針刺治療膝關節骨性關節炎的臨床取穴體會

石 斐 周令堯

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是因長期慢性勞損或關節局部損傷所導致的關節軟骨退行性病變,以關節骨質增生、炎癥為病理基礎,主要表現為膝關節腫痛及活動功能障礙,重則致畸,甚至喪失功能[1]。骨關節炎(Osteoarthritis,OA)在中老年人群中極為常見,且為慢性疾病,膝關節是該疾病最常見的靶關節之一[2]。隨著我國老齡化社會的到來,膝關節骨性關節炎在中老年人群中的發病率約為21.5%[3],給社會帶來了沉重的負擔。西醫治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨糖等藥物緩解癥狀,但效果有限[4]。針灸作為一種傳統的中醫外治療法,可以疏通經絡、調理氣血。近幾年來,筆者運用針刺治療膝關節骨性關節炎取穴方面積累了一些經驗,現總結如下。

膝關節骨性關節炎屬于中醫痹證范疇,可稱為膝痹,中醫學認為該病的病因主要為臟腑氣血虧虛,外感風寒濕邪,內外相合而病,病機主要為本虛標實,風寒濕等邪氣侵襲人體,氣血瘀滯,筋脈不通,故治療基本原則為扶本治標,治以祛邪通絡,兼以補虛[5]。臨床上針灸治療膝關節骨性關節炎多取膝關節周圍的穴位,其中高頻或高支持率出現的腧穴依次為犢鼻、內膝眼、陽陵泉、血海、足三里、梁丘、陰陵泉[6]。筆者治療膝關節骨性關節炎除選用以上穴位外,還有一些經驗用穴。

1.足陽明胃經取穴

《靈樞·經脈》云:“胃足陽明之脈,起于鼻,交頞中,旁約太陽之脈,……上耳前,過客主人,循發際,至額顱……。其支者,起于胃口,下循腹里,下至氣街中而合。以下髀關,抵伏兔,下膝髕中,下循脛外廉,下足跗,入中指內間?！薄稑擞馁x》中云:“況夫陰陽氣血,多少為最?！鄽舛嘌?陽明之位?！弊汴柮魑附浘哂卸鄽舛嘌奶攸c。土為萬物之根本,生化氣血,榮養四肢百骸。胃屬土,而足三里又為土穴,脾胃為中土以灌四旁,為氣血生化之源,筆者取足陽明胃經犢鼻穴、足三里穴、梁丘穴,疏通膝蓋外側經絡氣血。

犢鼻穴,最早記載于《靈樞·本輸》:“刺犢鼻者,屈不能伸?！薄夺樉募滓医洝吩?“膝中痛,取犢鼻,以員利針,……刺膝無疑?！币陨嫌涊d了古代醫生針刺犢鼻穴治療膝痹的驗案?！肚Ы鸱健吩?“膝眼在膝頭骨下,兩旁陷者宛宛中?！敝傅氖窍パ垩ㄓ袃韧庵?犢鼻穴位于膝外側,也稱為外膝眼,其位置得天獨厚,且歸經為足陽明胃經的穴位,被視為治療膝關節骨性關節炎的要穴[7]。梁丘為足陽明胃經的郄穴,為該經氣血深集所在,針刺此穴可激發全身的氣血[8]。足三里穴名首見于《黃帝內經》,屬足陽明胃經,為胃經合穴,胃之下合穴。足三里治療作用之廣,與其多途徑、多靶點的作用機制密切相關[9],原因在于其經絡、經別及經筋分布廣泛,與臟腑筋肉密切聯系。足三里資先天、補后天及調氣血之功幾乎為人體之最,為臨床治未病及治已病使用頻次最高的穴位之一,可梳理上、中、下三焦之氣血,用于治療頭面五官、心胸部、六腑及腰腿等病癥[10]。

2.足少陽膽經取穴

陽陵泉穴為足少陽膽經之合穴、膽之下合穴、八會穴之筋會,具有疏利肝膽、舒筋止痛、通經活絡等作用[11],可以治療肝膽、經筋、膝部及膽經循行所過其他部位的疾病?！鹅`樞·邪氣藏府病》所述:“筋急,陽陵泉主之?！薄峨y經·四十五難》記載:“筋會陽陵泉”。以上說明陽陵泉穴是治療筋病的要穴,針刺該穴具有舒筋和壯筋的作用;且膝為筋之府,因此該穴可以治療膝部疾患?！夺樉拇蟪伞ぞ砥摺ぷ闵訇柦浹ㄖ髦巍酚涊d:“陽陵泉……主膝伸不得屈,髀樞膝骨冷痹”?！夺樉拇蟪伞ぞ砣ゑR丹陽天星十二穴治雜病歌》所言:“陽陵……膝腫并麻木,冷痹及偏風,舉足不能起,坐臥似衰翁,針入六分止,神功妙不同?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砣び颀埜琛份d:“膝蓋紅腫鶴膝風,陽陵二穴亦堪攻”。以上大量記載都表明陽陵泉穴在治療膝部疾病有顯著的療效。懸鐘穴亦為足少陽膽經的經穴,別名絕骨,八會穴為髓會,該穴具有調髓益腦、通絡止痛、舒筋行氣的功效,在治療骨病、諸痛病及腦病方面有不凡的效果[12]。足少陽膽經循行于人體的側面,是人體的樞紐,古代醫家多選用膽經陽陵泉及絕骨穴治療肢體經絡疾病,可以起到舒筋通絡、柔筋緩急的作用[13]。

