關節鏡下TightRope環扎固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的療效評估

陸軍帥，高禮層，竇 幫，朱 瑋

上海市松江區中心醫院骨科,上海 201600

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是臨床上并不多見的關節面骨折，其原理與ACL損傷相似，占其損傷的l%～2%，常發生于青少年兒童[1-3]。近年來,隨著全民運動的開展和交通工具的普及，該骨折也在臨床上常見于成年人。1875年，Poncet首次發現并提出ACL脛骨止點撕脫骨折概念，至今已有100多年歷史[4-5]。1970年，Meyers和Mckeever[6]首次根據ACL脛骨止點撕脫骨折特點將其分為I～Ⅳ型。移位不明顯的I型撕脫骨折經過非手術治療即能取得較好的治療效果，而骨折塊不穩或移位明顯的Ⅱ～Ⅳ型骨折，則需要手術干預，解剖復位堅強固定。因為ACL脛骨止點骨折，在膝關節屈伸活動時，ACL會帶動撕脫骨塊翹起或移動，故此時如未較好復位和固定，則后期可能會有膝關節腫痛、打軟、髁間撞擊、活動受限、軟骨磨損、半月板損傷等情況，最終加速膝關節退變[7]。1982年，Mclennan[8]首次提出膝關節鏡輔助下治療ACL脛骨止點撕脫骨折并取得良好的臨床療效。近年來，隨著微創技術的發展和進步，關節鏡下治療ACL止點骨折逐漸被國內外學者接受并成為主流。目前，關節鏡下ACL脛骨止點骨折的治療方法多種多樣，主要可分為關節腔內固定(普通螺釘、可吸收螺釘、空心釘等)和脛骨隧道捆扎固定(可吸收線、不可吸收線、錨定線、鋼絲、鋼纜等)，其中螺釘和不可吸收縫線固定是臨床上較常見的內固定方法[9]。但螺釘和不可吸收縫線固定也各有利弊。螺釘固定骨折塊具有強度高、復位好、不易翹起等優點，但也具有手術難度高、創傷大、影響骨骺發育、不適合粉碎性骨折塊、后期取釘二次創傷、可能造成髁間撞擊、膝關節伸屈受限等弊端?？p線具有良好的韌性和抗拉張力、創傷小、取材方便、費用低、適用于粉碎性骨折等優勢，但也存在縫線固定不牢、骨折端后方翹起風險、手術套線復雜、線性切割、手術時間長等不足。目前，雖然ACL脛骨止點骨折治療方法多種多樣，但各種術式各有利弊，沒有一個明確統一的治療方案。Tight Rope鎖扣帶袢鈦板[10-11]臨床上廣泛用于ACL重建、肩鎖韌帶斷裂或下脛腓韌帶損傷的手術，并被證實有足夠強度、韌性及組織相容性，且具有使用方便，操作簡單等優點。本研究結合螺釘和縫線固定各自的優缺點，回顧性分析2018年5月—2020年6月筆者醫院ACL脛骨止點撕脫骨折在關節鏡下行骨折復位TightRope鎖扣帶袢鈦板環扎內固定患者26例，探索關節鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環扎內固定治療ACL脛骨止點撕脫性骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡10～50歲；根據患者術前檢查明確ACL脛骨止點撕脫性骨折診斷；符合 Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅱ～Ⅳ型；單側損傷；關節鏡下行骨折復位TightRope鎖扣帶袢鈦板環扎內固定。排除標準：合并ACL體部及后交叉韌帶損傷；伴其他脛骨平臺塌陷；合并有嚴重半月板損傷及軟骨損傷；對縫線過敏或有異物反應；精神系統疾病，無法交流；開放性損傷、血液系統疾病、糖尿病等關節鏡手術禁忌證。

