轉移性肝癌介入治療后繼發腹腔感染的危險因素分析

周 娜， 潘 磊， 徐愛民， 龔少娟， 邢冬娟， 陳佳瑩

轉移性肝癌一般指繼發性肝癌，由患者其他臟器的原發癌通過血液或淋巴循環向肝臟擴散，形成轉移性肝癌[1]。繼發性肝癌多數為多發結節，常采用經動脈化療栓塞術等介入療法[2]。介入治療雖療效較好，但由于患者長期被腫瘤消耗，肝功能及免疫功能低下，隨著穿刺插管等創傷性操作，易出現腹腔感染[3]。白細胞分化抗原36 （CD36）是一種B型清道夫受體，常在單核巨噬細胞膜上表達發揮抗感染作用[4]。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合體1（mTORC1）是mTOR的組成部分之一，主要調控細胞的分解與合成，可受到營養水平、生長因子、pH值以及能量狀態的影響[5]。有研究發現，CD36與mTORC1可組成CD36/mTORC1信號通路，CD36可通過與局部黏著斑激酶（FAK）結合，進一步激活下游mTORC1來調控轉錄因子的表達與炎性因子的分泌，信號通路的功能失調主要與腫瘤細胞有關，其進展與各類炎性因子瀑布效應有較大相關性[6]?；诖?，本研究對CD36/mTORC1通路與轉移性肝癌介入治療后腹腔感染關系進行探究。

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[31]外務省経済協力局編：《ビルマの自力更生路線とわガ國の経済協力》,東京：大蔵省印刷局，1972年，第52頁。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院在2018年3月—2020年3月治療的轉移性肝癌患者187例，其中男101例、女86例，年齡43～74歲，平均（55.6±5.7）歲。納入標準：①符合實體瘤的療效評價標準（RECIST 1.1）[7]中的肝癌相關診斷標準，且影像學和病理確認為轉移性肝癌者；②多發性結節的患者；③符合介入治療適應證，且未進行手術治療。排除標準：①合并其他急性感染性疾病的患者；②哺乳期婦女或孕婦；③嚴重心、肺、腎功能障礙者。所有患者經介入治療后，依據是否發生感染將發生腹腔感染的患者21例作為感染組，未發生腹腔感染的患者166例作為非感染組，感染組患者均符合《醫院感染診斷標準（試行）》[8]中腹腔感染癥狀。本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 使用醫院自制調查問卷采集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、介入治療時間、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、高血壓病史、糖尿病史。

以介入治療后是否出現腹腔感染作為因變量，將表2及表3中有統計學意義的因素作為自變量進行賦值，進行多因素logistic回歸方程分析，結果顯示，除了介入治療時間外，其他均為腹腔感染的相關危險因素（P＜0.05），見表4。

1.2.3 病原菌鑒定 采集感染組患者的腹腔引流液，送實驗室進行接種培養，采用MA120全自動微生物分析儀（濟南童鑫生物科技有限公司）對病原菌進行鑒定分析，鑒定試劑板為該儀器配套產品。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922及銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自中國疾病控制中心。

1.2.4 實驗室指標 ①于清晨空腹狀態下采集患者外周靜脈血，使用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離單核細胞，將單核細胞以2.5×106/L密度接種于6孔細胞培養板，加入80 μL磷酸鹽緩沖液（PBS）沖洗，將每孔單核細胞與1 mL PBS收集到滅菌離心管內，以3 000 r/min離心5 min，棄上清液后加入200 μL裂解液，后將裂解產物離心5 min，上清液即為總蛋白。使用Lowry蛋白定量法進行蛋白濃度測定后，使用蛋白免疫印跡法，經過電泳、轉膜與洗膜后，將膜放入定量稀釋的mTORC1一抗在搖床上震蕩孵育過夜后進行洗模，倒入定量稀釋的辣根過氧化物酶偶聯二抗在搖床上震蕩孵育1 h，再次洗膜，以β-actin為內參，使用增強化學發光法（ECL）顯色，凝膠成像儀曝光顯像。②取100 μL靜脈血加入CD36、CD4及CD8抗體20 μL，避光孵育15 min，后加入溶血素1 mL，繼續孵育8 min，再300 r/min離心5 min，棄上清液后加入2 mL PBS漂洗，再次離心5 min，加入300 μL PBS，使用免疫試劑異硫氰酸熒光素（FITC）標記單克隆抗體CD36-FITC、CD4-FITC及CD8-FITC。使用CyFlow Space流式細胞儀（日本希森美康株式會社）上機，收集1×104個細胞，選擇上側與左側的單核細胞，以羊抗鼠IgG-FITC為陰性對照，標記出CD36、CD4及CD8細胞占單核細胞比例即為分子表達。③采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素6（IL-6），采用免疫化學發光法檢測降鈣素原（PCT），試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。

