先天性心臟病和唇腭裂綜合社區健康教育對孕婦知信行水平的影響△

肖小華，陳 昂，歐艷秋，劉小清，楊華群，彭學鳴，王 丹，張曉敏

（1.中山市博愛醫院辦公室，廣東中山 528403；2.中山市博愛醫院科教部，廣東中山 528403；3.廣東省心血管病研究所，廣州 510080；4.中山市博愛醫院保健部，廣東中山 528403）

我國出生缺陷高發且呈逐年上升趨勢，每年新增病患超90 萬例，給家庭和社會造成巨大負擔，其中先天性心臟?。ㄏ刃牟。┪痪邮孜?，唇腭裂位居第2 或第3 位。由于先心病、唇腭裂發病機制復雜，普遍認為由遺傳和環境因素共同作用導致。改善育齡夫婦對優生優育知識的認知程度是比較公認的一級預防措施，有報道提出孕前綜合社區健康教育的開展能夠提高育齡夫婦對出生缺陷的認識并促進相應的預防行為［1］。目前，國家免費孕前優生健康檢查項目和孕產婦健康管理，已經納入國家基本公共衛生服務項目。然而，對孕前育齡婦女的出生缺陷等優生優育方面知識和技能的健康宣教，尚缺乏有效模式。本研究以建立國家級先心病和唇腭裂三級綜合防治示范區為背景，擬通過構建一種孕前綜合社區健康教育模式，系統化地對社區育齡婦女開展先心病、唇腭裂防治知識宣教，同時以孕早期人群為監測人群，動態追蹤其先心病、唇腭裂知識態度行為的變化趨勢，進而評價干預效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用群隨機對照試驗設計。將中山市內24 個鎮區隨機分為干預組和對照組，每組包含12 個鎮區。選取中山市24 個鎮區內的符合國家生育政策、計劃懷孕的中山市戶籍人口夫婦（含一方）以及在本地居住半年以上的流動人口夫婦作為研究對象。

1.2 構建孕前綜合社區健康教育模式

在國家免費孕前優生健康檢查項目和孕產婦健康管理基礎上，重點圍繞先心病和唇腭裂的防治，構建孕前綜合社區健康教育模式。

干預組：主要從社區備孕已孕家庭、接觸人群的醫務或社區工作人員等層面展開。（1）通過各鎮區社區服務中心、社區婦委將宣傳折頁發至每家每戶（進村入戶的方式），對所有備孕夫婦進行針對性、個體化的一對一宣教?；橛龑W校上課、播放宣傳片?；闄z醫生一對一面對面宣教出生缺陷防控知識，督促減少先心病和唇腭裂不良因素暴露（父母吸煙、葉酸及維生素的補充不足、接觸有機溶劑、住裝修半年內的房屋、父母飲酒、居住馬路＜50 米等）。（2）通過各級醫院和衛生站的培訓，提高相關醫務人員對先心病、唇腭裂防控的專業知識和技能。（3）在干預鎮區社區服務中心或醫院開展公益健康教育巡講活動。組建市級健康宣講師資團隊，制訂統一課件，在各鎮區衛生行政部門和社區衛生服務中心等單位積極配合籌備下，宣教活動前印制宣傳橫幅、派發宣傳單。采取專題宣教、有獎知識競賽、趣味互動等多樣化活動形式，普及出生缺陷防治科普知識、增強群眾優生意識，積極宣傳國家和地方預防出生缺陷和殘疾的免費婚前醫學檢查、免費增補葉酸等系列惠民政策，引導群眾主動接受出生缺陷防治服務。

對照組：不新增特別干預，不改變現存宣教方式。

1.3 推廣效果評價

在實施開始、3 個月、6 個月，分別選取當月在兩組鎮區做早孕登記的所有孕婦為研究對象。采用自行設計的先心病和唇腭裂知識態度行為調查問卷收集數據。比較兩組人群的知識態度行為差異。

