不同方法治療圍術期骨盆損傷伴血管損傷的臨床療效

韓玉卓,李 陽,郭慶山

陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心,創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042

骨盆損傷可由多種致傷機制引起，包括道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷、穿透傷等，其早期病死率高，主要是血管損傷所致。血管損傷原因除了創傷外，還有醫源性損傷，醫源性損傷主要可能發生在手術干預期間。針對骨盆損傷相關性出血，緊急救治技術包括床單捆綁、骨盆帶固定、抗休克褲和外支架固定骨盆[1]，復蘇性腹主動脈內球囊阻斷(resuscitative endovescular btloon occlusion of the aorta，REBOA)[2-3]、動脈栓塞[4]，髂內動脈結扎術[5]及術中血管吻合修補。對于應用外固定裝置后血流動力學仍然不穩定的患者，應選擇腹膜外填塞術，但腹膜外填塞后病死率高達11%[6]，故此時可結合動脈栓塞術輔助治療[7]。上述眾多骨盆損傷處理方法可根據骨盆部傷情對癥處理：如無骨折，僅骨盆部血管損傷，根據患者全身情況選擇介入栓塞、REBOA、手術探查結扎血管或修補血管等；骨盆骨折伴有血管損傷，固定骨盆骨折同時，選擇最優治療措施。本研究回顧性分析2018年10月—2021年9月筆者醫院收治圍術期骨盆損傷合并血管損傷大出血患者22例，綜合運用多種手段救治，取得較好效果，希望對未來骨盆損傷伴血管損傷的救治有指導作用。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡≥18歲；骨盆損傷為主；確定有血管損傷。排除標準：無血管損傷骨盆骨折；未經手術治療即死亡的骨盆骨折伴血管損傷患者。

本組患者共22例，男性13例，女性9例；年齡23～61歲，平均 41.8歲。創傷導致血管破裂17例，醫源性血管損傷5例。具體損傷類型包括軟組織伴血管損傷4例，取骨盆內固定致血管損傷1例，髖臼骨折3例，骨盆骨折8例，骨盆和髖臼雙重骨折6例。所有患者致傷機制及損傷血管情況具體見表1。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會審批[醫研倫審(2022)第295號]。

表1 患者致傷機制及損傷血管部位情況(n)

2 手術方法

2.1選擇性動脈栓塞術 采用選擇性動脈栓塞治療6例，均為髂內動脈分支，臀上動脈4例，閉孔動脈1例，陰部內動脈1例。其中臀上動脈3例和閉孔動脈1例為醫源性損傷，臀上動脈1例、陰部內動脈1例均為穿透傷。損傷的類型：軟組織伴血管損傷2例，髖臼骨折3例，骨盆損傷1例。

選擇性動脈栓塞主要采用方法為 Seldinger法[8]，穿刺部位選取患者健康一側的股動脈置管，達到主動脈分叉處，如果骨盆雙側損壞嚴重，無法股動脈置管，可以使用橈動脈、肱動脈或腋動脈入路[9]。在數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導下選擇合適的導管進行雙側髂內動脈造影，明確患者的出血部位之后，用明膠海綿顆粒對損傷血管進行栓塞處理。栓塞之后如果無造影劑外溢，且出血癥狀得到有效控制，則手術結束。見圖1。

圖1 患者男性，31歲，刺傷致左側臀部腫脹、出血2h。查體:左側臀部橫行入口，長約4cm，深可觸及坐骨大孔處。 a.刺傷致左側臀部軟組織損傷，無骨盆骨折;b.入院盆腔CT檢查左側臀部巨大血腫，箭頭所示;c.DSA下精確見臀上動脈出血部位;d.栓塞臀上動脈后出血停止

2.2髂內動脈結扎術 采用髂內動脈結扎治療5例，均為高能量的開放性骨盆損傷。損傷血管均為髂內動脈及多分支。道路交通傷2例，碾壓傷2例，高處墜落傷1例。損傷類型：骨盆骨折2例，骨盆和髖臼雙重骨折3例。均急診手術治療。