本組ACL脛骨止點撕脫骨折患者26例，男性18例,女性8例；年齡13～37歲，平均18.9歲。根據Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例;運動傷16例，道路交通傷6例，摔傷4例。受傷至手術平均時間(6.5±2.8)d?；颊呷朐汉髮？茩z查：膝關節腫痛，活動受限，Lachman試驗(+)，Pivot-shift試驗(+)。入院完善患肢X線、CT、MRI檢查明確骨折損傷的類型、移位程度、檢查脛骨平臺骨折及韌帶損傷情況。記錄術前Lysholm、IKDC及膝關節Tegner評分。術后末次門診隨訪時觀察膝關節Lachman試驗和Pivot-shift試驗情況，并記錄術后Lysholm、國際膝關節評分委員會(International knee documentation committee，IKDC)及膝關節Tegner評分。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(2016SQ004)。

2 手術方法

腰硬聯合麻醉成功后，取平臥位，患肢氣壓止血帶捆扎后置于外展架上，將患肢下垂于床邊。常規消毒鋪巾，標準關節鏡前內、前外側入路，生理鹽水沖洗排凈關節腔內積血，清理遮擋視野的滑膜組織。依次探查髕上囊、關節軟骨面、內外側半月板及前后交叉韌帶情況及ACL脛骨止點骨折情況。用刨削刀清理骨折塊下血腫機化及嵌入的關節滑膜等軟組織，高速打刮勺及磨頭打磨并加深骨床。由脛骨中髕韌帶入路，置入關節鏡鏡頭，關節鏡前內側入口置入1枚PDS Ⅱ(作為牽引線1)繞過ACL后方備用。使用ACL定位器(美國施樂輝公司)在骨折塊中心稍前方定位并下壓骨塊，在脛骨結節前內側緣45°方向沿定位器固定方向打入1枚2.0mm克氏針，位置滿意后，取出克氏針，沿著骨道插人硬膜外穿刺針，從針管里向關節腔插入1枚PDS Ⅱ線(作為牽引線2)，牽引出之前預留PDS Ⅱ線(作為牽引線1)，使其由內側口經ACL基底部后方拉出脛骨隧道，繼續作為牽引線1備用。牽引線1上捆綁TightRope鎖扣帶袢鈦板線段及PDS Ⅱ線(作為牽引線3)，牽拉牽引線1，使TightRope鎖扣帶袢鈦板線段及ACL基底部后方由膝關節鏡內側入口拉出，然后牽拉TightRope鎖扣帶袢鈦板袢段及牽引線3端使其緩慢退入關節內，關節內用藍鉗牽引將牽引線3由ACL后方反繞到ACL前方，牽引TightRope鎖扣帶袢鈦板線段經ACL前方由原脛骨隧道拉出。最后膝關節保持伸直位，關節鏡直視加壓復位骨塊后收緊Tight Rope鎖扣帶袢鈦板并在脛骨前打結，再次鏡下探查韌帶的松緊度以和髁間窩活動情況，確認無誤后退出關節鏡設備。行前抽屜試驗和pivot-shift試驗，檢查膝關節穩定性。最后止血，沖洗，縫合切口。手術操作見圖1。

圖1 患者男性，30歲，運動傷致膝關節ACL脛骨止點骨折。a.清理骨折端；b.預留牽引線1和建立脛骨隧道；c.脛骨隧道拉出牽引線1；d.牽引TightRope鎖扣帶袢鈦板線段和牽引線3；e.TightRope鎖扣帶袢鈦板線段環繞止點拉出隧道；f.術后復位效果圖

3 術后處理

患肢術后1d內彈力繃帶包扎、冰敷。術后第2天在支具輔助下進行股四頭肌功能鍛煉，術后2～6周行支具輔助下膝關節康復訓練。術后6周后拆去支具，緩慢膝關節伸屈功能鍛煉。3個月后逐漸完全負重行走。

4 觀察指標

記錄手術時間、術后住院時間及手術相關并發癥發生情況；術后X線片復查骨塊位置及愈合情況；術后采用Lachman試驗和Pivot-shift試驗檢測膝關節穩定性；術后采用Lysholm膝關節評分、IKDC及膝關節Tegner評分評價膝關節功能。

