黃土湯治療危重癥應激性潰瘍消化道出血的臨證經驗

張河敏，劉 馨，席子怡，王 蘭

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院 急診科，北京 100700）

中國應激性潰瘍防治指南將應激性潰瘍（stress ulcer，SU）定義為機體在嚴重創傷、危重疾病等應激狀態下發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者并發消化道出血及穿孔，增加病死率[1]。據報道，胃腸道黏膜損傷在應激后數小時內即可發生，在急診科及重癥監護病房（ICU）對入院1～3d 的危重患者行胃鏡檢查發現3/4 以上患者均有不同程度的胃黏膜損傷，其中應激性潰瘍并發消化道出血的患者約占10%，并發消化道穿孔的概率約為1%，若并發消化道出血甚至穿孔，死亡風險將大大提高，平均病死率高達60%，且在死亡的ICU 患者中占比逐年升高[2]。國內流行病學調查顯示，急性胃黏膜病變已經是我國上消化道出血的第二常見原因[3]。

現代醫學對應激性潰瘍的處理主要為抑酸治療，出血者使用止血藥或內鏡下介入手術等直接止血方式治療。中醫藥在應激性潰瘍干預方面亦取得了較好的臨床療效，為治療應激性潰瘍提供了新思路。

1 病因病機

中醫古代文獻并無應激性潰瘍相應的病名，現代醫家多認為，根據其出血等臨床表現，可大體將其歸屬于血證。但與單純血證不同，其癥狀還常見神志異常，病理上又見胃黏膜彌漫性損傷、潰瘍和出血，其病位歸于心與脾胃。心主血藏神，如《素問·靈蘭秘典論》所言：“心者君主之官，神明出焉……故主明則下安，主不明則十二官危，使道路閉塞而不通，形乃大傷?！逼⒅鹘y血，如《難經·四十二難》所言：“（脾）主裹血，溫五臟?！逼?，使其不外溢，血循常軌運行于經脈之中以溫養五臟。又如《醫門棒喝》云：“升降之機者，在于脾土之健運?！逼⑽妇又薪?，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，調節氣血流通。本病受各種應激因素影響，致心神受擾，神明失主，中焦氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外加重潰瘍出血。病機總屬氣血失調、陰陽失衡，分為虛實兩端。急危重癥患者中，實者可見于膿毒癥感染或燒傷之熱毒內陷，邪熱熾盛而熱迫血妄行等；虛者可見于術后、休克之脾胃氣虛，脾陽虛衰。

2 脾氣虧虛為核心病機

脾虛為發生應激性潰瘍出血的根本。從中醫角度看，機體致病總屬邪盛正衰。所謂“正氣存內，邪不可干”，又有《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪?！苯鹪拇蠹抑焕铌秸J為“脾胃當為元氣之本”，若傷脾胃之氣，元氣不充百病由生?！镀⑽刚摗つc澼下血論》指出下血多由脾虛復感濕邪所致，即所謂“客氣盛而主氣弱也”。結合現代臨床經驗實踐，認為應激性潰瘍出血的核心病機當為脾氣虧虛，復因各種應激因素影響陽氣受損，致脾虛不能攝血，可見便血吐血等表現。血出而脾愈虛，血不得生，日久脾愈虛，則血溢愈烈，形成惡性循環。

消化道出血是應激性潰瘍的常見并發癥。根據危重患者胃腸功能特點，應激狀態下血液重新再分配，為保證心腦等“重要器官”的血液供應，血液在全身重新分配，胃腸道血管收縮，血流量減少胃腸即處于缺血缺氧狀態，易出現應激性潰瘍并發出血[4]。其次，腸黏膜血運結構特點決定了其容易出現缺血缺氧。腸黏膜具有特殊的血管解剖結構，應激狀態下對血流量、血壓變化更為敏感，更易發生缺血缺氧損傷，導致消化道出血[5]。在此也可用脾虛失攝理論來闡釋。

脾虛失攝究其根本則為氣血失衡，脾統血的作用主要通過氣對血的固攝作用實現?！端貑枴そ浢}別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！毖獊碓从谑橙氲乃染?，為中焦脾胃所化，其吸收賴于脾氣的轉輸與散布，故氣行則血行。而脾虛失攝又與脾陽健運密切相關，脾氣的推動還需要脾陽溫煦，脾陽虛衰則難以統攝血液。黃土湯善治“遠血”，在諸多脾陽虛不能攝血而引起的出血性疾病中應用廣泛。

3 黃土湯在危重癥應激性潰瘍出血治療中的應用

3.1 黃土湯溯源

東漢張仲景在《金匱要略》的《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中首次論述黃土湯，原篇條文如下：“下血，先便后血，此遠血也。黃土湯主之?！秉S土湯方：甘草、干地黃、白術、炮附子、阿膠、黃芩各三兩，灶心土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。（現代處方伏龍肝120g，生地黃60g，余藥各15g）。

