易修珍“扶正祛邪法”治療子宮內膜異位癥證治思路淺析

楊麗娟，周建惠，李興艷，趙淑媛*

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫醫院，云南 昆明 650200）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位，引發相應的癥狀。絕大多數異位病灶生長于盆腔內，如種植在卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸凹陷等處[1]。生育期是本病的高發時段，76%的患者年齡介于25～45歲，臨床表現為慢性盆腔痛、痛經、月經不調，如合并有子宮腺肌癥則上癥尤甚。因EMs可影響卵巢功能，使卵泡發育受損，卵子質量下降，卵巢結構破壞因而導致生殖功能障礙[2]，其不孕癥的發病率較非內異癥人群明顯增高，25%～35%的不孕患者與本病有關，該病具有臨床表現多樣、癥狀重、治愈率低、復發率高的特點。中醫學認為本病多由經期、產后外感六淫或七情所傷，或因素體腎陽不足或房勞多產、沖任受損所致，其病機特點為血瘀為患，瘀血日久不去，積聚腹中，發為癥瘕，并常兼夾寒、熱、虛、郁之證，因此，血瘀是貫穿內異癥發生發展過程中的關鍵環節，也是內異癥最基本的病理基礎[3-4]。

易修珍教授為第二批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省名中醫、云南中醫藥大學終身教授，她好學窮理，老而彌篤，擅長運用中醫藥治療子宮內膜異位癥、卵巢早衰、前置胎盤、胎盤植入等婦產科疑難頑疾。本文主要介紹易老運用“扶正祛邪法”治療子宮內膜異位癥診治思路，以饗讀者。

1 子宮內膜異位癥中醫病因病機

易老總結六十余載臨床案例，認為子宮內膜異位癥為婦科疑難之疾，其發病可因正氣不足、感染邪毒、飲食失調、勞傷氣血、跌仆閃挫、手術創傷或情志過極，使氣血逆亂，延至臟腑功能失常，日久而成少腹血瘀之癥瘕[5]。邪滯經絡，不通則痛，病久津精氣血暗耗，無以濡養和充盛胞脈，經脈失養，故不榮則痛。內異癥患者因病深日久，多有焦慮、恐懼、抑郁及悲觀之情緒，心神失和甚至逆亂，繼而氣滯血瘀更甚，精氣耗損，筋脈絀急而致“筋急而痛”。素體正氣不足，因病又損傷元氣，以致正虛無力防御和抗拒病邪，邪毒乖戾，瘀阻深沉，使虛瘀并存而現“痛經”“癥瘕”“月經不調”及“不孕”等癥。內異癥多為本虛標實之病，其虛多表現為肝脾腎之虛損，尤以腎為主導，其主要病因病機總結如下：

1.1 腎元虛虧 由于稟賦素弱，腎氣不足，或經產勞傷沖任，精血不足，血?？仗?，經血遲至或經量澀少，或因腎氣不固，封藏失司，經血淋漓難收。腎虛所致之癥瘕，癥見小腹痛牽引腰骶，或兼肢節萎軟，佝僂形俯，頭暈目眩耳鳴，面色黧黑，出現黃褐斑等癥。

1.2 脾失健運 脾胃為后天之本，脾虛食少，氣血不足，不能滋養先天腎氣，加重腎氣的虛虧，脾胃又為精氣升降之樞紐，脾虛統攝無權，則經血淋漓或妄行。脾陽不振，運化失常，痰瘀阻胞，加重癥瘕之疾，癥見脘腹疼痛，脘痞納呆，經期小腹及肛門下墜感，二便不調，面肢浮脹或面色萎黃等。

1.3 肝失暢養 肝腎精血同源，肝血不足，則經血澀少；肝不藏血或疏泄失常，則經血妄行或淋漓不盡，或現腹痛牽引胸脅、乳房，經期頭痛，情志失常，面色暗青。肝郁化火，可出現月經紊亂兼見目脹，咽痛，五心煩熱，便難尿赤，或經期鼻衄。寒滯肝脈，則經期小腹冷痛，引陰器攣急，至腰股腿足，諸筋不利，四肢不溫，面色青瘀少華。

