穴位注射療法在膝關節骨性關節炎臨床應用中的研究進展

曹錦濤 田曉芳 王海濤 董蘇銳

膝痹屬于中醫骨痹、痹證范疇,為肢體痹之一,是風濕病的三級痹病[1～3]。膝痹相當于現代醫學中的膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA),又稱膝增生性關節炎、膝關節退行性變等,是一種常見的慢性、進展性關節疾病,主要表現為膝部疼痛,或伴沉重、酸軟、腫脹、屈伸不利等,以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征[4]。近年有研究指出膝關節骨性關節炎的發生與年齡存在密切聯系,在45歲及以上的人群中膝關節骨性關節炎的發病率約為19.2%,60歲以上人群的發病率約為37.0%,70～74歲人群的發病率高達40%,且會增加心血管事件的發生率及全因死亡率,現已成為中老年人主要的致殘原因之一,致殘率高達53%[5～7]。穴位注射療法是將化學溶液注射到特定部位(例如穴位或陽性反應點)來預防和治療疾病的方法,該法結合了針刺的機械刺激、藥物對人體的功效、穴位的特異性和傳導性,具有操作方便、無副作用、療效突出、患者痛苦少、費用低、易于接受等優勢,是一種安全有效的治療方法[8]。一項Meta分析顯示在穴位注射干預膝關節骨性關節炎的研究中,在總體有效率、治愈率、降低VAS評分和提高Lysholm評分方面均優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),說明臨床單獨應用穴位注射或聯合其他療法在改善膝關節骨性關節炎臨床癥狀、緩解患者疼痛方面都具有一定療效[9]。目前穴位注射療法治療膝關節骨性關節炎已得到廣泛應用,本文就近十年發表的穴位注射治療膝關節骨性關節炎的文獻進行闡述,以期為進一步的研究提供思路和方向。

1.膝關節骨性關節炎

1.1 中醫學對膝關節骨性關節炎的認識

《素問·痹癥》載“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,概括了膝痹發病的誘因。風邪為百病之長,能夾雜寒邪、濕邪侵犯機體,風寒濕三邪侵襲膝關節,則發為膝痹;寒邪侵犯筋骨,易使血脈攣縮,血行不暢,膝部筋骨關節失養,而致膝關節活動不利;濕邪黏膩,阻礙機體氣機運行,氣滯則血滯,氣血運行不暢,筋骨失于濡養,從而導致膝關節疼痛、活動障礙等[10,11]。肝腎虧虛是膝關節骨性關節炎發病的內在因素,《張氏醫通·卷五諸痛門》載“膝痛無有不因肝腎虛者”。膝痹患者年紀較大,年長者腎氣多虧虛,腎陽不足,導致衛氣形成受阻,衛氣失守,使外來邪氣侵犯膝部導致膝關節疼痛;腎陰不足,腎水不能滋養肝木,肝臟失于濡養,則導致肝腎虧虛;肝主筋,腎主骨,肝腎不足,筋骨失于濡養,則筋骨不利;膝關節作為關節樞紐,周圍筋骨交匯,筋骨失養,關節不利,進一步導致膝痹病發生發展[12～14]。

1.2 現代醫學對膝關節骨性關節炎的認識

膝關節骨性關節炎是一種膝關節軟骨退變,關節逐漸被破壞,最終影響到膝關節功能的一種疾病。有研究指出退變的軟骨誘發出膝關節骨性關節炎的一系列病理變化,隨著年齡的增長,軟骨細胞迅速凋亡,加快軟骨面的磨損,導致局部炎癥釋放[15];大量軟骨細胞凋亡后,透明質酸的合成和分泌受到影響,缺乏透明質酸的軟骨面失去彈性,進一步加重關節面磨損,造成關節周圍組織纖維化,從而導致膝關節活動度的喪失[16]。性別、肥胖、年齡增加、關節損傷史及居住環境均是膝關節骨性關節炎的危險因素。疾病早期主要以膝關節疲乏痛伴不同程度的活動受限為主,晚期可出現患膝的功能障礙甚至畸形。

