肺動脈栓塞11例臨床分析

申彩虹,秦海,曹艷麗,那開憲（.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 0005;.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心,北京 000;.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是內源性或外源性栓子阻塞了肺動脈及其分支所引起的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥（PTE）是來自內源性的血栓，是最常見的PE類型，引起PTE的主要血栓來源是深靜脈血栓（DVT）。PTE目前是公認的繼冠心病和腦卒中之后第三大高死亡風險的心血管系統疾病。該病發病兇險，若未經及時治療，其病死率可高達20%-30%，如經及時全面的治療，其病死率可降低至2%-8%[1-3]。近10年來，北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心和北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心接收三甲醫院轉院做醫療康復患者及收治本轄區慢性心力衰竭患者，診治過程中發現肺栓塞患者11例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例患者除3例是本轄區收治的慢性病患者，其余患者均由三甲醫院做完骨科手術，且生命體征平穩后轉至八里莊第二社區衛生服務中心及小紅門社區衛生服務中心住院進行康復治療。11例患者中男性4例，女性7例，年齡70-87歲，平均年齡為（74.4±4.62）歲，8例患者年齡＞72歲。髖關節置換術6例，膝關節置換術1例，腰椎管狹窄術1例，腦梗死1例，冠心病心力衰竭及風濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。11例患者中有煙酒嗜好者7例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。

1.2 深靜脈血栓的診斷[3-6]

1.2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現為：小腿后側疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關節周圍輕度腫脹，周徑與對側比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現為：腹股溝及大腿內側疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區疼痛明顯，可捫及一條結狀硬物，患肢腫脹、壓痛，較正常膚色深，患肢出現潮紅、暗紅、青紫改變?；紓绕孛黠@高于對側1℃-3℃；股動脈及足背動脈搏動存在；全身表現低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據缺乏特異性。

1.2.2 彩色多普勒超聲表現為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內低回聲或者無回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內沒有血流信號或者只能探及少量的血流信號，血流以及頻譜不會隨著患者的呼吸變化而發生變化。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.4 患者治療情況 所有患者入院后均行常規檢查大生化、血常規、尿常規、便常規、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。骨科及腦梗死患者均請康復師進行康復評定，根據患者情況行康復治療。髖關節置換術及膝關節置換術患者在康復期間按指南常規行低分子肝素或利伐沙班預防抗凝治療。住院期間所有患者如果發現D二聚體不正?；虬l現患者下肢腫脹，下肢周徑二側相差＞1cm，立即做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發現下肢靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中髖關節置換術及膝關節置換術患者抗凝劑量由預防治療劑量改為正規抗凝治療劑量），并每兩周復查D二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發現中央型深靜脈血栓形成，立即轉至三甲醫院治療?？祻推陂g患者基礎疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭等疾病按常規進行治療。

2 結果

2.1 髖關節置換術時間與下肢靜脈血栓發生時間 髖關節置換術術后第3天發現下肢靜脈血栓2例，術后第5天發現1例，術后第7天發現2例，術后超過7天發現1例。膝關節術后3天發現下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術后10天發現下肢靜脈血栓1例；腦梗死發病后第3天發現下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發現下肢靜脈血栓時間均超過7天（10天及15天各1例）。初始發現為周圍型深靜脈血栓7例，6例在抗凝治療情況下，2周內由周圍型深靜脈血栓發展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發現中央型深靜脈血栓形成4例；這10例中央型深靜脈血栓形成發現后立即轉院，并均經檢查診斷為肺栓塞，均行腔靜脈濾網及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發展至中央型深靜脈血栓形成，醫生發現該患者D二聚體持續升高，做心臟超聲心動圖顯示肺動脈高壓，懷疑肺栓塞，轉至大醫院做肺CT診斷為肺栓塞，做下肢靜脈超聲未見中央型深靜脈血栓形成。11例患者中10例存活，1例搶救無效死亡，死于肺部感染。

2.2 D二聚體情況 所有患者入院后均常規做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，發現患側下肢腫脹或患者感到患側小腿后側疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛感時，立即檢測D二聚體及下肢靜脈超聲。所有患者入院時D二聚體為（2.211±0.89）mg/L，發生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高至（5.94±121）mg/L，與入院時比較，有統計學意義（P＜0.01）。存活患者絕大多數抗凝治療3-4個月后血栓消失，血栓消失后再復查D二聚體，恢復至（0.94±0.78）mg/L，與入院時比較，沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.3 所有患者發現下肢靜脈血栓形成時，下肢腫脹均較明顯，雙下肢周徑的測量是診斷和排除下肢深靜脈血栓最重要的指標之一。檢測中筆者發現雙側下肢對等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。7例患者發生肺栓塞前沒有任何癥狀，突然出現胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難等癥狀。2例表現為咳嗽、咳痰，檢查白細胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，按肺部感染治療。檢查D二聚體顯示指標高于正常值，做下肢靜脈超聲顯示下肢靜脈血栓形成，做肺CT診斷為肺栓塞。此外，2例心力衰竭患者表現為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規治療，因D二聚體的指標高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。