孕婦確定懷孕后，將在社區或者醫院建卡。在項目專職人員或相關醫務人員的協助下完成先心病和唇腭裂知識態度行為調查問卷。監測指標如下。知識測量指標：是否聽說過先心病、唇腭裂；認為先天畸形發病原因是天意命運；知曉女性最佳生育年齡段（23～30 歲）；知曉孕婦吸煙或處在吸煙環境中對胎兒發育有害。信念測量指標：認可先心病、唇腭裂可以預防；愿意控制生活習慣，減少先心病、唇腭裂的危險因素；愿意進一步了解先天畸形相關講座或宣傳；認為不采取實際措施也能減少先天畸形的發生。行為測量指標：最近半年是否吸煙；最近半年是否住在新裝修的房屋；最近半年是否住在城市主干道附近；是否住在化工廠或垃圾場附近；最近半年是否有接觸高噪音；最近半年是否有接觸工業化學制劑；最近半年是否有接觸拍X 胸片。

1.4 統計學分析

應用Epidata 3.0 進行數據錄入，并對數據進行準確性核查。采用SPSS 20.0 進行統計分析。干預組和對照組監測指標在不同時間點率的比較，采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般信息

在實施開始、3 個月、6 個月3 個時點調查對象干預組分別為3 186 例、2 244 例、2 304 例，對照組分別為2 589例、2 444例、2 340例，各組年齡均主要集中在26～30 歲，其次為31～35 歲。干預組和對照組年齡分布在實施開始，實施3個月，實施6個月時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組人群3 個時點調查對象年齡分布 ［n（%）］

2.2 干預組和對照組先心病和唇腭裂知識和態度動態監測

干預組和對照組在干預初始，除“認可先心病、唇腭裂可以預防”外其他知識和態度測量指標比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3 個月后，干預組先心病和唇腭裂的知曉率有所上升，且較對照組略高；干預組“認為不采取實際措施也能減少先天畸形的發生”作出該錯誤判斷的人員比例有所下降，而對照組的比例有所上升，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；干預6 個月后，干預組“知曉孕婦吸煙或處在吸煙環境中對胎兒發育有害”比例較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預組和對照組研究對象的先心病和唇腭裂知識和態度動態監測

2.3 干預組和對照組先心病和唇腭裂行為動態監測

干預初始，干預組“最近半年是否吸煙”、“最近半年是否住在新裝修的房屋”、“最近半年是否住在城市主干道附近”、“最近半年是否有接觸拍X 胸片”較對照組高，“最近半年是否有接觸高噪音”較對照組低；干預3 個月后，干預組上述指標均呈下降趨勢，除“最近半年是否有接觸高噪音”外，均與對照組無差異；干預6 個月后，干預組“最近半年是否住在城市主干道附近”較對照組高，其他指標均無差異，見表3。

表3 干預組和對照組研究對象的先心病和唇腭裂行為動態監測

3 討論

3.1 先天性心臟病和唇腭裂發生的危險因素及一級預防

先心病和唇腭裂兩種出生缺陷胚胎起源和發育過程類似，有著共同的危險因素，都屬于多因素致病。人胚胎發育的前3～8 周是細胞高度分化和器官系統基本形成的關鍵時期，大部分致畸因子在這一時期起作用，是胎兒對致畸原最敏感的時期。這一時期以及這一時期前孕婦的出生缺陷相關知識態度行為是一級預防的關鍵要點。

有研究提出先心病和唇腭裂發生與父母雙方的某些習慣或者孕前的某些狀況密切相關。對于先心病，已研究的危險因素包括孕婦接觸射線或電磁輻射等不良環境因素、流產史等孕婦異常生育史、孕期服用藥物、孕婦高血鉛濃度、父親飲酒、母親被動吸煙和孕早期感冒等［2-3］。而保護因素包括在圍孕期增補含葉酸等營養素，孕早期飲食，加強對孕婦的保健，孕期避免去高海拔地區旅游［4-6］。廣東2006-2015 年圍產兒出生缺陷監測發現鄉村較城鎮缺陷兒多，可能與農村生活條件較差、接觸有害物質（農藥等）機會較多，孕產婦優生優育知識和保健意識薄弱有關［7］。

