胰腎聯合移植血栓防治進展及思考

孫煦勇

（廣西醫科大學第二附屬醫院移植醫學中心，廣西器官移植臨床醫學研究中心，廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室，廣西 南寧 530007）

全球糖尿病患者數量逐年上升，其中1 型糖尿病的患病率每年增加2%～5%［1］，如果長期血糖控制不佳，其會對腎臟造成進展性損害，最終導致終末期腎病。2 型糖尿病合并多器官功能損害等因素使得胰腺移植等候患者人數逐年上升。目前，胰腺移植包括單獨胰腺移植、腎臟移植后胰腺移植和同期胰腎聯合移植3 種方式。其中，胰腎聯合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPKT）是目前根治成人1 型糖尿病合并腎功能衰竭的治愈性外科手段之一［2］，并具有明顯優勢，可顯著改善生活質量，減少外源性胰島素的使用，維持正常血糖，并可不同程度地逆轉大血管和微血管病變，與其他兩種術式相比，胰腎聯合移植具有更高的移植物存活率和受體生存率。然而，移植胰腺術后易出現多種并發癥，如出血、血栓、胰瘺、淋巴瘺、胰腺炎等，其中，移植后胰腺血栓形成是移植后早期再次切開術和移植物損傷的主要原因［2-5］。盡管近年來手術技術和圍術期管理水平有所改進，但移植后胰腺脈管系統血栓形成的發病機制仍不清楚，胰腺聯合移植仍存在較高的受體早期病死率和移植物失功率。

1 引 言

胰腺移植中門靜脈血栓形成是導致移植早期失敗的首要原因，報道稱總靜脈血栓發生率為6.6%，與文獻報道的一致（6%～20%）［3，6］，了解血栓形成的危險因素可以實施預防措施，如在供體選擇方面，體重指數（body mass index， BMI）＞25 kg/m2，則在登記時對接受者進行營養支持管理。目前研究顯示：血栓形成的危險因素包括男性、供者和受者年齡＞45 歲（目前廣泛認為45 歲是血栓形成的短期風險因素）［3，7］、受者心血管病史和靜脈延長［4］，其次與供體、受體和手術時間長相關，移植患者中出現這些危險因素之一，則應在術后的早期進行強化抗血栓治療。

2 血栓形成的供體因素

從供體胰腺評估方面，胰腺供體的年齡、職業、有無高血壓、糖尿病史、BMI、胰腺血流動力學等，均為影響因素。

2.1 供體年齡、性別因素：供體年齡與胰腺移植物血栓形成增加關系密切［8］，不同年齡發生血栓概率不同，其中小于10 歲發生率為1.8%，40 歲以上為16.6%，大于44 歲的供體發生率達20.3%［9］。但Gruessner 等［7］證明PAK 移植中血栓形成風險隨年齡增長而降低，44 歲以上的供者與30 ～44 歲的供者相比無明顯差異。文獻報道的初步研究結果表明，與女性相比，男性供體血栓形成風險增加25.6 倍（P ＝0.01）［10］。

2.2 BMI：臨床測量的BMI ＞30 kg/m2的供體和受體肥胖被廣泛認為是血栓形成的風險因素［11-12］。Vincent 等［12］證明供體或受體BMI ＞25 kg/m2時血栓形成風險增加（P ＜0.05）。

2.3 供體血流動力學因素：供體死亡的非創傷性原因，尤其是心腦血管原因，增加了隨后胰腺同種異體移植物血栓形成的風險，心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD） 胰腺移植的血栓形成率明顯較高（P ＝0.006）。Shahrestani 等［13-14］的研究證明，在供體去世前使用肝素可將這一風險降低至非顯著水平。Kopp等［15］得出結論，用胰腺供體風險指數（pancreas donor risk index，PDRI）標準評估腦死亡后供體（donation after brain death，DBD）和DCD 供體，胰腺移植預后具有統計學意義。與同PDRI 值的DBD 供體相比，DCD 供體的部分血栓形成率無顯著性升高，但完全血栓形成率較低。

3 血栓形成的受體因素

胰腎聯合移植患者術前應對重要臟器功能狀態、營養狀態和感染情況等有充分的把握，如心、肺功能、有無感染等評估。

3.1 受體年齡、性別因素：在受體的年齡方面，45 歲或以上的受體與30 ～45 歲的接受者相比，移植后死亡的風險增加。相比之下，年輕的SPK接受者在移植后預后更好，發生移植后血栓概率更低。但性別方面，關于性別對于血栓形成的報道不一，且未明確指出性別是血栓形成的危險因素［3，11，16-17］。

3.2 受體是否進行透析：受者移植前透析狀態以及進行透析的類型影響血栓形成。在胰腺移植前接受透析治療的受者與尚未需要透析治療的受者相比，血栓形成率顯著降低［9］。在移植前透析治療的受者中，血液透析在降低血栓形成風險方面優于腹膜透析（P ＝0.014）［18-19］。