2.穴位注射治療膝關節骨性關節炎的機制

穴位注射療法是在中醫學經絡腧穴理論指導下,以辨證選穴為基礎,結合了針刺療法與注射療法發展起來的一種中西結合新方法,通過針刺的物理刺激和藥物化學療法使經絡、腧穴、藥物有機結合起來,使臨床治療效果更佳[17]。穴位注射有類似針灸的作用,可以起到疏通經絡、調和氣血、扶正祛邪的作用;穴位處有著豐富的神經末梢,使得穴位在吸收藥物、產生刺激反應上要優于其他部位[18]。有研究[19]提出穴位注射具有三重效應:①即時作用:于注入藥物后幾分鐘或幾小時內出現,一般認為是針頭和藥物對肌體的刺激。②慢作用:一般于治療后數小時至1天內產生,與藥水在穴位內產生的生物化學作用有關。③延后作用:在上述兩種作用的基礎上,激活患者機體的調控作用而產生。有研究指出[20]穴位及周圍組織對注入的藥物有區分的能力,藥水的中藥性味、功效作用與此穴位特性或穴位所在的經絡具有特異性的親和力,穴位注射以經絡和穴位為載體,能夠把藥物運輸到相應的部位或使藥物在局部更好地發揮作用,因此能使藥效得到加強,而且起效更快速、藥效更久遠。

3.穴位注射療法在膝關節骨性關節炎中的應用

3.1 穴位注射單獨療法在膝關節骨性關節炎中的應用

余團[21]將納子法穴位注射應用于肝腎虧虛型膝關節骨性關節炎患者的護理研究中,研究結果發現在經過2個療程治療后,實施子午流注納子法穴位注射的治療組患者膝關節疼痛、活動度、功能障礙程度以及生活質量評分方面的改善均比實施常規局部取穴進行穴位注射的對照組明顯。穴位注射作為一項侵入性操作,該研究也關注到了兩組患者的一般情況及安全性指標、藥物不良反應等不良事件的發生,為臨床操作提供了借鑒;此外,可關注子午流注中其他理論如納甲法、靈龜八法等在中醫護理技術中的應用。姚家樹等[22]在56例膝關節骨性關節炎的治療中選取犢鼻穴和內膝眼穴進行復方骨肽注射液穴位注射,總有效率為85.71%,建議在此基礎上設立嚴謹的隨機對照試驗,開展更嚴謹、多層次的大樣本量研究,用多種主、客觀評價指標進一步驗證此療法治療膝關節骨性關節炎的臨床有效性。顧斌等[23]選取曲泉、膝陽關、鶴頂、委中等穴,采用復方當歸注射液進行穴位注射,有效率與Lysholm膝關節評分均優于布洛芬緩釋膠囊口服的對照組。

3.2 穴位注射二聯療法在膝關節骨性關節炎中的應用

3.2.1聯合推拿療法

李文翰等[24]將峨眉傷科流派手法推拿結合干細胞穴位注射用于治療5例退行性膝關節骨性關節炎取得了較好的效果,可改善患者膝關節的疼痛和功能,建議在此基礎上納入更多的研究對象,選取合適的對照組,設立嚴謹的隨機對照試驗,用多種主、客觀評價指標進一步驗證此療法治療退行性膝關節骨性關節炎的臨床有效性?？桌譡25]在童氏推拿手法的基礎上辨證取穴,使用丹紅注射液行穴位注射,研究結果表明童氏推拿手法聯合丹紅注射液穴位注射治療老年性膝關節骨性關節炎療效顯著,可有效改善患者膝關節功能,提高生活質量。杜英良等[26]對膝關節骨性關節炎患者體質和中醫證型進行辨證分型,也采用童氏推拿手法聯合丹紅注射液穴位注射治療老年性膝關節骨性關節炎,研究結果發現150例患者體質分型居多的前3型中,平和質患者的治療總有效率最高,達92.00%,其次為陽虛質和氣虛質,治療總有效率分別為83.72%和72.00%;辨證分型中以腎虛寒凝型的總有效率最高達85.25%,其次為腎虛髓虧型和瘀血阻絡型,總有效率分別為77.22%和60.00%。推拿是臨床上常用于治療膝骨關節的中醫外治法,現代研究指出該法具有減少炎癥因子的分泌、改善局部血流循環及動力狀態、提高關節內氧自由基的清除能力、抑制其對軟骨細胞的破壞、修復局部軟組織等功能,聯合穴位按摩不僅可以緩解膝關節疼痛等癥狀,同時還可幫助注入局部組織的藥物充分地分布與吸收,增強療效[24,28]。