綜上所述，由于該水電站拱壩巖石為Ⅱ、Ⅳ巖體，從開挖預裂面結果層面進行分析，應保證大崗山水電站拱肩槽開挖半孔率在85%以上。因此，在實際高拱壩拱肩槽開挖階段，施工人員可依據工程地質條件，進行爆破試驗的試點設計分析。以最終設計結果為依據，合理設置爆破孔方位及孔距。結合鉆孔期間鉆孔傾角的審核糾正，可以保證最終高拱壩拱肩槽開挖質量與設計標準一致。

21例腹腔感染患者的腹腔引流液中共分離出病原菌25株，其中革蘭陰性菌14株，占56.0%，革蘭陽性菌11株，占44.0%，見表1。

2 結果

2.1 病原菌分布

1.2.5 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗；將臨床資料納入單因素分析，單因素分析有意義者納入多因素logistic回歸模型；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CD36、mTORC1診斷介入治療后腹腔感染的效能，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 腹腔感染患者病原菌分布Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria isolated from patients with intra-abdominal infection

2.2 實驗室指標

采用ROC曲線法分析轉移性肝癌介入治療后患者外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能，結果顯示，外周血mTORC1截斷值為1.36，診斷腹腔感染曲線下面積0.904，靈敏度90.5 %，特異度89.4 %；CD36截斷值為82.6 %，診斷腹腔感染曲線下面積0.805，靈敏度85.7 %，特異度81.8 %。見表5、圖1。

表2 感染組與非感染組實驗室指標比較Table 2 Biomarkers compared between patients in terms of intra-abdominal infection

2.3 腹腔感染危險因素的單因素分析

多數轉移性肝癌患者無法進行手術，而是通過介入治療縮小腫瘤，從一定程度上減輕癥狀，但化療藥物可使患者出現骨髓抑制等并發癥，更易引發感染[9]。腹腔感染指發生于腹腔后間隙的感染，常由器官炎癥、損傷引起，由于該間隙組織疏松、血運較差等特點，導致感染易于擴散，引發嚴重后果[10]。

表3 感染與非感染組臨床資料比較Table 3 Clinical data compared between patients in terms of intra-abdominal infection

表3（續）Table 3（continued）

2.4 腹腔感染危險因素的多因素分析

1.2.2 介入治療 所有患者在進行介入治療時，均從大腿根部的股動脈進行插管，管道經過大動脈到達腹腔干的肝總動脈，最后進入肝癌的供血動脈，選擇碘油進行栓塞，使供血動脈因缺血而壞死，從而控制肝癌的生長與轉移。

表4 影響介入治療后腹腔感染的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for intra-abdominal infection after interventional therapy

2.5 外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能

感染組mTORC1、CD36、CD8分子表達及IL-6、PCT水平顯著高于非感染組（P＜0.05），CD4分子表達顯著低于非感染組（P＜0.05），見表2。

表5 外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能Table 5 Performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in diagnosing intra-abdominal infection

圖1 轉移性肝癌介入治療后患者外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve showing the performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in the diagnosis of intra-abdominal infection after interventional therapy for metastatic liver cancer

3 討論

單因素分析結果顯示，年齡較大、介入治療時間較長、住院時間較長、存在腹水、術后存在侵襲性操作、白蛋白水平較低、合并糖尿病的患者更易出現腹腔感染（P＜0.05），是轉移性肝癌患者介入治療后發生腹腔感染的影響因素，見表3。

so L1=950×I1+b1-440+517+475=950×I1+b1+552,L2=Ls-440-220-(950×I1+b1+552)=Ls-950×I1-b1-1212

本研究中轉移性肝癌介入治療后腹腔感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，主要包括大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等，與張瑩榮等[11]研究結果相一致。轉移性肝癌表明患者的原癌細胞已出現遠端擴散，病情復雜且進展到晚期，此時腫瘤持續消耗患者的營養，造成患者抵抗力下降，介入治療中栓塞術后可導致患者腹腔供血不足，引發腹腔感染[12]。大腸埃希菌是引起腹腔感染的主要病原菌，其一般來源于腸道，推測與化療引起嚴重的胃腸道反應有關，因部分患者行脾臟栓塞，而導致部分脾臟組織壞死，腸道內細菌逆流至脾臟引發[13]。

