脛骨遠端骨巨細胞瘤臨床特點和外科治療的研究進展

楊勇昆 劉巍峰

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）是好發于青壯年患者的原發良性骨腫瘤，雖然病理學表現為良性，但臨床和影像學均有明顯的侵襲性表現［1］。GCTB的最常見發病部位是股骨遠端和脛骨近端，其他好發部位包括股骨近端、橈骨遠端和肱骨近端，也可發生于脊柱、骶骨和骨盆等中軸骨部位［2］。發生于脛骨遠端的GCTB較為少見［3-4］。脛骨遠端是下脛腓關節和踝關節的組成部分，對于下肢負重和足踝部位的活動功能尤為重要。由于脛骨遠端GCTB發生率低，相關報道較少，而且以個案報道為主，所以關于其發病的臨床特點、治療方案和預后結果的分析較為缺乏，而且外科治療方式也存在一定的爭議。

一、臨床流行病學特點

1.發病率：GCTB好發于膝關節周圍，脛骨遠端不是GCTB的常見好發部位，發生率較低。Rizzoli中心回顧性分析治療的327例GCTB，其中包含脛骨遠端GCTB20例，占全部病例的6.1%［1］。北京積水潭醫院報道208例GCTB，其中脛骨遠端GCTB僅有2例［5］。另有單中心621例肢體GCTB臨床結果，發現脛骨遠端GCTB14例，占全部GCTB病例的2.3%。由此可見，脛骨遠端是GCTB的少見發病部位，提示脛骨遠端GCTB發病率可能存在地區差異。

2.性別與年齡分布：Alsulaimani等［6］報道的31例脛骨遠端GCTB，其中包括16例女性和15例男性，初診時平均年齡34（16～63）歲。一項多中心臨床研究報道12例脛骨遠端GCTB，包括8例女性和4例男性，初診時平均年齡34（20～64）歲［7］。雖然病例數較少，但女性患者略多于男性。對比Rizzoli報道的包含全身各部位的大宗GCTB病例，男性和女性患者占比分別為48.5%和51.5%，也符合女性略多于男性的特點，發病年齡最高峰位于20～40歲之間。而與上述結果不同的是，一項包含全身各部位的大宗GCTB病例的臨床研究包括359例男性和262例女性，男性多于女性，平均年齡為31.4（11～71）歲［8］。提示脛骨遠端GCTB發病的性別差異并不顯著，女性患者略多于男性。不同地區GCTB發病人群和發病部位呈現性別分布差異。年齡分布方面，脛骨遠端GCTB與全身各部位GCTB的整體情況相似。

3.影像學特征：脛骨遠端GCTB的影像學表現符合典型的GCTB特點，位于骨端的偏心性溶骨性破壞，邊界較清晰，多伴有膨脹性改變，病灶鄰近脛骨遠端關節面?；谟跋駥W的Campanacci分級結果顯示，脛骨遠端GCTB絕大多數為Ⅱ級和Ⅲ級，其中Ⅲ級略多于Ⅱ級，這與各部位GCTB整體分布中Ⅱ級顯著多于Ⅲ級的特點有一定差異。一項多中心脛骨遠端GCTB研究包括Ⅱ級5例和Ⅲ級7例，無Ⅰ級病例［7］。Alsulaimani等［6］發現脛骨遠端GCTB中，包括Ⅰ級3例、Ⅱ級8例和Ⅲ級9例，其中2例伴有病理骨折。而與之不同的是，Rizzoli中心報道的包含全身各部位的大宗GCTB病例研究中，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級病例分別占4%、74%和22%，Ⅱ級病例占大多數［1］。上述結果不同可能與脛骨遠端部位腫瘤引起的不適癥狀并不顯著有關，較輕微的癥狀容易被忽略，患者就診的時間較晚，腫瘤已經明顯進展。