2 扶正祛邪法治療子宮內膜異位癥的理論依據

中醫古籍中類似內異癥的描述十分豐富，如《景岳全書·婦人規》論血癥曰“……其證或由經期，或產后，凡內傷生冷，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛血滯，或積勞積弱，氣弱不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日久漸以成癥矣”[6]。子宮內膜異位癥的發展是一個漸進的過程，素稟正氣不足，或又經過長時間的活血化瘀治療，或西藥及手術治療，進一步克伐了正氣，臟腑功能虧虛，暗耗津精氣血，反加重“瘀毒”之害?！秼D人規》血癥篇曰：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯子臟則不孕，氣聯沖任則月水不通”“惟正氣不行而后邪氣得聚”?！秼D人大全良方》食癥方論曰：“婦人食癥者，由臟腑虛弱，月候來時，食生冷之物，脾胃既虛，不能消化，與臟氣相搏，結聚成塊，日漸生長，盤牢不移”[7]。

3 易修珍扶正祛邪法釋義

易老認為胞宮、胞脈是該病主要病位之一，臟腑功能失調，氣血失和，離經之血瘀阻胞宮胞脈，正氣進一步耗傷，加重瘀滯，痰濕內生，諸邪交織，終致瘀血頑痰互結，出現脹滿疼痛，影響胞宮攝精及載胎養胎。易老采用“扶正祛邪”法治療，扶正即益氣健脾、補腎固沖、養血柔肝，祛邪即化瘀散結、行氣止痛、化痰軟堅，除濕通絡止痛，調經助孕以標本兼治，實現既改善臨床癥狀，又恢復女性月經、生育功能正常的目的。臨證診察時必須詳析致病動因，明辨正邪態勢，緊扣病證樞要，確定化瘀力度及扶正治本路徑，切忌靜態地就瘀治瘀，不問瘀之動因，證之時勢，妄行攻伐而正氣更受其戕，以致病越治越重越深者，誠以為誡?？偟闹委熢瓌t為補氣活血化瘀以通絡，健脾滌痰散結助消癥，益肝腎固本以助孕，健脾固腎以保胎。

3.1 補氣活血祛瘀消癥瘕 消癥方為易老治療子宮內膜異位癥之經驗方（黃芪30 g，當歸15 g，莪術10 g，牡蠣 20 g，炒柴胡 10 g，藁本 10 g，生水蛭粉6 g，生三七粉 10 g，甘草 8 g），主治肝脾不調，血結胞脈之證。癥見月經先后不定期，少腹脹滿，刺痛或牽引肛門墜痛，煩熱少氣，大便難，舌質有瘀點，舌下脈絡瘀紫增粗、延長或紆曲，脈弦澀。方中黃芪配當歸扶正固本，莪術辛香微溫苦，為化瘀消癥之要藥。張錫純認為：三棱、莪術與參芪術等并用，既能開胃進食，又能調血和血。女子瘀血癥瘕雖如鐵石，亦能徐徐消除；配水蛭破瘀血消癥，其力更雄[8]?！夺t學衷中參西錄》云[9]：“水蛭破瘀，不傷新血，其色黑下趨，又善破沖任之瘀，其破瘀者，乃此物之良能，非其性猛烈也”。生牡蠣可軟堅痰，消癥瘕及瘰癘腫塊，還可緩莪術、水蛭過極之性。柴胡疏肝解郁，引少陽之氣上升，行肝經逆結之氣，配藁本作用尤佳。藁本能疏達厥陰之郁滯，清上焦之邪，中達腸胃解霧霾之氣，又利下焦之濕，消陰障之氣，解婦人陰中作痛，腹中急痛。配當歸辛潤，活血通絡，通郁痹之陽，生三七粉加強活血祛瘀之功，甘草補氣和中緩急，止痛，調和諸藥。

3.2 補腎固本強先天之根 《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”，腎虛常與本病相伴隨，在“消癥方”基礎上，根據腎虛之陰陽屬性，選加左歸飲滋腎養陰，右歸飲溫補腎陽，或加用歸腎丸補陰益陽，養血填精。