本研究還發現：感染組mTORC1、CD36、CD8分子表達及IL-6、PCT水平顯著高于非感染組（P＜0.05），CD4分子表達顯著低于非感染組（P＜0.05），這與Morimoto等[14]研究結果相一致。CD36在巨噬細胞、肝細胞、骨骼肌細胞中均可表達，作為一種清道夫受體蛋白，在機體內起著識別作用，可與多個配體結合，參與多種生理、病理過程[15]。Zhong等[16]發現，CD36作為Toll 4的輔助受體可與其發生協同作用，通過識別病原體相關分子模式的結構，如脂多糖參與其在細胞內的信號傳遞，與內源性配體結合激活下游髓樣分化因子88（MyD88）依賴信號途徑，誘導免疫應答，促進炎性因子的分泌和表達。mTORC1是mTOR的復合體之一，對雷帕霉素敏感，通過炎性因子信號刺激而活化下游核糖體蛋白S6激酶等因子，引發信號級聯反應[17]。Kennedy等[18]發現，在細菌感染時，單核細胞內mTOR信號通路被激活，可誘導體內CD4分化為調節性T細胞（Treg），Treg進一步分泌CD8。近來，有研究發現CD36/mTORC1信號通路在脂質代謝中發揮著作用，炎性反應可通過激活mTOR信號通路來提高CD36的翻譯效率[19]。Dai等[20]發現，細菌脂多糖可誘導細胞內CD36激活FAK磷酸化，FAK通過多條途徑與下游mTORC1相關聯，進一步介導脂多糖刺激信號激活mTORC1，形成CD36/FAK/mTORC1通路，調控信號轉導與轉錄激活因子1和核因子κB，使炎性因子IL-6等表達上調。本研究對mTORC1、CD36診斷腹腔感染的ROC曲線分析，結果發現當mTORC1＞1.36、CD36＞82.6%時，以上因子診斷腹腔感染有較高的效能，這與CD36/mTORC1信號通路調控機體的免疫應答與炎性反應有關，提示mTORC1、CD36可作為預測患者腹腔感染的指標。

FPGA是現場可編程門陣列（Field-Programmable Gate Array）縮寫，它的出現解決了為實現某一現象而特意定制的專有電路的通用性差的缺點[5]，并彌補了原可編程器件中門電路的個數限制的不足，以并行運算為主，以硬件描述語言來實現。開發流程主要包括：（1）功能定義與器件選型，（2）代碼/原理圖設計，（3）行為仿真，（4）綜合，（5）綜合后仿真，（6）布局布線與時序仿真，（7）板級仿真與芯片的編程調試。

本研究中年齡、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、糖尿病史均為腹腔感染的相關風險因素。白蛋白是反映機體營養狀況的指標，肝功能損害與腫瘤消耗導致其水平低下，免疫力下降，加之老年患者免疫器官功能逐漸萎縮，更容易受到病原菌侵襲，一旦病原菌入侵體內，患者體內mTORC1、CD36等相關因子更容易被激活，通過信號通路途徑引發級聯反應，導致感染加重[21]。肝癌介入治療后患者由于肝轉移及低蛋白血癥而更容易出現腹水，利于細菌生長，因此后續進行腹腔穿刺等侵襲性操作引流時，更易引起繼發性感染，延長患者住院時間。白蛋白作為抗生素、維生素等多種物質的載體，一旦水平下降，患者體內自由基無法被清除，IL-6及PCT等炎性物質生成增加，對機體造成更大的損害[22]。糖尿病患者體內長期處于高糖狀態，對體內臟器起到損害作用，降低機體抗感染能力，高糖環境易于大腸埃希菌等革蘭陰性菌的生長，同時在肝癌治療中還需兼顧降糖，為臨床治療帶來難度[23]。提示在介入治療過程中，醫護人員除了嚴格執行治療環節，應更注意治療后的護理工作，為預防感染做充足準備，從而降低感染概率。

綜上所述，年齡、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、糖尿病史均為轉移性肝癌患者介入治療后腹腔感染的相關風險因素。腹腔感染患者的mTORC1、CD36蛋白表達均顯著高于非感染組，CD36/mTORC1信號通路異常激活，提示這2項指標對診斷腹腔感染具有很高的價值，可為臨床預防、診斷及介入治療后腹腔感染提供臨床指導。