基于多學科團隊的營養管理模式對行腹膜透析患者營養狀況的影響

陳華婕， 游少珺， 馮少馨， 黃靈星

(福建省立醫院金山院區 內科，福建 福州，350028)

腹膜透析(PD)為腎功能衰竭、腎損傷患者的有效治療方式，此類人群極易出現體內蛋白質流失而導致營養不良的情況[1]。由于透析護士對于營養的專業性欠缺、重視度不夠，導致營養干預效果不佳，從而引發貧血和免疫球蛋白(Ig)水平下降[2]。因此，對行PD治療的患者實施更為有效的護理和營養干預以維持營養狀態非常重要。多學科團隊(MDT)是一種以患者為中心、集合多學科專業人員的診療和護理模式，其已被應用于術后快速康復、心房顫動護理等領域[3-4]。本研究將基于MDT的營養管理模式應用于行PD患者，旨在探究其對患者營養狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得福建省立醫金山院區醫學倫理委員會審批同意后開展，以2020年10月年至2021年12月于本院接受PD治療的80例患者作為研究對象。納入標準：① 符合PD治療指征[5]，且接受規律的PD治療；② 年齡18～70歲；③ 溝通能力正常；④ 無營養代謝性疾病、全身性感染或免疫系統疾??；⑤ 自愿簽署知情同意書。排除標準：① 合并甲狀腺功能亢進等高代謝性疾??；② 存在惡性腫瘤；③ 存在肝功能異常、消化系統疾病等導致的營養不良。將上述符合要求的患者按照隨機數字表法分為2組，分別為觀察組(40例)和對照組(40例)。觀察組中，男22例，女18例；平均年齡為(56.41±12.44)歲；平均病程為(3.45±1.10)年；糖尿病腎病15例，梗阻性腎病10例，高血壓腎病15例；小學及以下16例，初中及以上24例。對照組中，男26例，女14例；平均年齡為(54.34±13.60)歲；平均病程為(3.33±1.20)年；糖尿病腎病20例，梗阻性腎病8例，高血壓腎病12例；小學及以下12例，初中及以上28例。2組的上述一般資料經比較，均未見統計學差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規護理管理 對照組實施常規護理管理，均干預6個月。腹膜透析護士負責對患者進行透析治療、營養管理及延續性護理等。當患者出現嚴重營養不良時，邀請營養科醫師會診，并給予對應的飲食處方。同時叮囑患者在日常生活中注重飲食的合理搭配。

1.2.2 基于MDT的營養管理 觀察組實施基于MDT的營養管理，均干預6個月。

1.2.2.1 建立MDT營養管理團隊 將2名腹膜透析護士、4名腎內科醫師、3名營養科醫師、1名營養科護士和1名藥劑師納入營養管理團隊。團隊成員共同討論并制定營養管理體系相關制度和流程。其中腹膜透析護士負責篩選患者，為其建立個人檔案，并負責實施宣教和延續性護理；營養科醫師負責營養評估、治療及團隊的營養知識培訓工作；營養科護士負責患者的營養評估和篩查，與營養科醫師共同負責營養方案的制定；腎內科醫師負責制定各項治療方案；藥劑師負責提供營養制劑和藥物指導。

1.2.2.2 營養管理的實施 ① 早期營養干預：從患者入院即開始接受營養干預，營養科醫師根據患者的血清學檢查結果評估其機體營養狀態，護士通過動機性訪談的方式了解患者的飲食習慣和飲食偏好，并收集其病史和體格檢查結果。根據患者的營養狀態制定每日蛋白質、脂肪等營養物質的攝入量。每周評估1次營養狀況，給予針對性的營養指導。② 聯合營養干預(MDT介入)：腎內科醫師評估患者病情，結合其實際情況下達透析醫囑。透析前1 d，腹膜透析護士向患者講解透析的基本知識和常見問題；營養科護士向患者講解營養評估方法、水鹽平衡、蛋白質-能量攝入等；藥劑師向患者講解相關藥物的不良反應；腹膜透析護士為患者建立營養管理檔案。③ 個性化宣教：營養科護士根據VARK量表[6]將患者分為視覺、聽覺、讀寫和動手4個類型，透析護士和營養科護士根據患者的學習風格選擇不同的教育方式。聽覺型患者給予錄音材料和口頭宣教；視覺型和讀寫型患者給予做筆記、列清單和打印講義等方式；動手型患者給予實踐指導、反復練習和臨床審查等方式。同時指導患者及其家屬記錄透析日記。④ 延伸營養干預：每周組織1次相關主題活動，由腎內科、營養科和藥劑師醫師以講座、討論的形式為主，并邀請患者參與講座。建立微信群，每周二由腹膜透析護士和營養科護士進行健康宣教，患者可在群內提問，MDT成員為其答疑解惑。此外，叮囑患者于出院后定期復查，以便了解其營養狀況，及時調整飲食治療處方或腹膜透析處方。