對于出生缺陷率居高不下，單一危險因素的控制難以取得明顯效果，需要進行多種可控因素的人群綜合干預，例如，對孕齡人群缺乏的優生知識進行宣教。到目前為止，出生缺陷的一級預防在發達國家已建立一些有效模式：由檢查，咨詢和醫學干預等組成的孕前保健基本框架；開展“孕前檢查，危險因素篩查和咨詢”、“前3 個月妊娠準備”、“孕早期”3 個階段的孕前保健。廣東省于2015 年啟動了出生缺陷綜合防控項目，通過開展婚前、孕前衛生指導，婚前醫學檢查和孕期檢查，加強助產機構醫療服務能力建設，降低出生缺陷的發生。隨著“二孩”政策的放開，高齡孕產婦的大幅增加，包括免費婚孕前檢查等在內的一級預防措施尤為重要［8］?；闄z通過詢問病史，醫學檢查和實驗室檢查，評估計劃懷孕夫婦的健康狀況，篩查危險因素；部分內分泌疾病和血液病患者應在醫生指導下決定懷孕時機；懷孕前3 個月重點預防流感病毒、風疹病毒和柯薩奇病毒等感染［1，9］。而已有研究證明，舉辦孕前健康教育能夠提高夫婦的婚檢意識，改善孕婦對出生缺陷知識的掌握程度，可以幫助具有生育計劃的夫婦提升孕前風險防范意識［10］，進而改變其相關行為。通過多種健康教育形式，進一步完善婚前保健、孕期保健服務，降低出生缺陷的社會、行為或者環境等危險因素［11-12］。本研究構建的孕前綜合社區健康教育模式，正是借鑒了國內、外其他研究結論、并依托課題組先前的研究成果，結合當地實際而擬定，重點是通過多種渠道讓先心病和唇腭裂防治知識和技能實現社區高覆蓋率。

3.2 孕前綜合社區健康教育模式對孕早期先天性心臟病和唇腭裂知信行影響

有研究報道表明，向育齡夫婦普及免費孕前優生健康檢查，是最為有效和經濟的降低出生缺陷、提高人口素質的策略［13］。有效的干預應該始于孕前3 個月，所以本項目擬以社區人群作為干預源頭，針對生育年齡人群，包括婚檢以及領取準生證的人群進行先心病和唇腭裂的三級防控措施宣傳和知識培訓。組織各社區衛生服務中心開展圍孕期以及孕早期的社區綜合健康教育，其充分利用我國人口與計劃生育系統的網絡優勢，大幅提高出生缺陷知識的培訓覆蓋率，采取一對一宣傳、講座等多種形式，增強培訓效果。

本研究通過對監測人群調查數據分析發現，綜合社區健康教育模式的實施，會逐步提高干預人群先心病和唇腭裂的知曉率，干預人群更認可采取措施預防先心病和唇腭裂的必要性，進而改善相關高危行為。相關研究報道也有類似的結論，孕前綜合社區健康教育通過提高計劃懷孕夫婦的科學知識水平，有效地提高人群對先天畸形的知信行，同時通過改變行為方式，更換壞境，遠離高噪音高放射、有毒有害的環境，以減少危險因素，遵照醫護人員的指示及時補充葉酸等藥物，達到預防出生缺陷的目的［14］。

本組研究資料提示，在知識方面，孕前綜合社區健康教育能有效提高人群對先心病和唇腭裂相關知識的知曉率（干預組呈現上升趨勢），以及吸煙對兩種疾病發生的危害（干預組較對照組低）。相關研究表明，人們獲取信息的途徑前3 位為大眾媒體、文字性讀物和醫護人員講解，因此可以從這3 方面入手，加強宣傳力度［15］。在態度方面，干預組認為“不采取實際措施也能減少先天畸形的發生”的錯誤信念比例有所下降，可見通過孕前綜合社區健康教育，能增強人們對先心病、唇腭裂防治的信念態度，減少消極情緒的發生，促使人群能更好樹立正確的觀念去對待這兩種先天畸形。在研究對象行為方面，干預組居住環境（主要是距離主干道和裝修的暴露）隨時間變化有一定改善，吸煙和接觸X 線也有一定下降趨勢。

綜上所述，孕前綜合社區健康教育模式對孕早期先心病和唇腭裂知信行具有積極影響，可以作為重要的先心病和唇腭裂一級預防措施進行積極推廣。