2.4 11例患者發生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較變化如下：發生完全性右束支阻滯1例，發生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現為ST-T缺血性改變，心電圖沒有改變3例。8例患者表現竇性心動過速，3例為正常竇性心率。

3 討論

本次研究11例患者中行骨科手術8例，骨科手術距發現下肢靜脈血栓時間7天內有6例（75%），說明骨科手術尤其是骨科大手術（髖關節置換術和膝關節置換術）術后7天內是下肢靜脈血栓形成的高危時段，這與文獻報道是一致的[2-4]。腦梗死偏癱及心力衰竭患者在急性期均臥床，由于下肢不能活動，也易導致下肢靜脈血栓形成。眾所周知，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是導致肺栓塞（PE）的主要原因，下肢深靜脈血栓發病三大要素為血液高凝狀態、血管內皮損傷、血流淤滯。下肢靜脈血栓形成的病理基礎是靜脈血管壁內皮損傷，血液處于高凝狀態，血流緩慢或渦流而形成血栓，血栓可沿靜脈血流方向蔓延至近心端，當靜脈被完全阻塞，血栓則逆行伸延，一旦血栓脫落就會導致PE的發生。結合病例再復習文獻，本文認為骨科手術及腦梗死、心力衰竭急性期患者發生下肢靜脈血栓和肺栓塞的原因與以下因素有關[2-5]：①下肢靜脈有許多靜脈竇，靜脈血流相對緩慢；骨科患者常因術前關節病變、活動不利和術后切口疼痛、活動受限、長期臥床等原因肢體活動明顯減少，維持靜脈回流的肌肉收縮和重力作用消失，靜脈血流處于滯緩狀態；術中長時間被動體位、肢體遠端的麻醉、止血帶的使用也易導致靜脈淤滯，血流緩慢。②術中使用止血帶、過度牽拉、旋轉、屈曲下肢會間接損傷血管壁；術中骨水泥的熱損害、術野炎癥刺激等會直接損害血管壁，這些靜脈內膜上的損傷病灶會繼發形成凝血塊。③手術引起的體液丟失導致血液黏稠度增加；手術導致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成傾向，纖溶酶原激活因子減少，使纖溶系統處于關閉狀態；組織損傷引起的血小板黏聚能力增強也導致應激性血液處于高凝狀態。④不同麻醉方式對DVT發生也有不同影響。許多研究表明，采用蛛網膜下腔麻醉的病人股骨手術后DVT的發病率為46%，顯著低于全麻病人的76%；采用硬膜外麻醉的病人膝關節成形術后DVT的發病率為18%，也顯著低于全麻病人的50%。⑤與高齡、性別有關，有文獻報道70歲以上老年人及女性患者易發生下肢靜脈血栓及肺栓塞。⑥術后DVT發生與手術種類、創傷程度、手術時間、術后臥床時間、術后復蘇時間也有密切關系。手術時間＞4h者DVT發生率增加。⑦吸煙、肥胖、慢性心肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、心力衰竭等疾病都是術后DVT及PE的高危因素。⑧合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等心血管疾病的患者與發生DVT及PE明顯相關，這可能與長期心臟器質性疾病導致的心肌缺血、心力衰竭、體循環及肺循環淤血、靜脈血流緩慢等相關。值得指出的是，對于骨科大手術（髖關節置換術或膝關節置換術）而言，為了防止術后下肢深靜脈血栓形成，我國指南要求髖關節置換術或膝關節置換術后常規進行抗凝治療28天-35天[1,6-7]。但是在臨床實踐過程中，即使采用預防性抗凝治療，術后DVT的發生率仍高達6.49%-20%[2-3]。因此，對于骨科大手術術后患者絕對不能因術后預防性給予抗凝治療而放松對血栓形成的警惕性。本文6例骨科大手術患者經抗凝治療后，2周內由周圍型深靜脈血栓發展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）。