1.3 觀察指標

① 于干預前、干預3個月和6個月后，測定患者血清中的白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)和總蛋白(TP)水平。② 于干預前、干預3個月和6個月后，測定患者的血清總鐵結合力(TIBC)和血紅蛋白(Hb)水平。③ 于干預前、干預3個月和6個月后，測定患者的IgG、IgM和IgA水平。④ 統計干預6個月內患者蛋白質-能量營養不良(PEW)的發生情況。評價標準為，血清指標(ALB、PA、膽固醇)、體重、肌肉消耗總量或上臂肌圍、飲食攝入量中有一項異常即可診斷為PEW。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養狀況

干預3個月和6個月后，觀察組的血清ALB、PA、TP水平均比同期對照組更高；2組在干預6個月后的上述營養指標水平均比干預前和干預3個月后更高，且觀察組在干預3個月后均比干預前更高，均存在統計學差異(P均<0.05)，見表1。

表1 2組營養狀況對比

2.2 貧血情況

干預3個月和6個月后，觀察組的Hb、TIBC水平均比同期對照組更高；2組在干預6個月后的上述指標水平均比干預前和干預3個月后更高，均存在統計學差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組貧血狀況對比

2.4 免疫功能

干預3個月和6個月后，觀察組的IgG、IgM和IgA水平均比同期對照組更高；2組在干預6個月后的上述指標水平均比干預前和干預3個月后更高；均存在統計學差異(P均<0.05)，見表3。

表3 2組免疫功能指標水平對比

2.5 2組PEW發生率對比

觀察組患者的PEW發生率為10.00%(4/40)，較對照組的30.00%(12/40)更低(χ2=5.000，P=0.025)。

3 討論

PD雖可替代腎臟功能為患者延續生命，但在透析清除代謝廢物的過程中也會將部分營養物質濾除，使患者引發營養不良甚至貧血等問題[7]。常規護理管理中，透析護士為患者護理的主要參與者，包括透析護理、營養管理和延續性護理等，但透析護士的營養知識欠缺，導致干預效果不佳。因此，尋找有效的營養管理方案非常重要。MDT診療模式是一種新型的營養管理方式，它由多學科專家組成討論組，通過建立討論平臺以提供規范的營養管理，以期能有效改善行PD患者的營養狀態[8]。

有研究[9]結果發現，慢性腎病患者PEW的發生率為18%～75%。本研究結果顯示，觀察組在干預3個月和6個月后的血清ALB、PA、TP水平均比同期對照組更高，在干預6個月內的PEW發生率較對照組更低(P均<0.05)。究其原因為，基于MDT的營養管理模式構建了合理的人員組織結構，通過多學科專業人員參與指導行PD患者的營養管理，強化了各科室的聯絡，全方位管理患者，確?；颊叩纳攀澈侠砬覡I養充足。加上營養科醫師和藥劑師定期根據患者的胃腸耐受情況和營養血清學指標，制定針對性的營養方案，使營養管理更加細化，適合不同患者的營養需求，繼而保證營養均衡，降低PEW的發生率。PD治療過程中可引起患者體內蛋白質丟失過多、紅細胞功能受損和鐵丟失的情況，導致其營養水平下降，機體合成Ig、血紅蛋白的原料不足。有研究[10]發現，基于MDT營養管理模式能改善行放射治療食管癌患者的Hb水平，降低中重度營養不良的發生率。本研究結果顯示，干預6個月，觀察組的Hb、TIBC、IgG、IgM和IgA水平均比同期對照組更高(P均<0.05)。究其原因，多學科成員對行PD患者實施一體化營養管理，由腎內科醫師負責臨床病情評估；營養科醫師負責營養狀態的評估和營養干預方案的制定；透析護士協助營養科醫師開展營養風險篩查、營養評估、營養評價和營養管理。管理期間各科室人員發揮其專業性，有效把控患者的機體營養狀態。此外，出院后通過微信群實施延續性的營養管理，可提升患者在院外的營養管理能力和執行能力，督促其合理補充機體所需的蛋白質，從而緩解貧血狀況，改善免疫功能。

綜上所述，基于MDT的營養管理模式可改善行PD患者機體的營養狀態和免疫功能，減少PEW的發生，并緩解貧血狀況。