3.2.2 聯合針灸療法

王家濱[29]聯合雷火灸與穴位注射療法治療寒濕困阻型膝關節骨性關節炎,使用復方骨肽注射液于內膝眼及犢鼻穴進行穴位注射,在經過4個療程的治療后,雷火灸聯合穴位注射的觀察組關節X線評分低于單一使用雷火灸的對照組,膝關節功能評分更高,治療總有效率達93.33%,膝痹的治療以祛風散寒解表為法,犢鼻穴屬足陽明胃經,擅于治療足部疼痛及膝腫痛,與內膝眼均是治療膝痹的常用穴位,聯合灸法溫陽散寒、通經活絡的功效更適用于本病。孟倩文[30]將溫針灸聯合穴位注射用于寒濕痹阻型膝關節骨性關節炎患者中,研究結果表明溫針灸聯合正清風痛寧穴位注射療法總體療效顯著,在改善患者關節疼痛、僵硬、功能障礙以及中醫癥狀上優于單純穴位注射,可充分發揮溫針灸和穴位注射兩種療法協同作用,使疾病治療效果在較短時期內達到最優化,縮短治療療程,同時減輕患者膝關節方面的不適。潘思安等[31]研究發現在肝腎虧虛型膝骨性關節炎的治療中以針刺聯合骨肽穴位注射方法療效較好,VAS評分和膝關節功能評分均優于骨肽穴位注射組和普通針刺組。譚詩華等[32]研究發現經過電針聯合復方當歸注射液穴位注射治療的患者不僅治療效果更佳,還可降低患者血清P物質含量,可能為其治療機制之一,建議在未來的研究中設置更嚴謹的試驗方案,劃分具體組別,探討降低患者血清P物質含量的影響因素是電針還是穴位注射,又是否與選擇穴位注射的藥物有關,進一步探討其治療機制。劉冬芳[19]用丹參注射液在筋會、骨會穴進行穴位注射聯合電針治療膝關節骨性關節炎,治療總有效率達93.3%,VAS量表積分和Lysholm量表積分優于電針組,但未進行長期隨訪探討遠期效果。梁粵等[33]的研究發現電針聯合復方青藤堿注射液穴位注射治療膝關節骨性關節炎的即時效果不如針刺聯合雙氯芬酸鈉口服的西藥組明顯,但遠期療效明顯優于針刺西藥組。

3.2.3 聯合關節腔注射

李騰輝等[34]研究發現玻璃酸鈉膝關節腔注射聯合骨瓜提取物穴位注射可有效減輕Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ級膝關節骨性關節炎患者的膝關節腫脹和日?；顒訒r的疼痛程度,改善日?；顒幽芰?具有較高的安全性,在減輕患者日?；顒訒r疼痛方面的療效優于單純玻璃酸鈉膝關節腔注射治療,但對于患者的膝關節活動度改善無明顯作用,在未來的研究中可考慮增加功能鍛煉、按摩理療等治療方法,探討其對患者的膝關節活動度的療效。張健豪等[35]研究發現將玻璃酸鈉關節腔注射聯合正清風痛寧阿是穴穴位注射用于治療膝關節骨性關節炎有著較好的療效,但該研究樣本量較小,判定標準較單一,因此可進一步擴大樣本量,搜集相關血清學、組織液的標本檢測結果,加強隨訪,以獲得更充分有效的證據來驗證該法的療效。蔡曉輝等[36]將丹參注射液穴位注射聯合透明質酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎取得了較好的療效,可迅速緩解疼痛,改善患者生活質量。

3.2.4 聯合關節鏡清理術

萬銳杰等[37]在膝關節骨性關節炎急性期采用關節鏡下膝關節清理術聯合曲安奈德注射液于血海、陽陵泉、足三里行穴位注射療法,術后疼痛程度、膝關節功能評分、療效等均優于單一使用關節鏡下膝關節清理術的對照組,且該研究進行了長達1年的隨訪,觀察組患者關節功能的恢復情況較對照組更滿意,表明該治療更能加速修復軟骨損傷,有助于膝骨關節的功能恢復,提高遠期治療效果,為急性期膝痹患者提供了較好的治療方案。付博[38]也采用關節鏡下炎癥滑膜清理術配合局部痛點注射復方丹紅注射液和維生素B12,療效上優于局部痛點注射醋酸曲安奈德注射液配伍鹽酸利多卡因注射液療法,但Lysholm評分組間無明顯差異,對于其長期臨床效果還需要有待于進一步探討。