肺栓塞的癥狀缺乏特異性，以往把胸痛、咯血、呼吸困難稱作肺栓塞三聯征而為人熟知，但是目前臨床上肺栓塞三聯征已較少見了。復習文獻結合病例可知，肺栓塞的癥狀缺乏特異性，容易導致誤診或漏診[5]。有研究報道肺栓塞患者最常見的癥狀并不包括咯血，而是呼吸困難、胸痛和咳嗽。本文11例患者中7例沒有任何癥狀，而表現突然發生胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難。2例表現為咳嗽、咳痰，白細胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，一度按肺炎治療，因D二聚體持續升高，做下肢靜脈超聲證實中央型深靜脈血栓形成，轉院做肺CT診斷為肺栓塞。此外2例心力衰竭表現為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規治療，因D二聚體的指標高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。為了避免誤診或漏診，筆者認為密切監測D二聚體及密切觀察患者下肢腫脹情況十分重要，尤其是下肢腫脹的監測。本文11例患者中多數沒有臨床癥狀，但是11例患者均發生下肢患側肢體腫脹，此時測量雙側下肢周徑十分重要，比較雙側下肢同一部位的周徑之差＞1cm具有臨床意義，這是判斷下肢靜脈血栓形成的風向標，對肺栓塞猝死的防治甚為關鍵。雙側下肢同一部位的周徑之差越大，下肢靜脈血栓形成風險越高。本文11例患者中雙側下肢對等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。下肢靜脈血栓形成按照部位可分為三種類型：周圍型指小腿肌肉靜脈叢血栓形成、中央型指髂股靜脈血栓形成、混合型指全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。一旦患者發生下肢靜脈血栓，筆者建議患者穿彈力襪。因為穿彈力襪可以阻止深靜脈擴張、保護靜脈內膜不致損傷、增加靜脈血液流速，還能明顯減少血栓形成后遺癥的發生。但必須指出的是，下肢主要靜脈的血流速度取決于下肢由遠端至近端的壓力遞減，如果彈力襪使用不當，會壓迫下肢大靜脈近端，引起相反的結果，用循序減壓彈力襪（GEC）可以避免這一不良后果，促進療效。

急性血栓存在時，血漿D二聚體水平因血栓纖維蛋白溶解使其濃度升高，常被用于血栓栓塞性疾病的診斷[1,3-5]。血栓是血液有形成分在血管內發生粘集、凝固形成病理性固體凝塊的過程，血栓形成后打破了凝血功能的平衡，多數凝血因子相繼經酶解激活，從無活性前體轉變為活性形式，直至最終形成凝血酶[8]。凝血酶作用于纖維蛋白原生成纖維蛋白單體（FM）和纖維蛋白聚合體（Fbn），FM經活化因子XⅢ交聯后形成交聯的纖維蛋白，再經活化的纖溶酶水解產生纖維蛋白降解產物（FDP）。D二聚體是FDP的一種，其水平的增高表明體內凝血酶的生成及血液呈高凝狀態和繼發纖溶亢進，是血栓狀態的一個敏感指標。關注D二聚體變化可提高PE的早期診斷率，尤其在非腫瘤患者中更顯著。本文所有患者發生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，與入院時比較，有統計學意義（P＜0.01）。本文有1例患者因持續D二聚體高，做幾次下肢靜脈超聲均無血栓形成，隨后觀察到P2亢進，超聲心動圖也證實輕中度肺動脈高壓，轉院做下肢靜脈超聲仍無血栓征象，做肺CT證實肺栓塞。因此，對于D二聚體持續升高患者，即使當時下肢靜脈超聲檢查未見血栓，也絕不能夠放棄對肺栓塞的追蹤。

心電圖是診斷急性肺栓塞的重要檢查工具之一，但是心電圖在診斷和排除肺栓塞的過程中既不敏感也不特異[3-5]。肺栓塞的典型心電圖表現為SⅠQⅢTⅢ，但是在臨床上較少見到（發生率為5%-37%），新出現的完全性右束支阻滯發生率較低（約20%），而竇性心動過速常常被忽視。竇性心動過速是急性肺栓塞患者最常見的心律異常，頻率一般為100-125次/分，是缺氧、心輸出量下降的代償表現。11例患者發生肺栓塞時心電圖與住院時心電圖比較變化如下：發生完全性右束支阻滯1例，發生不完全性右束支阻滯3例，嚴重心肌缺血4例表現為ST-T缺血性改變，心電圖沒有改變3例。8例患者表現竇性心動過速，3例為正常竇性心率。這3例患者均為肺動脈分支血栓形成。復習文獻，筆者認為，盡管心電圖診斷肺栓塞既不敏感也不特異，但如果患者在發病過程中出現心動過速、完全性右束支傳導阻滯或不完全性右束支傳導阻滯時，要高度警惕肺栓塞可能性，應積極做相應檢查排除肺栓塞。