3.3 移植前群體反應性抗體（panel reactive antibodies，PRA）：PRA 是各種組織器官移植術前篩選致敏受者的重要指標，與移植排斥反應和存活率密切相關。研究表明，在PRA 大于20% （s ＜20%）的受體中，PRA 與SPK、PAK 和PTA 移植中血栓形成的相對風險增加相關（在SPK 顯著，P ＜0.01）［8］。

4 手術相關因素及防治

4.1 供體胰腺的修整：胰腺血供系統的重建是胰腺修整的關鍵。在修整胰腺過程中，可將供體髂動脈分支與受體腸系膜上動脈相吻合，還可將供體髂內動脈分支重建胰腺的胃十二指腸動脈，以保證胰腺的血供，從而防治血栓的發生［20］。此外，我們還應用了動靜脈的橋接技術來進行靜脈供血系統重建。

4.2 引流方式的影響：主要的外分泌引流方式包括腸引流及膀胱引流。其中，腸引流是SPK 中最常用的技術，腸道引流的SPK 移植比膀胱引流的SPK移植物血栓形成的風險明顯更高［7，22］，但在單獨胰腺移植中沒有發現引流術式的影響［8］。一些研究用膀胱引流管術式對移植胰腺血栓形成有顯著的保護作用［22］。但從長遠的生活質量上看，部分選擇膀胱引流的患者，則易導致反復膀胱炎，嚴重影響術后生存質量。所以目前大部分中心仍偏向于采用腸引流方式。同時，術中應注意避免血管扭曲或受壓導致的血栓形成。

4.3 術中的循環功能：移植胰腺血栓形成主要原因是結扎遠端脾血管和所有非胰腺分支后血流動力學從高流量變為低流量。一些學者也認為是由于修整胰腺時結扎了腸系膜上靜脈和脾靜脈遠端產生靜脈盲端的原因，改變了胰腺原有的生理血流，從而導致靜脈淤積和內皮損傷繼而出現血栓形成［23］，為確保移植胰腺的有效灌注，防止血栓形成，避免出現術后移植物功能延遲恢復（delayed graft function， DGF），血壓維持較患者基礎血壓高約10 ～20 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），保證移植器官灌注。

5 術后血栓的防治

5.1 制定個體化抗凝方案：胰腎聯合移植術后移植物發生血栓與糖尿病高凝狀態、胰腺低血流灌注、血管病變、缺血/再灌注損傷、排斥反應等有關［9］。血栓易導致胰腺組織缺血壞死，影響胰腺功能的恢復，術后抗凝治療是減少移植胰腺血栓形成的關鍵，高凝狀態（蛋白C 或蛋白S 缺乏或抗磷脂抗體）是血栓形成引起早期移植物損失的預測因子，但抗凝過度易導致出血。如前所述，由于多種誘發因素可導致胰腎聯合移植后血栓形成，因此有明確的指征在術后前2 個月內使用血小板抑制劑。確切的抗凝方案和治療持續時間尚未確定，但3 個月的療程已得到廣泛認可［24］。手術后接受肝素和ASA 預防的受者血栓發生率為4.0%，未接受肝素和ASA 的血栓發生率為10.8%（P ＝0.06）［9］。本中心在胰腺移植術后使用小劑量肝素鈉持續泵入5 ～7 d 后序貫使用阿司匹林治療比術后第1 天開始使用阿司匹林的患者血栓形成明顯減少（P ＝0.038）［25］，具有統計學意義。這與Harbell 等［26］最近發表的研究結果一致。因此，術后抗凝方案的選擇及出凝血功能的監測在SPK 移植術后血栓的防治中尤為重要。

5.2 術后應防治移植胰腺炎：SPK 移植缺血/再灌注后發生的胰腺炎是胰血流量減少及移植物血栓形成的常見原因。多種因素可能與移植胰腺炎有關，包括供體危險因素、獲取和灌注損傷、保存和再灌注損傷［27］。有研究表明，胰腺移植術后胰腺炎為移植胰腺血栓形成的獨立危險因素［28］。

因此，對移植術后胰腺炎的防治也至關重要。在移植胰腺炎的防治方面，應注意術后禁食時間，開放飲食循序漸進，同時輔以胰腺外分泌抑制劑，如生長抑素或奧曲肽等。

6 結 語

供體胰腺數量短缺與并發癥多仍是制約我國SPK 事業發展的主要因素，通過優化圍術期處理對提高胰腺器官利用率至關重要。移植后胰腺血栓形成也是移植后早期再次切開術和移植物損傷的主要原因。因此，移植前后血栓的防治是提高移植胰腺存活的關鍵。本文從胰腎聯合移植的供體、受體兩方面，對血栓形成的高危因素進行闡述，并提出SPK 術中處理以及術后防治方案，為圍術期如何防治移植胰腺血栓提供思路。相比于單獨腎臟、胰腺移植，胰腎聯合移植難度更大、風險性更高。但隨著醫療技術的不斷發展，人們認識的不斷加深，SPK 在維持血糖穩態、逆轉微循環病變方面更具優勢，在治療糖尿病及并發癥中具有巨大的發展潛力。