二、去除腫瘤的外科治療方式

1.去除腫瘤的方式及復發率：刮除手術是治療GCTB的最常用方案，優點是可以保留關節的完整性和活動度，對于脛骨遠端病變也是如此。加拿大骨腫瘤學會報道了一項多中心治療的31例脛骨遠端GCTB的回顧性研究結果，手術方式包括22例刮除術和9例切刮術，無整塊切除病例；重建方式包括自體骨聯合異體骨10例、單純異體骨9例、單純自體骨4例、單純骨水泥4例、骨水泥聯合自體骨2例、骨水泥聯合異體骨2例；術后9例發生局部復發，局部復發率為29%，其中包括Campanacci Ⅰ級1例、Ⅱ級4例和Ⅲ級4例［6］。另一多中心12例脛骨遠端GCTB的治療方式包括5例刮除術、6例切刮術和1例整塊切除術。刮除和切刮術后填充方式包括骨水泥填充7例、自體骨植入3例和同種異體骨植入1例，切除后重建方式為自體腓骨髂骨植骨、踝關節融合；行刮除術和切刮術的11例中，3例（27.2%）局部復發；行整塊切除術的1例術后未見復發［7］。一項報道的大宗肢體GCTB病例治療結果顯示，擴大刮除術后復發率僅為8.6%，綜合各部位的整體復發率明顯低于脛骨遠端的復發率［8］。分析脛骨遠端GCTB較容易復發的原因可能與以下因素相關：腫瘤周圍有密集的肌腱和血管神經束分布影響手術操作；后外側腓骨遮擋導致位于脛腓骨之間的腫瘤容易殘留；脛骨遠端的三維結構不規則，單一手術入路可能存在視覺盲區和刮除死角；發病率低導致單中心治療病例很少，臨床經驗相對不足。

2.輔助處理：在腫瘤刮除后可用多種輔助方式處理瘤壁，如苯酚、酒精、過氧化氫和液氮等，但不同處理方式能否達到確切的效果，以及是否能有效的降低復發率，并沒有充分的證據［1，5，8-11］。因此，臨床實踐中有很多病例并未采取任何輔助處理方案。Alsulaimani等［6］報道31例脛骨遠端GCTB的治療結果，其中有23例未接受術中輔助處理，復發率為21.7%（5/23），而輔助處理病例的復發率反而高達50%（4/8），輔助處理并未降低術后復發率，這可能與針對高復發風險的病例選擇輔助治療有關。

3.精準手術：隨著數字化和影像學技術的發展，以計算機導航和骨科機器人為代表的智能骨科技術逐漸應用于骨腫瘤的外科治療。智能骨科技術有助于腫瘤去除范圍的術前計劃、術中精準實施操作和去除后驗證，提供更為精細化的判斷和幫助。應用計算機導航輔助技術，可以提高骨腫瘤手術的精確性，在徹底去除腫瘤并達到安全的外科邊界的同時，盡量保留正常骨質，有助于降低術后復發率［12-13］。對于局部解剖結構不規則且容易復發的GCTB病例，新型數字化智能骨科技術具有一定的應用空間［14］。

三、不同重建方法的并發癥和特點

1.保留關節：GCTB屬于良性腫瘤，雖然復發率較高，但對于大多數的病例，尤其是初次治療的病例，應盡量選擇保留關節的刮除手術［2-6，8］。刮除手術可以保留關節軟骨，避免人工關節置換術后的假體失效和機械性失敗以及需要再次手術翻修的問題。在決定選擇何種手術方式治療GCTB的時候，首先應當考慮徹底去除腫瘤和降低復發率，其次是盡量保留正常解剖結構和功能。保留關節的刮除手術的適應征包括：（1）可以通過刮除手術徹底去除腫瘤；（2）刮除術后的腫瘤復發率不會顯著高于切除術后；（3）腫瘤刮除后尚能保留包括軟骨關節面在內的關節主要結構。在保留關節面的GCTB的刮除術后，骨內空腔需要進行填充。有多種填充材料可以選擇，包括骨水泥、自體骨、異體骨和人工骨替代材料等。不同材料各有其生物降解和愈合特性以及優缺點［15-16］。上述各種材料均有應用，可單純應用某一種材料或同時應用多種材料，希望結合不同材料的優點［8，11］。骨水泥的優點是固定牢靠，強度大，無排異反應，缺點是不能實現骨長入和骨生物愈合［17］。異體骨如植骨量較大，有一定的排異反應、感染和骨折的風險［18-19］，人工骨替代材料種類繁多且成分差別大，選擇時需注意適用的部位和植骨量的把控［16，20］。自體骨愈合能力最佳，但來源有限，而且增加取骨部位的并發癥和不適癥狀。早年應用單純骨水泥較多，但長期隨訪發現臨近軟骨面部位易出現軟骨面塌陷和關節退變的癥狀［1，5］，徐海榮等［21］發現在整體填充骨水泥的基礎上，增加在關節面軟骨下骨部位的植骨，可減少關節退變的發生。