5 統計學分析

結 果

患者均順利完成手術，無血管神經損傷、圍術期感染、內固定松動、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生。手術時間(37.5±6.9)min，手術切口均Ⅰ期愈合，住院時間(5.2±1.8)d?；颊呔@10～15個月隨訪，平均12.5個月。末次隨訪時，膝關節Lysholm、IKDC及膝關節Tegner評分分別為(95.4±4.2)分、(93.5±4.5)分、(7.9±1.5)分高于術前(45.4±6.4)分、(36.8±5.4)分、(4.8±2.2)分，差異有統計學意義(P<0.001)，術后Lachman 試驗及Pivot-shift試驗均為陰性，膝關節功能評分及穩定性均較術前顯著提高。見表1。末次隨訪時，X線片示26 例骨折均達解剖或近解剖復位并骨性愈合，無膝關節腫痛、活動受限、內固定松動、髁間窩撞擊等并發癥。典型病例見圖2。

表1 26例患者術前和末次隨訪膝關節活動及功能評分

圖2 患者男性，30歲，運動傷致左側ACL脛骨止點骨折。 a、b.術前DR示脛骨髁間棘骨折；c、d.術前三維CT示脛骨髁間棘骨折，骨折前端翹起；e、f.術前MRI示股骨髁間棘骨折位于ACL脛骨止點；g、h.TightRope鎖扣帶袢鈦板術后1年DR示ACL脛骨止點撕脫性骨折愈合良好，TightRope鎖扣帶袢鈦板無松動

討 論

ACL是維持膝關節穩定性的重要組成部位，其主要防止膝關節前向和旋轉，ACL脛骨止點撕脫骨折多見于運動損傷、道路交通傷或墜落傷。其損傷原理與ACL損傷類似[12]，當創傷致膝關節過伸或過屈并有脛骨內旋時，ACL張力最大，容易引起 ACL撕裂或其脛骨止點撕脫骨折。以往ACL脛骨止點撕脫骨折常見于兒童、青少年和中老年女性，這可能與兒童ACL脛骨止點發育薄弱和絕經后女性骨質疏松相關[13]。近年來，隨著交通工具的發展和普及及全民運動的開展，青壯年道路交通傷和運動傷致ACL脛骨止點撕脫骨折的患病率也在逐年增高[14]。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中，Ⅰ型骨折采取非手術治療就能取得良好的療效，即患肢石膏或外固定支具輕度屈曲位或伸直位固定6周。對于不穩或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折，均需要手術解剖復位堅強固定。主要原因ACL牽拉，脛骨止點骨塊翹起，其下常有脂肪、滑膜等軟組織嵌插，膝關節屈伸時ACL回縮、骨折塊活動不利骨折愈合。Bogunovic等[15]發現對于不穩或移位的ACL止點撕脫骨折，非手術治療后，70%的患者膝關節查體穩定性欠佳，近54%患者訴有膝關節打軟。甚至有學者[16]認為，長期外固定可能誘發患肢股四頭肌萎縮、關節僵硬等并發癥，影響患肢功能的恢復，提出Ⅰ型骨折也可手術干預。

較傳統開放性手術，關節鏡技術具有創傷小、恢復快、并發癥少、可直視或處理合并傷等優點。近年來，隨著微創技術的發展和進步，關節鏡下治療ACL止點骨折逐漸成為主流[17-18]。關節鏡技術可在直視下復位骨折，調節ACL張力，且能夠同時處理軟骨、半月板和其他關節內的損傷。目前，臨床上關節鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折的內固定材料主要包括鋼絲、螺釘、不可吸收縫線等，且各有其優缺點。鋼絲固定取材方便、經濟實惠，但存在韌性差、易斷裂、骨道切割、取材繁瑣等問題；螺釘固定復位及強度雖好，但不適用骨折塊小或粉碎性骨折，具有影響骨骺發育、存在髁間撞擊及取內固定繁瑣等缺點[19-21],不可吸收縫線具有韌性好、強度足、取材方便、適用于粉碎性骨折且無需取出內固定等優點，但也存在縫線松動、骨道線性切割等不足?，F階段臨床上不可吸收縫線治療ACL脛骨止點骨折較為多見，既有傳統的8字縫合方法，也有近期新興的帶線錨釘和EndoButton線等技術。目前，ACL止點骨折還沒有一個明確的標準治療方案。本研究總結了螺釘固定及不可吸收縫線治療的優缺點，探索關節鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環形套扎固定ACL脛骨止點骨折并評估了近期療效。

