坐骨結節撕脫骨折手術治療1例并文獻復習

周述清，葉 健，朱秋汶，周 新，羅 輯，陸 慧

重慶市江津區中心醫院骨科，重慶 402260

坐骨結節撕脫骨折(avulsion fracture of ischial tuberosity,AFIT)是一種少見的運動損傷，通常發生在兒童和青少年早期，可能是腘繩肌、內收肌和外旋肌的強烈收縮所致[1-2]。其治療方法文獻尚無一致意見，部分學者推薦非手術治療[3-4]，而另一些學者則主張手術治療[5-6]。筆者2020年11月采用手術治療了1例坐骨結節撕脫骨折，并復習相關文獻。

臨床資料

患者男性，13歲，因“跳躍時拉傷致左臀部疼痛伴活動受限1個多小時”入院。查體:雙下肢肌肉無萎縮，骨盆擠壓分離試驗(-)，左臀部壓痛，左髖關節后伸、內收稍受限，雙下肢足背伸及跖屈肌力正常，肢端感覺正常。骨盆和髖關節常規X線片顯示左側坐骨結節下外側有一大塊骨碎片(圖a)。3D-CT清晰顯示貝殼狀碎片(圖b)，CT顯示碎片移位2.02cm(圖c)。MRI顯示骨和軟組織水腫，伴有坐骨結節撕脫骨折(圖d)。傷后第3天行切開復位內固定。全身麻醉，俯臥位，從臀褶處開始，在坐骨結節上方取長約5cm橫切口(圖e)。切開深筋膜，從臀大肌和腘繩肌之間分離，鈍性分離臀大肌下緣并向上牽拉，顯露骨折斷端(圖f)。見坐骨結節撕脫骨折塊向遠端移位。將膝關節屈曲，髖關節后伸，適當松解腘繩肌，牽拉復位骨折后克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認骨折對位對線好，再用2枚4mm空心松質螺釘進行固定(圖g)。再次透視確認內固定位置良好、長度合適。檢查骨折端固定牢固。生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口(圖h)。術后給予預防感染、補液等對癥治療。術后第1天復查X線片顯示內固定位置良好(圖i)，允許患者左髖半彎曲，將體重轉移到右側坐骨結節上后半坐位休息。術后第2周行髖、膝關節被動活動，扶拐非負重行走。術后第4周開始扶拐部分負重活動，第6周開始進行髖膝關節主動活動，第8周開始完全負重?；颊咝g后4個月的X線片顯示坐骨結節撕脫骨折完全愈合(圖j)。經過3個月康復鍛煉后，患者被允許參加正常的跑跳運動。第9個月隨訪時，評估發現髖關節活動范圍沒有限制，其視覺模擬評分(VAS)分為0，臀大肌和腘繩肌肌力均為5級，雙側對比無差異。

討 論

坐骨結節的骨化中心出現于青春期，并在青春期后期融合。AFIT通常發生在兒童和青少年早期，解剖學上此處骨骺尚未骨化閉合，在跨欄和跳高等運動中，膝關節完全伸展或過度屈曲，腘繩肌近端的快速偏心性強力收縮導致坐骨結節撕脫[4-6]?；颊咄ǔＳ袆×疫\動時突發的臀部或大腿疼痛病史。體格檢查包括坐骨結節突起處壓痛，可觸及縫隙，髖關節后伸和內收時誘發疼痛或活動受限。影像學上，X線片檢查能夠協助明確診斷，CT檢查則能獲得骨折更多的細節信息，包括骨折塊大小、移位的距離等，MRI檢查可以評估軟組織損傷的程度，識別隱匿性損傷，提供撕脫骨折塊與腘繩肌之間的關系，并與單純的腘繩肌近端損傷相鑒別，因為AFIT的癥狀和體征與腘繩肌近端損傷相似。

目前對于AFIT的治療方案尚存爭議。非手術治療是坐骨結節撕脫性骨折主要治療方式，但骨不連、纖維化、過度生長、臀部疼痛和肌無力也常有發生[5-7]。撕脫骨折塊的移位量是決定治療方法的重要因素。Kim等[4]報道患者骨折塊移位<20mm可以采取非手術治療，如果移位≥20mm，建議手術治療，對于合并坐骨神經損傷的患者也推薦手術治療[7]。Ferlic 等[8]隨訪報道了收治的13例AFIT患者，其中5例移位≥15mm的患者接受了手術治療，并取得了良好的效果。在其他8例非手術治療的患者中，4例移位<15mm的患者愈合良好。4例移位>15mm的患者中，2例患者骨折未愈合，假關節形成，但結果良好；1例患者骨折愈合，但不能正常的運動；1例患者愈合不良，坐位時持續疼痛，最后選擇手術固定。建議對于移位<15mm的AFIT，選擇非手術治療，對于骨折移位≥15mm的患者，應考慮盡早手術干預。骨折明顯移位的患者如果非手術治療，會增加骺端骨折碎片不愈合或纖維性愈合的風險，從而導致慢性疼痛、無法恢復正?；顒覽9]?；颊呖赡芾^發腘繩肌瘢痕纖維化、神經卡壓引起遲發性坐骨神經麻痹，稱為腘繩肌綜合征，表現為疼痛放射到腿的后部，特別是在坐骨神經受到牽拉時[10-11]。慢性癥狀包括不能坐，腹股溝或臀部疼痛，肌無力，以及運動能力下降。Ali等[12]報道，手術修復的延遲會增加修復難度，增加坐骨神經受累風險，降低術后腘繩肌肌力，影響預后。在本病例中，3D-CT顯示遠端骨折塊呈貝殼狀，骨折移位2.02cm，綜合文獻中的建議及患者自身意愿，選擇了手術治療。