3.2 黃土湯方證解讀

黃土湯中重用灶心土，又名伏龍肝。灶心土在性味上為辛散微溫，歸屬于脾胃二經，具有辛溫散寒，溫熱健脾之功，做為君藥統率其他六味藥。其他六味中附子、白術用于扶陽，阿膠、黃芩與地黃用于滋陰，甘草調和諸藥。附子回陽救逆補火助陽專補腎陽，白術性溫味苦健脾益氣燥濕利水補脾氣，灶心土與二者配伍，對脾腎陽虛氣不攝血有更好的幫助。在治療血證時，滋補陰血同樣重要，所以用地黃、阿膠補血養血。黃芩苦寒清熱，一方面苦味藥能堅陰，另一方面可制約陽熱過盛?？v觀此方，補氣扶陽同時益陰，剛柔并濟，寒溫并用，以資黃土湯溫陽健脾，養血補血之用。

3.3 黃土湯“遠血”之謂及現代應用

黃土湯證如原文謂“遠血”，《金匱》以先便后血釋“遠血”，而后世醫家對遠血的含義理解不一，多從部位而言，遠之所及，在于腸與脾胃，主治脾陽虛衰，不能統血證。癥狀上還應包括大便失禁或溏，黑便，肢冷，面色蒼白、脈細遲者。正如清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治療法》中言：“血色黑暗，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯主之?！倍F代醫學中上消化道出血與“遠血”含義相似，但出血與大便先后除了與部位遠近相關，還當考慮出血量的大小。

此外，黃土湯亦主“吐、衄血”，《血證論》中還補充為“下血崩漏之總方”，陳修園更是評價此方：“不獨糞后下血方也，凡吐血，衄血、大便血、小便血，婦人血崩及血久不止，均可統治之?！迸R床用藥發現以及檢索現代黃土湯應用也佐證了黃土湯不僅適用于便血，吐、衄血以及崩中也確有療效[6]。因此，當從病機而論，凡脾胃虛寒之血證，均可考慮運用黃土湯?，F代應用可包括消化性潰瘍出血、消化道腫瘤、胃黏膜病變等上消化道出血，也可用于部分直腸息肉、痔瘡肛裂、鼻衄、功能性子宮出血、尿血等?？傊?，黃土湯方的主治范圍雖經歷代的使用有所擴大，但主要還是集中在治療上消化道出血，以便血為主。

3.4 黃土湯現代藥理研究

現代藥理研究表明，黃土湯具有鎮靜止嘔、收斂止血、加強免疫等功能。主要成分灶心土含硅酸、氧化鉛、氧化鐵，另含氧化鎂等多種微量元素，其能促進凝血，增加血小板活性，抑制纖維溶解酶[7]。白術活性成分揮發油、內酯與多糖等，可發揮抗炎、調理腸道菌群與促進腸道蠕動等藥理作用[8]。附子主含烏頭堿等雙酯生物堿，具有強心、擴血管，延緩胃腸排空，糾正胃腸動力紊亂等作用，對治療胃炎、胃潰瘍有一定的功效[9]。生地黃可以通過抑制胃腸黏膜損傷達到保護胃腸道的功效[10]。黃芩中有效成分黃芩苷、黃芩素具有抗炎、抗潰瘍的藥理特性[11]。甘草中的皂苷類有效成分通過清除自由基發揮抗氧化損傷的作用；穩定胃內酸堿度則由甘草酸等有效成分抑酸實現，減輕潰瘍程度；除此之外，甘草中所含的生胃酮還能抑制胃蛋白酶活性，促進胃液分泌，延長胃黏膜上皮細胞生存時間[12]。

3.5 黃土湯類方治療血證的用藥心得

王蘭教授師承國醫名師姜良鐸，擅從“通調三焦”方面切入疾病。在臨床使用黃土類方治療血證時，治以辛開苦降、通調三焦之法。正如黃土湯證屬陽虛濕困脾土，中焦氣機升降失司，統攝無權而血溢脈外。脾胃氣虛貫穿疾病發展始終，當樞轉脾胃之氣。臨床多在黃土湯基礎上，選用柴胡、黃芩、半夏、枳實、枳殼等調理氣機。病在半表半里者，取義于小柴胡方，予柴胡、黃芩、半夏溝通里外之氣機。而枳殼性浮兼通肺胃氣分，行氣寬中，枳實性沉兼能入肝脾血分，破氣消積，二者合用條達脾胃氣機，通上導下。桔梗辛開苦降更助枳實、枳殼梳理肺之氣機。三藥配伍發揮升降肺脾之氣、開郁化痰的作用。另外還可予黨參、黃芪、白術等補益肺脾之氣；生地、麥冬、黃連等滋養胃陰，靈活選用，隨證加減[13]。