具體手術方法：采用骨盆前路手術或原有傷口進入盆腔。首先清理積血，探查主要出血部位，并壓迫止血。如果不能有效控制出血，則對髂內動脈進行阻斷，阻斷后檢查動脈搏動以及骨盆內出血量。如有效則用絲線進行髂內動脈雙重結扎或絲線縫扎。

2.3腹膜外填塞術 采用腹膜外填塞術3例，均為高能量損傷，軟組織潛行剝脫，即Morel-Lavallee損傷[10]。骨盆粉碎性骨折，盆腔臟器損傷，其中骶前靜脈叢損傷1例，盆腔血管損傷廣泛出血；未明確具體血管2例，分別是碾壓傷2例，道路交通傷1例。損傷類型均為骨盆和髖臼雙重骨折。

積極復蘇情況下，急診骨盆區域紗布填塞，24～48h取出。骶前靜脈叢損傷取出填塞后，血管外科專家給予溫鹽水紗布填塞止血后縫扎。見圖2。

圖2 患者女性 ，36歲，道路交通傷致左側骨盆粉碎骨折伴左側髖部軟組織損傷出血4 h入院。查體：貧血貌，左側髖部廣泛軟組織剝脫，鮮血滲出，可觸及碎骨塊。a.CT示左側髂骨粉碎骨折，骨盆骨折Tile分型C1型，左側髖臼前后柱骨折。b.沿原傷口擴大，給予紗布填塞腹膜外止血;c.待出血停止，軟組織條件穩定后給予切開復位內固定術

2.4血管吻合術 采用血管吻合術8例，其中股靜脈3例，髂外靜脈1例，髂外動脈、髂內動脈各2例。損傷機制：醫源性損傷1例，道路交通傷2例，穿透傷3例，碾壓傷1例，墜落傷1例。損傷類型：骨盆取內固定1例，骨盆骨折5例，軟組織伴血管損傷2例。

根據術中探查情況修補上述血管：縱行破口無明顯管壁缺損，給予沿縱軸方向間斷縫合；血管橫斷，給予端端吻合。髂外靜脈損傷患者1例為交通事故碾壓傷，骨盆閉合骨折，骨盆骨折Tile分型B1型，因休克在當地醫院重癥監護室急救，穩定后轉筆者醫院，入院后行骨盆CT及CT動脈血管成像未見動脈損傷癥狀。手術采用髂腹股溝入路，進入時見切口處皮下潛行剝脫，當第二窗進入后，見大量靜脈血溢出，短時間內積滿術區，確定髂外靜脈損傷，壓迫靜脈破損處。臺上請血管外科醫師協助治療，自遠近端分離血管，阻斷后，間斷縫合髂外靜脈，術中出血1 500mL，自體血回輸及異體血輸入，“八”字鋼板固定骨盆后環，創面負壓引流。本例患者術后左下肢腫脹明顯，術區內有血性滲出較多，給予動脈造影提示髂內動脈分支損傷，給予動脈栓塞治療，出血控制。靜脈造影提示髂外靜脈狹窄。見圖3。

圖3 患者女性，50歲，交通事故碾壓傷9d入院。a.采用髂腹股溝入路行骨盆手術;b.術前盆腔CT示左側髂窩處血腫，骨盆骨折Tile分型B1型;c.術后出現在左下肢腫脹明顯，盆腔引流管鮮血引出;d.動脈造影提示髂內動脈分支出血，給予動脈栓塞治療

結 果

術前行骨盆CT檢查 21例，17例骨盆損傷伴血管損傷患者均有損傷血管部位的血腫形成，敏感率100%。所有患者經過上述不同救治方式，死亡1例為腹膜外填塞患者，病死率4.5%，占腹膜外填塞3例的33.3%，死于失血性休克導致多臟器功能衰竭。2例分別因骶前靜脈叢破裂和髂外靜脈破裂患者術中請血管外科醫師給予縫扎和吻合術，出血得到有效控制，術后恢復良好。術后出現骨盆術區感染、壞死3例(13.6%)，經過創面負壓引流及換藥處理，痊愈；術后深靜脈血栓形成2例(9.1%)，給予患者抗凝等對癥處理后，血栓消失。見表2。

