D-二聚體對伴肌鈣蛋白Ⅰ升高的急性主動脈夾層與急性非ST 段抬高型心肌梗死的鑒別診斷意義

應春雷，許邦龍

（安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230000）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一組相對少見但癥狀出現后死亡率很高的疾病，按Stonford 國際分型可分為A 型（type A aortic dissection，TAAD）和B 型（type B aortic dissection，TBAD），如果未接受治療，其死亡率在早期階段每小時可增加1%～2%[1]。隨著影像方法如CT 血管造影、磁共振血管成像等技術的進步，使得對急性主動脈夾層的及時診斷及優化治療成為可能。急性心肌梗死是引起急性胸痛最常見的致命性疾病，可分為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。AAD 和急性心肌梗死在早期有相似的臨床表現，STEMI 患者往往有其典型的心電圖表現使得接診醫生做出迅速的判斷，然而NSTEMI 患者缺乏特異性心電圖改變，需結合心肌梗死標志物如肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的動態變化做出診斷。cTnⅠ被認為是診斷急性心肌梗死的特異性心肌損傷標志物，但研究表明AAD，尤其是TAAD 患者，也常有cTnⅠ升高的現象[2]。因此，在伴有cTnⅠ升高的急性胸痛患者中，尋找一個在起病早期幫助鑒別AAD 及NSTEMI 的標志物，使患者順利進入下一步正確的救治流程尤其重要。D-二聚體是交聯蛋白的降解產物，有文獻報道D-二聚體對診斷AAD 有很高的敏感性，對急性心肌梗死也有一定的診斷價值，且對NSTEMI 的長期預后有提示意義[3-6]。本研究通過分析伴有cTnⅠ升高的AAD 患者和NSTEMI患者的D-二聚體水平，分析D-二聚體在兩者之間的早期鑒別診斷價值，以期為臨床醫師做出正確的診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月-2022 年6 月收治于安徽醫科大學第二附屬醫院伴有cTnⅠ升高的AAD 患者41 例（AAD 組），另隨機選取同時期收治的NSTEMI 患者48 例（NSTEMI 組）。AAD 主要通過主動脈CTA 血管成像診斷，NSTEMI 診斷主要根據非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）[7]，包括胸痛胸悶癥狀、心電圖表現及心肌梗死標志物，最終由冠狀動脈造影檢查明確。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①急性胸痛24 h 內就診；②cTnⅠ＞0.05 ng/mL；③經CTA 血管成像明確診斷為AAD 或經冠脈造影明確診斷為NSTEMI。排除標準：①發病至就診時間＞24 h；②長期服用抗凝藥物；③合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、出血及凝血性疾病、嚴重感染性疾病、深靜脈血栓形成、急性腦卒中等影響凝血功能的疾??；④嚴重肺功能受損；⑤妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者入院后立即抽取靜脈血送檢，cTn Ⅰ采用化學發光法檢測，參考標準為0～0.05 ng/ml；D-二聚體采用免疫比濁法檢測，參考標準為0～0.55 μg/ml；心臟彩超及心電圖由高年資醫師進行診斷。

1.4 觀察指標 臨床資料，包括患者的性別、年齡、發病時長、是否合并高血壓及糖尿病基礎??；血清學指標，包括白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、總膽固醇、肌酐、hs-CRP、D-二聚體和cTnⅠ；心臟彩超觀察到積液量≥5 mm 提示存在心包積液；心電圖改變包括ST 段壓低、T 波改變和束支阻滯等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布檢驗采用Kolmogorov-SmIrnov 檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗，非正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較行Mann-WhItneyU檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析D-二聚體水平對伴cTnⅠ升高的AAD 患者的診斷效能，計算曲線下面積（AUC）、95%置信區間（CI）、最佳截斷值、敏感度、特異度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、發病時長、合并高血壓和心電圖改變方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；AAD 組白細胞計數、肌酐、hs-CRP水平及伴心包積液比例高于NSTEMI 組（P＜0.05），而血紅蛋白、血小板計數、總膽固醇水平和合并糖尿病比例低于NSTEMI 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：*采用χ2 檢驗的連續性校正公式計算

2.2 兩組cTnⅠ和D-二聚體水平比較 AAD 組cTnⅠ水平低于NSTEMI 組（P＜0.05），而D-二聚體水平高于NSTEMI 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組cTnⅠ和D-二聚體水平比較[M（P25，P75）]

2.3 不同類型AAD 患者之間以及與NSTEMI 患者cTnⅠ和D-二聚體水平比較 AAD 組中TAAD 患者32 例（78.05%），TBAD 患者9 例（21.95%）。不同類型AAD 患者之間比較，TAAD 患者cTnⅠ水平高于TBAD 患者，差異有統計學意義（P=0.002），而兩者之間D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P=0.862）；與NSTEMI 組相比，TAAD 及TBAD 患者cTnⅠ水平均低于NSTEMI 組（P＜0.05），但兩者D-二聚體水平均高于NSTEMI 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1、圖2。

圖1 TAAD、TBAD 及NSTEMI 患者cTnⅠ比較

圖2 TAAD、TBAD 及NSTEMI 患者D-二聚體比較

2.4 D-二聚體對伴cTnⅠ升高AAD 患者的診斷效能 ROC 曲線分析顯示，D-二聚體在伴cTnⅠ升高的胸痛人群中對AAD 與NSTEMI 有鑒別診斷意義（AUC=0.992，95%CI：0.980～1.000，P＜0.05），其最佳截斷值為1.43 μg/ml，當D-二聚體＞1.43 μg/ml 時，診斷AAD 的敏感度為95.12%，特異度為97.92%，PPV 為97.50%，NPV 為95.92%，見表3、圖3。