2.不保留關節：脛骨遠端GCTB刮除術后復發率較高，腫瘤的反復復發導致少數患者最終不得不接受犧牲踝關節的切除手術［22-27］。不保留關節的切除手術的適應證包括：（1）關節受腫瘤累及破壞，去除腫瘤后關節面不完整；（2）病理骨折導致腫瘤污染廣泛和復位困難；（3）骨殼不完整，刮除后不能重建；（4）反復復發的腫瘤。不同于技術成熟且廣泛應用于臨床的髖膝關節置換，踝關節切除后缺乏可靠和有效的關節重建方式。（1）關節置換：有研究采用踝關節置換術治療脛骨遠端GCTB，但失敗率較高［22-23］。Ajit等［24］報道4例脛骨遠端GCTB切除后定制型人工假體置換，隨訪至術后2年時，1例出現深部感染和假體松動，1例出現距骨塌陷和螺釘退釘，失敗率達50%。Shekkeris等［25］報道6例脛骨遠端GCTB接受踝關節假體置換，術后2例感染。Lee等［26］報道采用踝關節假體置換治療6例脛骨遠端GCTB，術后也出現2例感染，以及1例距骨塌陷。另有研究發現在1例3D打印假體重建脛骨遠端GCTB切除后缺損，隨訪至術后4年，無假體松動和局部疼痛，但踝關節活動度有明顯受限［27］。踝關節特殊的解剖結構和生物力學特點，以及周圍較為薄弱的軟組織覆蓋，導致人工假體失敗較為常見，需謹慎選擇應用。（2）關節融合：關節融合雖然可以提供穩定而無痛的踝部負重結構，但喪失了踝關節的活動性，會對下肢的靈活性和日常生活造成影響，甚至導致周圍臨近關節的早期退變和相應癥狀［28-29］。Mavrogenis等［30］采用踝關節融合治療脛骨遠端骨肉瘤，雖然優于截肢手術，且8例中僅有1例出現感染的并發癥，但術后功能不佳，平均MSTS評分僅為67%。關節融合的固定方式也會影響融合的效果。Shalaby等［31］采用自體腓骨移植融合踝關節，并用外固定架固定，6例中出現2例植骨不愈合和1例骨折，平均MSTS評分僅為70%，可見外固定架固定方式的強度和穩定性不足。Campanacci等［32］采用髓內針或鋼板的內固定方式進行踝關節融合，8例中出現2例感染和1例骨折，平均MSTS評分為80%，術后功能優于外固定架的方式。關節融合術后的肢體功能還是明顯低于保留關節的刮除術后。大宗GCTB病例報道顯示擴大刮除術后平均MSTS評分為92.6%［8］。（3）自體骨滅活再植是骨腫瘤大塊切除后可以選擇的重建方式，一般用于不適合人工假體重建的部位，比如長骨骨干部位。自體骨生物重建的優勢是可以避金屬假體的機械性失敗和降低感染的風險，但對于去除腫瘤后剩余骨的強度要求較高。Gede等［33］報道滅活再植術用于4例脛骨遠端腫瘤切除和重建，其中3例通過鋼板螺釘行踝關節融合，1例未融合，術后未見感染和不愈合等并發癥，未融合病例MSTS評分相對較高為80%，融合病例評分為73%～75%。

綜上所述，脛骨遠端GCTB發病率相對較低，影像學特征與其他部位GCTB相似。刮除手術是治療脛骨遠端GCTB的最常用方案，但由于踝關節特殊的解剖結構特征，術后復發率相對較高，大塊切除雖然可降低復發率，但術后并發癥較多，而關節融合可導致踝關節功能顯著受限。因此，如何通過保留關節的刮除或切刮手術達到良好局部腫瘤控制，在獲得良好的局部控制和降低術后復發率的同時，保留踝關節的功能和穩定性，是脛骨遠端GCTB的外科治療的主要目標和研究方向。