圖1 患者男性，13歲，因“跳躍時拉傷致左臀部疼痛伴活動受限1個多小時”入院。a.術前骨盆X線片；b.骨盆CT三維重建顯示骨折碎裂成殼狀；c.骨盆CT冠狀位測量碎片移位最遠達2.02cm；d.MRI冠狀位顯示殼狀骨折塊及骨折周圍水腫、積液；e.術前切口大致標記；f.碎裂分離后的骨折塊；g.復位后的骨折塊；h.長約5cm手術切口；i.術后第1天骨盆正位片；j.術后4個月時骨盆正位片示骨折愈合

既往文獻沒有就何種手術入路達成共識，改良Kocher-Langenbeck入路是傳統的手術入路，但坐骨結節位于切口野的遠端，因此復位和固定撕脫碎片比較困難[8]。Jonathan等[13]報道，從臀大肌和腘繩肌腱之間的間隙穿過，在臀橫紋上方做一個約15cm的單獨橫向切口，并鈍性分離牽拉臀大肌，可以獲得充分的暴露和堅強的內固定。Kaneyama等[14]建議使用更具美容性的臀橫紋切口，并報道了切口縱向遠端延伸可以獲得更廣泛的暴露。如果沒有坐骨神經損傷表現，只需要固定骨折碎片，建議采用橫向切口和臀下入路，因為在剝離過程中沒有需要顯露保護的重要結構。此外，通過伸展髖關節和屈曲膝關節，可以很容易地復位碎片。Gürsel等[15]報道采用縱向切口便于軟組織剝離，特別是陳舊損傷患者和合并坐骨神經損傷患者，能夠提供了一個廣泛且安全的暴露，減少坐骨神經的醫源性損傷。

臨床上有多種手術技術固定AFIT，先前報道的手術技術包括使用重建板、拉力螺釘和縫合錨釘[13- 16]。Kaneyama等[14]報道使用松質螺釘和墊圈進行固定。Watts等[17]嘗試微創手術，使用兩枚空心螺釘經皮固定，但不能做到解剖復位和有效地加壓固定。Liu等[18]報道在移位≥20mm的患者中使用單排縫合錨釘固定，最終結果良好，但其中1例患者在術后第1天因縫線松動再次手術翻修。筆者認為，無論使用螺釘固定還是使用帶線錨釘固定，貝殼狀撕脫碎片僅使用一個或兩個裝置很難固定。Hamming等[19]一項體外生物力學分析發現，用2個錨釘固定在力學上強度不夠，建議用5個錨釘固定撕脫碎片，報告首次描述了使用縫合橋技術和五個帶線錨釘治療AFIT?？p合橋技術是一種肌腱修復技術，與雙排技術相比，該技術加強了肌腱和骨之間的加壓接觸。在本病例中，考慮到帶線錨釘費用高昂，筆者選擇了切開復位，以3枚空心釘從不同角度進行固定，術中測試固定牢固。

關于AFIT的術后康復鍛煉的報道很少，Best等[20]推薦了一個康復計劃，其中患者在2個月內不允許參加體育活動。第一階段(術后第1周)，給予非甾體類抗炎藥鎮痛和物理治療，不允許主動活動；第二階段(術后第2～3周)，允許髖關節周圍肌肉進行等距收縮和伸展運動，并進行輕度耐力練習；第三階段(術后第4～6周)，逐漸進行的抗阻運動；第四階段(術后7～12周)，允許進行低強度的日?；顒?，并繼續強化肌肉力量練習；第五階段(術后12周以后)，當骨折愈合，肌肉力量和活動范圍完全恢復，允許患者恢復運動。本病例參照上述康復方案，讓其術后早期非負重活動，6周內依靠對側臀部坐，6～12周過渡至完全負重，4個月時允許跑步，傷后6個月內完全恢復運動。

筆者結合此例患者的診治過程及文獻復習得到幾點啟示： (1) 青少年骨骺周圍的損傷，可能創傷史不明顯，多在運動過程中受傷，傷后臨床癥狀、體征可能不明顯，需對患者行仔細查體，包括是否存在坐骨神經損傷表現，避免遺漏、誤診；(2) 手術指征主要參考骨折塊移位距離，多數情況下遠端骨折塊呈殼狀，X線片上測量不能真實反映移位距離，建議通過CT數據在三維空間中測量，骨折移位<15mm的患者選擇非手術治療，移位≥15mm但<20mm的患者可依據患者需求選擇手術，而移位≥20mm的患者，應盡早手術干預；(3)手術準備時建議選擇俯臥折刀位，小腿墊高，使臀部肌肉充分伸展的同時坐骨神經處于松弛狀態，便于術中保護，并可通過C型臂X線機透視定位骨折位置，協助規劃手術切口；(4)手術固定方式，筆者更推薦可吸收帶線錨釘以縫合橋技術進行固定，可固定骨折塊及附著的腘繩肌起點，尤其是骨折塊碎裂嚴重的類型。

綜上所述，坐骨結節撕脫骨折移位<15mm的患者建議非手術治療，移位≥15mm但<20mm的患者可依據患者需求選擇手術，而移位≥20mm的患者，應盡早手術干預。臀下入路是理想的手術入路，若患者出現神經壓迫癥狀應考慮行急診手術，神經壓迫癥狀術后可以得到很好地緩解。適宜的手術方式結合規范的康復鍛煉，可以取得良好的效果。

作者貢獻聲明：周述清：文章撰寫；葉?。簲祿?、論文修改及審校；朱秋汶：資料收集、文獻檢索；周新：病例隨訪；羅輯：術前評估、病例資料整理；陸慧：研究指導、論文修改