語：尋求善的醫學實踐

在《健康之謎》中，伽達默爾試圖梳理現代主義文化對醫學方式普遍理解的影響。但是，當伽達默爾使用古希臘哲學的相關概念來界定醫學并將醫學視為一種藝術時，這種界定只適合于古代希臘的情況，很難將現代醫學放入在techne、art 這些概念之中加以辨別，在缺乏醫學史關照的情況下，很難從知識形態上來說古代醫學和現代醫學是同一種理論，醫學不制造產品的說法在現代醫學并不合適，在技術滲透到各個現代科學領域的情況下，現代醫學和技術密不可分，它本身并不是一種伽達默爾式的古代治療藝術。此外，伽達默爾[1]90認為健康的奧秘最終即死亡和生命的奧秘，生命的神秘性質本身是不可消除的，醫學就是更好地理解和接受生命，學會接受是人類的最高任務。在這一點上，伽達默爾毫無疑問具有啟示，然而，這種啟示顯然不是知識性的，這對一些人來說是恰當的，但并不是每個人都這樣理解，因為對大多數醫學家來說，伽達默爾的健康概念過于神秘化而缺乏臨床意義，對于現代醫學來說，一般性的生理功能意義上的健康仍然是一個相對不那么神秘的目標。而且，伽達默爾的論述中過于強調柏拉圖式的和諧，缺少對必要的積極干預的認識，他忽略了一個重要的事實，即醫學并不總是為了恢復健康或某種自然平衡，而往往只是為了減輕身體痛苦，從而讓個人即使不能恢復健康但至少能夠有尊嚴地承受痛苦，而這正是現代醫學的技術效應。

這些都為《健康之謎》招致批評，如美國生命倫理學者Robert Baker 認為伽達默爾并沒有對醫學實踐做出針對性的解釋，而是從一個外行人的角度來看待醫學，只是試圖梳理現代主義文化對醫學的一般性影響?！百み_默爾以醫學為幌子對現代主義進行的人文主義批判有太多的錯誤陳述，以至于人們不完全相信他是對的?！盵10]并尖銳地指出：“伽達默爾用優雅的、值得引用的語言對現代醫學進行了批判，任何對伽達默爾感興趣的人，以及任何對現代醫學的主張持懷疑態度并亟需從著名的、有影響力的哲學家那里尋求可引用的引語的人，都應該仔細閱讀這本書。然而，任何對醫學及其歷史感興趣的人最好去別處看看。因為這本書最重要的，也許是唯一重要的，在于它是由一位著名的、有影響力的哲學家所寫的?！盵10]Baker的觀點雖然顯得有失偏頗，但確實抓到了伽達默爾這部作品的短處?！督】抵i》具有許多文集都有的局限性，它所提出的許多問題沒有得到系統和充分的解決[8]。而且，伽達默爾對醫學的了解確實沒有達到醫學家的深入程度，他對醫學史的了解也遠不及Baker 這樣有深厚醫學倫理史研究背景的專家，最典型的表現就是《健康之謎》中幾乎沒有提出任何具體醫學案例來支撐，也沒有闡明古代醫學和現代醫學的歷史關聯。

不過，Baker 的指責除了強調醫學研究的專業化之外，還部分來源于他對這本書在現實醫學倫理對策方面的過高期待。然而，他對于倫理規范的期待并不是伽達默爾所想做的事情。一來，伽達默爾并不旨在對現代醫學提出一種臨床意義的實證考察，也不旨在提出一種具體的對策，一勞永逸的規范恰恰是其實踐哲學的反面。二來，醫學只是伽達默爾工作的一個局部，對伽達默爾來說，“醫學的例子具有一種特殊模式的特征，它是現代科學的社會秩序主題的模式個案”[5]。伽達默爾事實上并不專門針對醫學，他的視野是整個技術化的現代社會，他嘗試提供的是為人們熟知的技術問題開啟一種新的審視。正如他在《健康之謎》序言中所說，這本書并不僅僅是針對醫生和病人，而是提供給我們每一個人。所以，Baker 的指責恰好指出了伽達默爾醫學思考的價值，醫學的哲學反思不應該囿于醫學領域本身，而是需要將醫學放在更廣闊的人類幸福之中思考。