表2 四種治療方案例數、血管及相關并發癥情況(n)

討 論

血管損傷大出血是骨盆部損傷主要死亡原因，病死率可達46.5%，其中25.5%死于急性出血[11]。故圍術期迅速、有效地控制出血是降低病死率的關鍵。本文中骨盆部軟組織伴血管損傷根據患者全身情況選擇介入栓塞、手術探查結扎血管或修補血管等均取得良好效果；骨盆和(或)髖臼骨折伴有血管損傷，根據患者全身情況、骨盆骨折Tile分型、髖臼損傷程度以及軟組織損傷情況，固定骨折同時分別采用選擇性動脈栓塞、腹膜外填塞、大血管吻合術、髂內動脈結扎術及綜合運用多種手段救治骨盆部創傷伴血管損傷的患者，并取得了良好效果。

近年來動脈栓塞治療廣泛應用于骨盆損傷導致血管損傷，并取得良好治療效果。骨盆損傷確認或有活動性出血無法進行直接手術干預的極端情況，動脈栓塞治療可快速控制出血可改善患者預后[12]。研究報道骨盆損傷大出血導致循環不穩患者，采取經腹探查可能會提高死亡風險[13]，而采用動脈栓塞治療則降低病死率。本文中采用動脈栓塞治療的患者均為髂內動脈的分支，血管較細小，但出血較兇猛，術區追蹤困難，不易發現。但適當術區填塞壓迫止血及有效復蘇維持生命體征，及時送往介入手術室，仍有足夠時間介入栓塞治療血管損傷，是較安全、有效的措施。本文中髂外靜脈吻合術后介入下行髂內動脈分支栓塞治療1例，不同止血方案的疊加應用可取得良好效果。筆者推薦針對盆腔內細小血管，短時內不能危及患者生命情況下以及其他治療方案后創面仍有滲血的均可采用介入栓塞治療。

急危重患者復蘇同時手術治療，明確髂內動脈及分支損傷，采用髂內動脈結扎治療能夠獲得良好的效果，因為髂內動脈結扎術優勢在于能夠快速的控制出血量，但需要注意手術治療的時間越短越好，避免失血過多加重休克[14]。Ball和Feliciano[15]提出髂內動脈的損傷幾乎總是通過結扎或者栓塞來處理，由于盆腔血管存在非常豐富的側支循環，對于此類患者實施髂內動脈結扎術治療通常情況下不會對盆腔臟器的血運造成較大的影響。而髂總和髂外動脈的損傷要保持下肢的血流，在損害控制的情況下，要進行修補或者橋接治療。本文中失血性休克5例，抗休克同時急診手術治療。開放性傷口自原傷口沿擴切口，無傷口自前方腹正中切口進入。邊止血邊進入，進入盆腔后邊吸血邊探查。血管夾阻斷髂內動脈近端，觀察出血有效控制后進行髂內動脈結扎術。均取得滿意效果，雖然有1例出現術區感染，后期經傷口負壓引流及換藥處理已痊愈。有失血性休克患者，考慮血管損傷應急診手術治療，術中發現髂內動脈破損，不能通過修補控制出血，則采用髂內動脈結扎術是安全有效方案。