同時，黃土湯在臨床應用中存在一些值得關注的問題。如在灶心土煎藥方式上，多數醫者采用單煎灶心土，取其清液入藥煎煮。也有學者認為，灶心土有效成分難溶于水，煎煮出的不溶性液體可以保護胃腸道黏膜，主張將其粉碎為小塊后與其他藥同煎，能更好發揮其療效[14]。再者，部分醫者支持阿膠烊沖，相比于煎煮，烊沖更便于服用。然阿膠同灶心土同煎煮可增加二者接觸面積。且張仲景指出本藥煎煮當以：“右七味，以水八升，煎取三升，分溫二服?！膘葲_只能方便服用而不能達到與灶心土混勻的效果。臨床上也常觀察到，灶心土常為赤石脂所代替，療效差強人意?，F如今灶心土藥材來源難尋，如何通過傳統炮制工藝與現代創新工藝結合使臨床醫生有藥可依也逐漸引起人們重視[15]。

另外，黃土湯選擇口服或鼻飼或保留灌腸，根據患者情況而定。重癥患者每日一劑，可早晚分次胃管注入，亦可少量多次胃管入。需先行胃內容物殘留量引流，再注入藥液。若采用中藥保留灌腸方式，選取側臥位為宜，以細軟肛管插入肛門約15～30cm，每次給藥量100～150ml，緩慢滴注，保留4h以上，方便藥液吸收。

4 驗案舉隅

患者，女，78 歲。2020 年2 月7 日入院。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎危重型。于3月31日出現暗紅色血便，全天量約900ml。胃腸鏡結果示：胃腸道彌漫性滲血。氣管切開機械通氣輔助呼吸，ECMO 輔助呼吸循環，CRRT 血液凈化治療，平素便稀量少，1～2 次/d。望其失神，面色晦暗少華，形體消瘦。舌體攣縮，舌淡暗少津，舌體可見潰瘍，無苔。脈微細無力。中醫診斷：濕毒疫（內閉外脫證）血證（便血）。治療：在西醫標準治療基礎上益氣養陰固脫，健脾攝血。予西洋參30g，生黃芪30g，生地15g，麥冬15g，仙鶴草30g，功勞葉15g，艾葉碳9g，地榆20 克，三七9 克，炮姜碳9 克，黃連9 克，炒白術30g，澤蘭15g，炒枳殼10 克，阿膠珠30 克，豬苓30 克，茯苓30 克，炒白芍15 克，當歸10克，青蒿20 克，丹皮12 克，伏龍肝300g（單煎）濃煎至100ml，分四次胃管入，每日一劑，共4劑。

4 月5 日會診，患者當天排暗紅色血便380ml，褐色稀便150ml。舌體攣縮減輕，舌淡暗少津，舌體散在潰瘍，少苔。脈微細無力。原方加柯子肉10g，馬齒莧30g，3 劑，煎服法同前。4 月7 日出血止，排黃色稀便520ml，舌淡暗少津，舌體潰瘍較前改善，少苔。脈象微細無力。停服上方，后根據患者病情變化辨證論治，未再使用止血藥。

按：新冠肺炎危重癥患者中后期常見急性消化道出血，而臨床發現老年患者發病率明顯高于青中年。青中年患者機體抵抗力強，病情輕，預后良好，老年患者身體機能衰退，脾胃虧虛，所謂“年老者胃日弱，容納少而傳化遲”。且老年人基礎疾病繁多，出血易反復，易從虛化、寒化。本案患者為老年女性，平素脾胃虧虛。胃鏡檢查見鏡下彌漫性滲血，腸鏡下亦可見結腸彌漫性滲血。從中醫病機認識方面，患者便血伴乏力、四肢不溫、平素大便質軟偏稀，屬脾陽虛衰，氣不攝血，脾不統血之象。結合舌脈，法當溫陽健脾，予黃土湯加減治療。

在黃土湯原方上，舍去附子與甘草。用炮姜替代附子，因附子性走，大熱過燥以防動血，炮姜性守，更增艾葉、三七以長溫經止血之效。棄甘草不用，一因本案患者脾陽虧虛，中陽不足而致諸濕腫滿，甘緩而壅氣，恐加重其中滿；再者甘味藥性緩而柔潤，在急證運用中有其局限性。另外，方中加入西洋參、黃芪以補肺脾之氣；仙鶴草、功勞葉補氣而虛火不生；黃連清熱燥濕，通降胃氣，枳殼理氣寬中以升舉陽氣，二者共同調理上下之氣機；麥冬、白芍收澀養血；地榆涼血止血，澤蘭活血祛瘀；小便不利者，予豬苓、茯苓利水滲濕；青蒿、丹皮助藥入血分，以清里熱。值得一提的是，方中選用生地黃而非熟地，因生地本身可滋養陰血，又可清熱涼血，制約溫燥藥性，以防動血耗血，較熟地黃更適用于急性出血期?？v觀此方，意在益氣養陰固脫，健脾攝血?；颊叻?d，便血量明顯減少，原方加訶子肉斂肺止咳、澀腸止瀉，馬齒莧清熱利濕，再服2d，便血止，蓋黃土湯溫陽健脾，養血止血功不可沒。