全國醫療機構頭孢菌素皮試現狀分析

鄒鶴娟， 李 穎， 呂娟麗， 楊小強， 顏 青， 楊 帆

頭孢菌素類抗生素是臨床使用最廣泛的一類抗菌藥物，對于此類藥物使用前是否需進行皮膚試驗，國內存在較大認知差異。近年來大多數醫院為所謂“安全”理由仍進行頭孢菌素皮試，但在皮試指征、皮試方法、試劑選擇、結果判斷標準上五花八門[1-2]。所有患者使用頭孢菌素類抗生素前進行皮試的做法缺乏循證證據支持，且目前尚無可供臨床使用的標準化皮試試劑。2013年韓國一項納入1 421例患者的研究顯示，頭孢菌素皮試的靈敏度和陽性預測值均為0%[3]。美國過敏、哮喘和免疫學會（AAAAI）不推薦對無過敏史患者進行頭孢菌素皮試，特別是對第三代、第四代頭孢菌素不需要進行皮試篩查[4]。近些年來，國內部分省份衛生部門、醫院已經在取消頭孢菌素常規皮試方面進行了探索[5-6]。

由于對β內酰胺類抗生素的認識和實踐誤區，可能導致過敏反應急救應對錯誤、浪費醫療資源、延誤患者治療、縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果，國家衛生健康委員會于2021年4月發布了《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》（以下簡稱《指導原則》）[7]，為β內酰胺類抗生素皮膚試驗提供了科學依據和實踐準則?！吨笇г瓌t》發布后，32個省市自治區中新疆、福建、陜西、甘肅、江西、青海、海南、天津、湖南、河北、云南、上海、浙江、四川等14個省級衛健委發文推動其執行。與此同時，編寫專家組同時確定了貫徹《指導原則》的“基于現實、循序漸進、先易后難、宣教先行”策略，推動首先取消循證證據不支持的頭孢菌素常規皮試。

為了解《指導原則》發布并積極宣教8個月余后的改進狀況，分析其在貫徹落實中存在的主要問題和影響因素，為進一步規范β內酰胺類抗生素皮膚試驗提供依據，專家組委托全國抗菌藥物臨床應用監測網進行了調查。

1 資料與方法

1.1 調查對象

抗菌藥物臨床應用監測網成員醫院6 794家，覆蓋全國32個省、自治區、直轄市以及新疆生產建設兵團（以下簡稱?。?，包括2 694家三級醫院和4 100家二級及以下醫院（以下簡稱二級醫院），調查時間為2021年12月22日—2022年1月17日。

1.2 調查方法

各成員單位通過抗菌藥物臨床應用監測網在線完成“是否要求使用頭孢菌素（胃腸外給藥）前進行常規皮試”和“使用的頭孢菌素是否存在說明書要求皮試的情況”問答。其中，問題一設置了四個選項，分別是：①從來未要求進行皮試；②曾要求過，在《指導原則》發布前已取消此規定；③曾要求過，在《指導原則》發布后已取消此規定；④目前尚未取消皮試。問題二，關于說明書要求皮試的問題包括三個選項：①醫院有此類產品，按說明書要求進行皮試；②醫院不采購此類產品；③醫院有此類產品，但不做皮試。

依據上述調查了解頭孢菌素皮試現狀、醫院等級和類型以及頭孢菌素產品說明書對頭孢菌素皮試的影響。并分析《指導原則》發布，各省級衛健委的發文傳達《指導原則》的情況。

1.3 統計學分析

數據統計用Excel 2016，數據分析用SPSS 24.0軟件，計數資料以例數（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與調查醫院分布

本次調查共回收到4 003家醫院的問卷調查表，參與調查率58.9%（4 003/6 794）。三級醫院參與調查率為76.4%（2 057/2 694）， 高于二級醫院（47.5%，1 946/4 100），差異具有統計學意義（P＜0.05）。14個省級衛健委發文傳達了《指導原則》，其中64.6%的醫院（1 794/2 776）參與了調查，18個未傳達省份中55.0%的醫院（2 209/4 018）參與了調查，前者參與調查率顯著高于后者（P＜0.05）。

2.2 頭孢菌素常規皮試現狀

各級參與調查醫院頭孢菌素皮試的基本情況見表1。按調查表的選項分，共2 114家（52.8%，2 114/4 003）醫院從未要求皮試或已取消皮試要求（以下簡稱已無皮試要求），包括①從未要求進行皮試；②在《指導原則》發布以前已取消皮試規定，實際皮試情況以臨床實踐為主；③在《指導原則》發布之后取消皮試規定，實際皮試情況以臨床實踐為主。

表1 各級醫院頭孢菌素皮試現狀Table 1 Overall status of cephalosporin skin test in various levels of hospitals

2.3 已無皮試要求的醫院類別

2 114家已無皮試要求的醫院中，三級醫院和二級醫院分別為1 286家（62.5%）和828家（42.5%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。不同類別醫院比較見表2，在從未要求皮試或已取消皮試要求的相同等級醫院中，三級綜合醫院的比例高于三級?？漆t院，差異具有統計學意義（P＜0.05）；二級綜合醫院高于二級?？漆t院，差異無統計學意義（P＞0.05）；在同類型醫院中，三級綜合醫院多于二級綜合醫院，三級?？漆t院多于二級?？漆t院，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 已無皮試要求的不同類別醫院比較Table 2 Cephalosporin skin test requirement compared between different hospitals

2.4 醫院類別對取消皮試規定的影響

34.7%（1 391/4 003）的醫院在國家衛健委發布《指導原則》后取消皮試規定。其中825家三級醫院（40.1%，825/2 057）在《指導原則》發布之后取消皮試規定，占比高于二級醫院（29.1%，566/1 946），差異具有統計學意義（P＜0.05）。不同類別醫院的比較見表3。