廣泛軟組織挫裂傷的骨盆粉碎骨折患者，應首先穩定骨盆環，針對創面廣泛滲血，最有效方法就是進行腹膜外骨盆填塞[16]，其主要是利用無菌紗布對出血血管進行持續性壓迫止血。通過紗布堵塞增加盆腔內壓力，優勢在于手術準備時間短，手術操作簡單。紗布填塞對出血靜脈叢、中小動脈以及骨折端均有很好的壓迫作用。紗布填塞止血仍然具有一定的風險，一般在手術結束患者體征平穩 24h取出全部填塞紗布；對于術后病情不穩定的患者，需要適當延長紗布的取出時間。必要時可分次將紗布取出。本研究開放性骨盆骨折1例，骶前靜脈叢破裂，骨盆周圍及會陰部軟組織廣泛損傷，給予初期填塞24h后，取出填塞紗布，血管外科醫師給予溫鹽水紗布填塞骶前靜脈叢后給予縫合，后骶前靜脈出血徹底停止，后期行創面感染清創引流術，待感染控制后行骨折內固定，關閉創面。另外術中探查及介入未明確血管1例，反復腹膜外填塞2次后，骨盆腹膜外創面出血停止。故針對開放性骨盆損傷，急診行腹膜外骨盆填塞可有效止血，協助復蘇，對后期對癥處理打下堅實基礎。

本研究腹膜外填塞的3例患者中失血性休克24h未糾正1例，出現酸中毒、低體溫、凝血功能障礙導致全身臟器功能衰竭傷后3d后死亡，病死率33.3%。Mi等[17]提出根據開放骨盆骨折病例得出損傷主要機制是道路交通傷，占67.1%。其中72%骨盆骨折為不穩定骨折，血管損傷治療方式為腹膜外骨盆填塞，其平均病死率 23.7%，其病死率與本組病例結果類似。

針對骨盆大血管損傷修復手術，首先控制破損血管處近、遠端阻斷血流，而后進行手術修復，如果未徹底阻斷血流手術修復會加重休克[18]。本文中血管損傷8例均阻斷遠近端后，修復血管。其中髂外靜脈損傷1例因修復困難，請血管外科專家臺上協助治療。該患者術后下肢腫脹，創面滲血，介入造影發現髂外靜脈修補處狹窄，未見靜脈血栓形成，給予左下肢氣壓泵治療。髂內動脈分支滲血，介入栓塞髂內動脈分支。動脈損傷4例患者吻合后無相應并發癥出現。股靜脈吻合后形成下肢深靜脈血栓2例，分別給予安置下腔靜脈濾器[19]、抗凝等對癥處理，3周后復查深靜脈彩超血栓消失，介入室拆除下腔靜脈濾器。故針對骨盆大血管修復后，必要時應結合介入明確血管修復情況，并可對相關術中不易發現的血管損傷進行診治。

綜上所述，骨盆圍術期血管損傷大出血，可能導致危及生命的災難性后果。應根據患者具體情況，適時、適勢選擇有效治療方案，不能固化，對降低相關并發癥極為重要。建議開放性骨盆骨折伴軟組織挫傷嚴重的患者首選腹膜外骨盆填塞；軟組織伴血管損傷無骨盆骨折及閉合骨盆骨折伴血管損傷患者根據生命體征，穩定時采用動脈栓塞，不穩定時采用開腹探查行血管吻合或結扎手術。當然各種止血方案可單獨也可聯合應用。對于骨盆損傷患者骨盆CT檢查發現出血部位血腫形成敏感率高達100%，如果生命體征平穩，一定做增強CT，其可以發現盆腔18.9%動脈出血[20]，同時做CT動脈血管成像和CT靜脈血管成像防止靜脈損傷漏診。如果閉合骨盆骨折，術中備用自體血回輸儀，可減少異體血輸入量。大血管損傷，如果吻合困難，要及時求助，保證患者安全。本研究局限性：臨床病例數量有限，未進行對照研究，為回顧性研究。筆者將繼續擴大樣本量，進行對照研究，進一步增加研究結果的可靠性。

作者貢獻聲明：韓玉卓：論文撰寫、資料搜集、整理、文獻檢索；李陽：論文撰寫、資料搜集、文獻檢索、論文修改及審校；郭慶山：術前評估及手術操作、論文修改及審校、研究設計