3.足太陰脾經取穴

三陰交穴屬足太陰脾經,為足太陰脾經、足厥陰肝經及足少陰腎經的交會穴,針刺該穴可以調補肝脾腎三經的氣血,從而起到健脾和胃、滋養肝腎、行氣活血、疏通經絡的作用[14]。血海穴為足太陰脾經的腧穴,又稱血郄,乃脾經氣血聚集出入之處,猶如大海,具有行氣活血涼血的功效,對血瘀、血熱及血虛等證均有效[15]。陰陵泉為足太陰脾經的合穴,五行屬水,對應腎,腎為先天之本,脾為后天之本,針刺該穴可健脾補腎利濕?！毒矶ねㄐ敢x》指出“陰陵開通于水道”,說明陰陵泉穴可以治療津液代謝失常的病癥。以上三穴合用,可以增強健脾祛濕、行氣活血、益氣滋腎的功效,對疏通膝關節氣血有重要作用。

4.足厥陰肝經取穴

曲泉穴為足厥陰肝經的合穴,肝主筋,膝為筋之府,曲泉正位于膝關節內側部位,可反映膝關節疾病的狀態,針刺此穴可調暢氣血、舒筋利節;膝痛曲泉穴必痛,此穴為護膝要穴[16]。

5.奇穴

膝眼有內外之分,外膝眼即犢鼻穴,屬足陽明胃經;內膝眼為經外奇穴,內外膝眼均位于膝關節局部,具有通利關節、祛風散寒及通絡止痛的作用[17]。鶴頂穴也是經外奇穴,首見于《醫學綱目》,清代祁坤編著的《外科大成》中載:“膝頂穴,治鶴膝風、腳氣,此秘法也,諸書不載。鶴膝風,兩膝內外皆腫,寒熱間作,痛如虎咬,股漸細而膝愈大是也?！贬槾淘撗梢酝ɡP節、疏通膝關節周圍的氣血,從而達到止痛的目的[18]。董氏奇穴系董景昌先生紹衍祖學,腎關穴為董氏奇穴,補腎作用強大,為董氏奇穴中補腎陽之要穴,且該穴又在脾經上,可以健脾化濕,通過健運脾胃以化生氣血津液從而濡養經筋,以及通過化濕祛除風寒濕痹[19]。

6.經驗取穴

內關穴屬手厥陰心包經,可治療胃病,膝關節疾病與足陽明胃經密切相關,且足陽明胃經與手厥陰心包經相通,故被用于治療膝關節疾病時也取得了顯著的療效[20]?！鹅`樞·官針》載:“凡刺有九,以應九變……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左?！惫P者在治療膝關節骨性關節炎時常取健側內關穴針刺,并運用動氣針法,囑患者內關行針時活動病側膝關節,經氣左右貫通,效果反而優于針刺患側內關穴。

膝關節骨性關節炎屬于中醫學痹證范疇,風寒濕等邪氣致膝部氣血運行不暢,不通則痛,所以臨床上針刺治療膝痹關鍵在于調節膝關節局部氣血,使之通則不痛,榮則不痛。筆者從整體觀念出發,選取膝關節周圍穴位梁丘、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、陰陵泉、鶴頂、內膝眼,將膝關節包圍起來圍刺,且配合遠端穴位如三陰交、懸鐘、腎關及內關穴進一步加強了行氣活血、溫陽除濕、通經止痛之功。另外,筆者從臟腑及陰陽學說入手,選取足陽明胃經的梁丘和足太陰脾經的血海,兩條經脈互為表里,一臟一腑,一陰一陽,針刺二穴不僅可以疏通局部氣血,還可以調節脾胃的功能;選取陽陵泉及陰陵泉穴,二者均位于膝關節下,陰陽相配取穴,可以起到舒筋活絡、通利關節的作用;內外膝眼正位于膝關節上,陰陽相配,針刺二穴還可以疏通膝關節局部的氣血;對刺三陰交、懸鐘,三陰交可以調理肝脾腎,懸鐘為髓會,補精益髓,二穴并用可以調理氣血,平衡臟腑陰陽,增水涵木。諸穴并用,刺激全身經脈,祛風散寒利濕、活血化瘀、通絡止痛的同時,又可以調補肝脾腎。筆者又運用巨刺內關運動療法,得氣后囑患者活動患側膝關節,以健側引導患側,促進患側的氣血通暢,貫通左右經氣。

綜上所述,筆者在臨床針刺治療膝關節骨性關節炎取穴方面積累了一些經驗,但對針刺層次、針刺刺激量、最佳留針時間等關鍵問題還需進一步探討,以便為進一步深入開展針灸治療膝關節骨性關節炎提供更確切的取穴參考和操作方法。