3.3 補中健脾充后天之本 脾失健運者在運用消癥方基礎上可選配以下方法：脾虛水濕不化，加苓桂術甘湯以健脾滲濕，溫化痰飲。若脾陽不足，水濕內停，則加實脾飲；若陽虛水泛，可加真武湯溫脾腎之陽，消陰翳，逐水邪。若脾胃虛寒，嘔吐腹痛，亦可加理中丸補氣健脾，溫中散寒；若為中焦虛寒，肝脾不和，可加用小建中湯溫中補虛，和里緩急。亦可加用滌痰湯理中和氣，逐痰郁；如為腹中拘急，綿綿作痛，可加用當歸芍藥散養血柔肝，運脾除濕；脾不統血者可選用固本止崩湯補益氣血以止血；氣虛甚者加舉元煎補氣升陷以止血；如因脾腎虧虛，沖脈不固之血崩或月經過多，則予固沖湯補氣固沖任以止血；如因脾陽虛衰，脾不統血而致婦人崩漏，血色黯淡，四肢不溫則加黃土湯溫陽健脾以止血。

3.4 疏肝養肝助脾腎之功 在“消癥湯”基礎上根據肝經虛實輔以如下治法：寒滯肝脈者，加暖肝煎補養肝腎，行氣逐寒。肝腎陰虛兼郁者，加一貫煎滋陰疏肝；肝郁化火致目赤咽痛，便秘，尿赤等選用龍膽瀉肝湯清瀉肝經濕熱；經亂量多兼見熱象者，選用丹梔逍遙散、清經散等；血虛陽弱寒厥者則加當歸四逆湯以溫經散寒，養血通脈。

運用扶正祛邪法，以上選加之劑，不分先后秩序，方劑也不必味味俱用，取其方意而選用，重在靈活掌握。臨證時注意早診斷、早治療，內異癥多呈漸進性發展，病位常由氣及血，由脈及絡，病性由實致虛，由證情單一到虛實錯雜，伴隨月經周期反復發作。病勢也由輕漸重，瘀滯邪結深入血絡，癥瘕漸大成為堅固難拔的頑疾。所以臨癥應防微杜漸，及早治療。二則需堅持治療，由于內異癥病情纏綿，多因交錯，深入脈絡，非可速戰速決。治療需要一個祛瘀扶正，逐漸消磨病灶，恢復正常生理的過程。治久病痼疾，尤要注意標本緩急，定法有守，方能徐徐見效。不因短期未見顯效而亂方寸，朝攻夕補，反節外生枝，變生他疾，若治療間斷或方法雜亂，必難以奏效。若為不孕患者，孕后應積極保胎，因宿疾及體質之故，一旦懷孕后，要堅持保胎至少到孕12周，以預培其損[5]。

4 病案舉隅

4.1 病案1 朱某某，女，36歲，2011年2月27日初診。主訴：痛經8年，逐月加劇3年?；颊咴陆浕疽幝?，量少夾血塊，經期小腹痛劇，痛引腰骶、肛門，伴惡心嘔吐，煩躁失眠，胃痛便秘，經后期腹脹引兩脅，咽干。面部色素沉著，并有較多痤瘡生長，舌瘀紫，苔薄黃，脈細澀。2005年曾行人流術3次，2007年宮外孕破裂手術切除右側輸卵管，2009年在腹腔鏡下行雙側巧克力囊腫剝除術，盆腔粘連松解術。2010年12月復查B超：雙側卵巢囊實性結構（左側5.6 cm×4 cm×3 cm，右側4.5 cm×4.2 cm×3 cm），盆腔淤血綜合征，期間反復中西藥治療，具體不詳?，F未避孕2年余未孕，到易老處求治，診斷為癥瘕、不孕癥，辨證為氣陰兩虛夾瘀，治以益氣養陰，化瘀消癥。予消癥湯合一貫煎加減。1劑/d，3次/d。

二診：患者守方治療3個月，用藥后二便暢快，經期腹痛明顯減輕，經量仍較少，苔薄少津，脈細澀。治療轉用消癥湯合左歸飲，加減半枝蓮、香附、皂角刺、蜈蚣、姜黃等。

前后治療8個月，月經量逐月增加，各癥消減。2012年8月4日來診訴已孕2月余，繼予健脾益腎固沖安胎治療。2013年2月10日剖腹產1子，術中見雙側卵巢巧克力囊腫（左側3 cm×3 cm，右側3 cm×2 cm），即行雙側卵巢巧克力囊腫剝除術。