表3 《指導原則》發布后不同類別醫院取消皮試規定的比較Table 3 Cancellation of cephalosporin skin test requirement in various hospitals after Guideline issuance

2.5 各省級衛健委發文對取消皮試規定的影響

各省級衛健委發文傳達《指導原則》后，傳達省份和不傳達省份分別有37.6%（675/1 794）和32.4%（716/2 209）醫院取消皮試規定（P＜0.05）。三級醫院中（含三級綜合醫院、三級?？漆t院），傳達省份取消皮試規定的占比均高于未傳達省份，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 省級衛健委傳達《指導原則》對不同類別醫院取消皮試的影響Table 4 Impact of administrative intervention via issuance of the Guideline at provincial level on cancellation of cephalosporin skin test requirement in various hospitals

2.6 頭孢菌素產品說明書對皮試規定的影響

目前有部分頭孢菌素產品在說明書中仍要求皮試。為調查產品說明書對皮試規定的影響，分析從未要求皮試或已取消皮試規定的2 114家醫院后發現，當產品說明書有皮試要求時，1 535家醫院（72.6%）選擇按照產品說明書進行皮試，并未按照皮試規定執行；540家醫院（25.5%）不采購這類頭孢菌素藥物；39家（1.8%）醫院盡管采購了這類頭孢菌素藥物，但是不做皮試。

3 討論

本調查涉及全國32個省市自治區的4 003家各級各類醫院，所獲得的數據樣本較全面地反映了我國各級各類醫院頭孢菌素皮試現狀和存在問題，具有一定代表性。本調查結果顯示，在國家衛健委發布《指導原則》后的8個月內，34.7%的醫院及時取消了原有的頭孢菌素常規皮試要求。通過省衛健委發文推動《指導原則》傳達取消皮試規定的占比高于未傳達省份，傳達省份的調查參與率也高于未傳達省份。由此可見，在推動取消頭孢菌素常規皮試的行動中，國家衛健委發布《指導原則》和省級衛健委發文傳達顯著推動了醫院取消頭孢菌素常規皮試。仍有48.2%的醫院未取消常規皮試，與2009年司延斌等[8]針對全國部分地區醫院的調查結果中56.2%的醫院要求進行頭孢菌素皮試相比，已有明顯下降。政策信息的傳播由于政策類型、發布級別、傳達方式等因素的影響，一般呈自高到低、自上而下擴散特點[9]。在醫療衛生領域的研究中，政策傳播受政府推動、醫療資源配置、醫療服務供給的影響比較大[10-11]，因此，各級衛生行政部門有待繼續推動《指導原則》落實，規范頭孢菌素皮試實踐。

本次調查中還發現，三級醫院從未要求皮試或已取消皮試要求的占比高于二級醫院，三級醫院的參與調查率、《指導原則》發布后取消皮試規定的比例也高于二級醫院。三級醫院和綜合醫院相對二級醫院和?？漆t院，不但總體專業技術能力強、管理水平較高，而且執行上級政策的意識和意愿也更主動，因此三級醫院和綜合醫院參加本次調查的積極性更高，采納和落實《指導原則》的占比更多。甚至部分醫院在《指導原則》發布之前就已經對頭孢菌素皮試問題提出思考，并進行過探索分析[12-14]。廣西某三甲醫院曾報告，參照《指導原則》取消頭孢菌素常規皮試后，該院的抗菌藥物使用更為合理，不良反應報告沒有明顯變化[15]。與之相對應，二級醫院的調查參與率不高，頭孢菌素皮試取消率也較低，這說明政策和循證醫學理念在由上而下傳遞中影響遞減，還與這類醫院的技術水平和應對危急重癥能力有限，對取消皮試可能導致的醫療風險存在顧慮有關[16]。在今后《指導原則》宣傳貫徹中，需重視二級醫院和?？漆t院這一薄弱環節，提高這些醫療機構醫生、護士、藥師和管理人員對β內酰胺類抗生素過敏反應機制、皮試意義的認識和過敏反應的診斷、救治能力，解除其顧慮，推動頭孢菌素常規皮試的取消。

藥品說明書是指導臨床用藥和具有法律效力的技術文件。在2 114家從未要求皮試或已取消皮試規定的醫院中，當使用說明書中明確要求皮試的頭孢菌素類抗生素時，72.6%的醫院依然選擇遵照說明書執行，顯示說明書的規定對醫療機構的皮試實踐具有極大影響。但說明書中規定使用頭孢菌素皮試的廠家并未提供皮試的循證醫學證據和配套皮試液，并且對皮試的規定缺乏統一性和規范性[17]?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》均未要求頭孢菌素類抗生素用藥前常規皮試。因此醫療機構應避免采購說明書要求皮試的頭孢菌素，以推動制藥企業嚴格依照循證證據更新、修改藥品說明書，以避免誤導臨床[18-19]。

頭孢菌素類抗生素皮試問題牽涉臨床、藥學和護理等眾多學科，同時也受醫務人員認知程度、行政法規、法院判例、公眾認知等諸多影響[20]，亟需多方面共同努力。2021年版《指導原則》還進一步提出了一系列促進皮試改善的對策，如加強對醫務人員培訓，及時修改相關制度、工具書、藥品說明書，發展變態反應學科，做好針對公眾宣傳、科普，進行更多的循證醫學探索等?！吨笇г瓌t》所提倡的科學、循證理念和實踐規范的落實，仍需各級衛生行政部門和醫療機構勇于擔當、不懈努力。