3.2.5 聯合內服藥物

胡零三[17]將補腎強筋膠囊聯合參麥注射液穴位注射用于治療膝關節骨性關節炎取得了良好的臨床療效,但膠囊劑組方確定、成分有限,不能進行個體化選擇用藥,不能靈活體現辨證論治、隨證加減原則。在黃菁等的研究中將香丹注射液穴位注射聯合中藥湯劑治療膝關節骨性關節炎,治療總有效率達到93.3%,在中藥湯劑的選取上體現個性化辨證論治的原則,緩解患者膝關節疼痛的效果更佳[39]。

3.2.6 聯合中藥外敷

陸華龍[40]將加味當歸祛濕活血湯蒸敷包外敷聯合關節腔穴位注射治療膝關節骨性關節炎取得了較好的效果,該治療方案集溫熱療法、外用中藥、穴位注射于一體,為膝痹的治療提供新思路,在未來的研究中可繼續探討該法對各證型膝痹患者的臨床療效。

3.2.7 聯合運動療法

胡煜等[41]研究發現運動療法聯合曲安奈德穴位注射可降低膝關節骨性關節炎患者疼痛,改善膝關節功能治療,運動療法可彌補曲安奈德穴位注射療效維持時間短暫、遠期效果相對較差的不足,該療法不僅可以快速緩解膝痹急性期的疼痛不適,還可提高遠期療效,建議在未來的研究中細化具體的運動方案。

3.3 穴位注射三聯療法在膝痹中的應用

董軍格等[42]在膝關節骨性關節炎患者的治療中選取香丹注射液在犢鼻、陽陵泉、膝陽關、委中、鶴頂、足三里、曲泉、阿是穴8個穴位進行穴位注射,再配合外敷溫經藥酒和電磁波理療,研究結果顯示治療后的疼痛評分低于使用外敷溫經藥酒和電磁波理療進行治療的對照組,膝關節功能評分高于對照組,治療總有效率達93.33%,說明該療法可對患者疼痛、活動受限、功能障礙等問題可以起到積極的改善作用;但該研究只對干預前后的療效進行對比,未進行隨訪,對該法的長期療效尚需進一步研究證實。林松標等[43]使用復方當歸注射液穴位注射聯合“筋肉骨”辨證論治治療膝關節骨性關節炎,每次在內外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴等穴位中辨證選取4個穴位進行穴位注射的基礎上,實施包括內服自擬活血通脈湯以及運動療法在內的“筋肉骨”辨證論治方案,在經過5周的治療后,觀察組膝關節疼痛VAS評分低于對照組,JOA評分高于對照組。該研究無論從選穴及內服中藥的加減方面都體現中醫辨證論治的思想,建議在未來的研究中擴大樣本量,構建每種中醫證型下膝痹患者的“筋肉骨”辨證論治方案并驗證其臨床療效。

4.小結與展望

我國傳統醫學將膝關節骨性關節炎歸于“痹癥”范疇,認為膝關節骨性關節炎癥狀的主要病機為肝虧腎虛、濕寒風邪侵襲,主要由氣滯血瘀、經絡痹阻等導致,臨床治療以補肝益腎、疏通經絡、驅除濕寒為原則。穴位注射是集針刺、藥物、腧穴等作用于一體,所選腧穴體現近部取穴和辨證論治的原則,所選藥物多有活血化瘀、祛風勝濕、舒筋通絡的作用,可疏通局部經絡、驅除風寒濕邪,達到通則不痛的效果,無論單一使用穴位注射療法還是聯合其他治療措施,均在膝關節骨性關節炎的治療中取得了良好的效果。在今后臨床研究中可加強穴位注射作用機制的研究,盡量完善試驗設計,加入血清等客觀指標以客觀反映其療效,延長隨訪周期探討其遠期療效,為膝關節骨性關節炎穴位注射的治療開辟新路徑。