按語：該患術后卵巢巧囊復發，反復中西藥治療后正氣受戕，精血尤虧，病深日久，又盼子心切，煩躁焦慮，瘀郁均甚，先用一貫煎滋養肝腎，疏肝理氣，合消癥湯加減祛瘀散結，解肝氣之郁，宣脾氣之困，肝、脾、腎之氣皆利于宣通，郁閉啟動，沖任二脈方得濡養。因月經量仍少，慮其病久腎精虧乏，繼而改用消癥湯合補腎精之左歸飲加減以通絡解瘀毒，滋腎精恢復“生殖軸”之功能，患者正復邪卻，諸癥消減，自然受孕，孕后仍以健脾益腎保胎以護萬全，該案病程較長，治療前后歷時1年余，醫患同心，力克頑疾，充分體現了扶正祛邪之法。

4.2 病案2 李某，女，32歲，2021年6月25日初診。主訴：小腹隱痛1周，B超發現右側卵巢包塊4 d?；颊咴陆浕疽幝?，痛經，量少夾血塊，痛經甚時伴惡心嘔吐、腹瀉。舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細澀?；颊?007年剖腹產1女，2008年因異位妊娠切除左側輸卵管，2014年行腹腔鏡下左側卵巢巧克力囊腫剝除術，2019年因盆腔巨大囊腫行開腹手術，切除左側卵巢。2021年6月22日因小腹隱痛不適在當地綜合醫院就診，B超檢查示右側卵巢囊性包塊5.4 cm×4.3 cm，透聲差，見條狀強回聲（巧克力囊腫可能）另探及2.6 cm×1.6 cm囊性包塊（黃體血腫可能）；診時患者系月經第20天，建議其月經干凈后手術治療，患者已歷經4次手術，恐懼憂慮遂來診，要求中醫治療，中醫診斷為癥瘕，辨證為肝郁脾虛夾瘀，治以疏肝健脾，化瘀消癥。予消癥湯合當歸芍藥散加減治療，用藥15劑，1劑/d，3次/d。

7月23日二診，服藥后，小腹隱痛已愈，要求服中藥治療卵巢囊腫，納眠尚可，二便調，舌質淡黯，苔薄膩，脈細澀。方予消癥湯加活絡效靈丹加減，15劑。9月15日三診復查B超，右側卵巢囊實性包塊4.1 cm×3.7 cm?；颊呤胤椒?，月經量正常，偶有痛經，囑患者每月服藥20 d，經期停藥。12月27日四診復查B超：右側卵巢囊實性包塊3.8 cm×3.0 cm，余無不適，繼服前方。至2022年4月29日五診復查B超：右側卵巢囊性包塊1.7 cm×1.3 cm，予消癥湯合桂枝茯苓丸加減。7月20日復查B超右側卵巢未見異常，月經正常，無不適，已告治愈。

按語：該患者由于屢次手術金刃損傷胞宮胞脈及沖任，調養失宜，瘀滯沖任，導致瘀血留滯不散，離經之血聚集于少腹，阻礙氣機，加之病久傷及正氣，致脾氣虛損，氣虛無力運血而滯，屢次手術使患者情志失暢，氣滯血瘀日久終致癥瘕形成，該患表現為虛實夾雜之證，治以祛瘀散結通絡，疏肝健脾消癥，采用消癥湯合當歸芍藥散加減，通過消癥湯扶正祛邪，使邪有出路而不傷正，當歸芍藥散則活血化瘀，健脾柔肝止痛，在痛經癥狀緩解后，患者擔心卵巢囊腫若持續生長仍要手術，要求服用中藥，故在消癥湯的基礎上予活絡效靈丹和桂枝茯苓丸加減以活血祛瘀、消癥散結，經過長期堅持治療，痛經先愈，包塊逐漸縮小并最終消除，避免反復手術之創傷。

5 小結

子宮內膜異位癥病因復雜，癥狀多樣，歷代醫家均重視補虛宣通并施，屬實者，可破而行之，虛而致瘀者，當補而行之。易老運用消癥湯加減，整體調治，道法自然，恢復機體陰陽平衡及功能，通過扶正，匡復元氣，增強御邪之能力，使邪毒難以繼續深入，通過祛邪諸法之辨證使用，使邪有出路，真正體現了“扶正祛邪”的診治思路。