人體正?；顒訒rACL受力約157N[22]，發生ACL撕脫性骨折時骨折處受力約2 000N[23]?？p線可承受應力約319N[24]，因此縫線固定ACL撕脫骨折可滿足正常ACL受力需求。TightRope鎖扣帶袢鈦板(AR-1588RT，Arthrex器械醫療(上海)有限公司生產)由鈦板、鎖扣和縫線組成，鈦板采用符合GB/T13810標準規定的TC4ELI鈦合金制成，鎖扣和縫線為3.5mm白色3/4號不可吸收縫線，純聚乙烯制成。其縫線韌性好、張力強、強度高、組織相容性好，無異物反應等優點。目前，國內外尚未發現TightRope鎖扣帶袢鈦板應用于ACL脛骨止點撕脫性骨折的報道。TightRope鎖扣帶袢鈦板有2條雙股相互交叉的縫線，使用時建議充分了解其工作原理，否則可能會出現一側縫線無法收緊的情況。此外TightRope鎖扣帶袢鈦板有免打結自收緊的鎖扣，收緊時尾端2股線需交替緩慢牽拉，收緊后可不用打結。筆者建議術中在收線前先用探鉤將骨塊復位，然后在關節鏡直視下緩慢收線，并用探鉤反復擦查骨折復位強度和ACL張力。

ACL脛骨止點撕脫性骨折常見于青少年兒童，目前該骨折手術方法雖多，但各術式均存在一些不足。以目前被臨床廣泛接受的“8”字縫合為例，其術中需要建立2個或多個骨隧道，經過一系列復雜套線，顯著提高手術難度和時間；打結時，收線過松會引起殘留松弛，甚至骨折端翹起，收線過緊又會對周圍組織擠勒和骨道線性切割，此外對于粉碎性骨折，細小骨塊滑脫縫線可引起殘端松弛等困擾，對于兒童粉碎性骨折也有縫線松動、骨道線性切割風險。本研究通過單隧道TightRope鎖扣帶袢鈦板治療ACL脛骨止點骨折的早期臨床療效。該術式通過脛骨結節前內側向ACL脛骨止點建立單一骨隧道，TightRope鎖扣帶袢鈦板線端環繞ACL脛骨止點基底部一圈后拉出骨隧道，最后在脛骨結節通過鎖扣在鈦板處自收緊免打結裝置收緊固定。筆者認為此方法建立了過骨骺且順應ACL受力方向的單一骨隧道，能減少線性切割和骨骺損傷等問題。該術式套線簡單，操作方便，極大降低了手術難點和手術時間。環扎固定也適用于粉碎性骨折，且不易出現小骨塊滑脫引起縫線松弛的情況。脛前鈦板固定，位置表淺，門診手術室局麻下即可完成拆除。此外，TightRope鎖扣帶袢鈦板有自收緊免打結裝置，有效減少縫線打結時出現的殘端松弛現象。

本研究探討筆者醫院接受膝關節鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環扎內固定的26例患者的臨床療效，患者末次隨訪時ACL脛骨止點骨折均達到解剖或近解剖愈合，膝關節功能評分和膝關節穩定性均較術前明顯改善，療效明確，結果滿意，值得推廣。研究提示該術式是治療ACL脛骨止點骨折科學、有效的新型手術方式，也為ACL脛骨止點骨折提供了一個新的治療方向。但本術式總結病例數較少，需要大樣本研究對結論進一步驗證。隨訪時間有限，需延長隨訪評估遠期療效。

作者貢獻聲明：陸軍帥：文章撰寫及修改、資料搜集、病例隨訪；高禮層：手術前后評估評分、文獻檢索；竇幫：病例資料整理及統計學分析、數據整理、研究設計；朱瑋：研究指導、論文修改及審校、經費支持