圖3 D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高的AAD 患者的ROC 曲線

表3 不同D-二聚體截斷值對伴cTnⅠ升高的AAD 患者的診斷效能

3 討論

cTnⅠ作為心肌亞型，由于其具有高靈敏度及特異度，是診斷急性心肌梗死常用的心肌損傷標志物[8]。然而近年來，隨著高靈敏度檢測方法的出現，越來越多非缺血性心臟病以及一些心臟相關手術或操作也會出現cTnⅠ升高的現象[9]。主動脈夾層作為心血管疾病中的急危重癥，多項研究表明可以出現cTnⅠ升高，并且cTnⅠ水平可以指導對AAD 患者的預后評估和臨床管理[10-12]。目前認為AAD 患者cTnⅠ升高的可能機制包括血流動力學紊亂導致冠脈缺血，高血壓和主動脈功能不全導致左室容量負荷過重，進而造成心肌損傷，以及冠狀動脈開口參與夾層過程導致心肌梗死[13]。本研究中，78.05%的AAD 患者為TAAD，并且TAAD 患者較TBAD 患者更容易出現心包積液（χ2=6.312，P=0.012），TAAD 患者cTnⅠ升高程度也高于TBAD 患者（P=0.002），這與Liu F等[14]的研究結果一致，可能的原因是TAAD更容易損傷主動脈根部及冠狀動脈開口，從而導致心包積液和cTnⅠ升高。

目前，多項研究顯示D-二聚體可作為AAD 患者診斷和預后的生物標志物[15-17]。在AAD 患者中，主動脈血管內膜撕裂導致血液與皮下膠原蛋白接觸，激活凝血級聯反應，大量組織因子被釋放，高凝血和繼發性高纖溶隨之發生，因此D-二聚體在AAD 出現早期即迅速升高。本研究選取發病時長在24 h 內伴cTnⅠ升高的胸痛患者，分析D-二聚體對AAD 患者的診斷價值，有助于早期鑒別診斷伴cTnⅠ升高的AAD 和NSTEMI，減少誤診率和漏診率。本研究顯示，伴cTnⅠ升高AAD 患者D-二聚體水平明顯高于NSTEMI 患者（P＜0.05），亞型分析顯示，TAAD 患者和TBAD 患者D-二聚體水平無明顯差異（P=0.862），但兩者D-二聚體水平均高于NSTEMI患者，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往研究結果一致[18]。進一步繪制ROC 曲線分析，結果顯示D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高AAD 患者的AUC 可達0.992（95%CI：0.980～1.000），最佳截斷值為1.43 μg/ml，靈敏度為95.12%，特異度為97.92%，即當D-二聚體大于1.43 μg/ml 時，該患者被正確診斷為AAD 的概率為97.50%。與徐志鴻等[19]的研究（D-二聚體最佳截斷值為1.095 μg/ml）相比，本研究中D-二聚體最佳截斷值偏高，可能與兩組研究中入選患者發病時間不同有關，因為有研究顯示D-二聚體在AAD 起病1 h 后即可升高，隨著起病時間的延長而變化，不同發病時間D-二聚體水平有明顯差異[18]，但D-二聚體水平的具體變化規律仍待進一步研究。進一步選取D-二聚體試劑盒正常參考值上限，即0.55 μg/mL 為截斷值，D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高AAD 的特異度（81.25%）和陽性預測值（82.00%）下降，但敏感度和陰性預測值可達100%，即當D-二聚體陰性時可以較為安全地排除伴cTnⅠ升高AAD 的可能性。而當D-二聚體截斷值增加至2.00 μg/mL，其診斷伴cTnⅠ升高AAD的特異度和陽性預測值升高至100%，但敏感度（87.80%）和陰性預測值（90.57%）下降，說明在較低的漏診率（12.20%）下幾乎不會出現誤診，因此，當D-二聚體水平＞2.00 μg/ml 時，要慎重考慮引起cTnⅠ升高的胸痛病因。

隨著國內各醫療機構包括三甲及縣級基層醫院重視并開始建設胸痛中心，通過標準化的救治流程，使得非創傷性胸痛患者救治水平得到顯著提升[20]，也推進了床邊快速檢驗技術（point-of-care testing，POCT）的迅速普及，POCT 通常包括cTnⅠ、CK-MB、Myo 及D-二聚體等，可以在10 min 左右獲取第一手相關指標。STEMI 患者由于其特征性的心電圖表現往往使急診醫生快速進入到ACS 胸痛救治流程中，而NSTEMI 患者由于心電圖不典型，其診斷依賴心肌損傷標志物尤其是肌鈣蛋白。本研究表明在胸痛患者發病早期，當cTnⅠ陽性時，胸痛醫生不能武斷地診斷為NSTEMI，需要關注D-二聚體水平，以指導患者下一步是進入ACS 胸痛流程或者AAD 胸痛救治流程；如果接診醫生高度懷疑AAD，在等待POCT 檢驗結果（包括cTnⅠ和D-二聚體）的10 min內，可申請床邊心臟及大血管B 超進一步指導患者的救治流程，進一步提高診斷正確率。

綜上所述，D-二聚體在早期胸痛患者中對伴cTnⅠ升高的AAD 與NSTEMI 患者有良好的鑒別診斷價值，有助于臨床醫生結合病史特征、體格檢查和其它輔助檢查做出更準確的判斷，使患者更有可能及時進入準確的救治流程中，避免不必要的檢查及可能相悖的藥物治療，使患者更大受益。本研究的不足之處在于樣本量較小，未來需要更大樣本量的研究進一步證實。