Zero-P椎間融合器在跳躍型頸椎病治療中的臨床研究

王海波,李欣,陳德純,黃波,鄭華偉,許文根,盧一生

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○三醫院骨科,浙江杭州 310007)

跳躍型頸椎病是指兩個或兩個以上不連續的頸椎節段因椎體后緣骨贅或椎間盤突出等病理因素使頸脊髓多處受壓,從而產生脊髓功能障礙的頸椎病[1,2]。頸前路椎間盤切除減壓融合術 (anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前治療本病的主要手術方式之一,在傳統手術中,需用鋼板將責任節段的上下椎體進行固定,對鄰近節段造成醫源性損傷,易造成術后吞咽困難、鄰近節段退變等并發癥的出現[3,4]。零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device,Zero-P)用于常規頸椎病的治療已較為成熟,可縮短手術時間、減少上述并發癥的發生[5,6]。目前,對于Zero-P在跳躍型頸椎病中的應用,相關報道較少。作者采用Zero-P治療跳躍型頸椎病,取得了良好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月在本科行頸前路椎間盤切除減壓結合Zero-P椎間融合器置入治療的跳躍型頸椎病患者21例,其中男12例,女9例;年齡45～72歲,平均(59.71±8.49)歲。所有患者均為兩個節段跳躍型頸椎病,共涉及42個椎間隙,其中涉及C3-4、C5-6節段12例(占57.1%),C3-4、C6-7節段3例(14.3%),C4-5、C6-7節段6例(28.6%)。所有病例的癥狀、體征與影像學檢查均符合跳躍型頸椎病的診斷。

1.2 手術方法

患者全身麻醉,仰臥位,頸部后仰,術區常規消毒鋪巾。采用Smith-Peterson入路顯露椎前間隙,作頸前縱或橫切口。逐層顯露至椎前間隙后,C臂機透視確定手術節段無誤。三關節咬骨鉗咬除責任間隙及椎體前緣骨贅,撐開椎間隙,依次使用尖刀、刮匙和髓核鉗徹底去除椎間盤組織,用槍鉗咬除椎間隙后緣增生骨贅,顯露后縱韌帶。小心咬除后縱韌帶及椎體后緣骨贅,至硬膜囊清晰可見。試模確定好椎間隙大小后,選取填塞自體碎骨粒的合適型號的Zero-P椎間融合器置入處理好的椎間隙,松開椎體撐開器,螺釘將Zero-P椎間融合器斜行固定在上下椎體上。相同步驟處理另一責任椎間隙。C臂機再次透視確定Zero-P椎間融合器大小及位置均合適后,術區徹底止血并沖洗,放置引流后,逐層關閉切口并包扎。典型病例見圖1。

圖1 典型病例(A-B:術前頸椎正側位X線片;C-D:頸椎MRI及CT矢狀位示C3-4、C6-7椎間盤突出;E-F:MRI橫截面示C3-4、C6-7椎間盤突出,壓迫脊髓;G-H:術后X線片示內固定位置良好)

1.3 評價指標

采用 JOA評分(17分法)、疼痛VAS評分對患者術前、術后的神經功能及疼痛進行評價;采用頸椎功能障礙指數(neck disability index, NDI)對患者手術前后的生活質量改善情況進行評價;采用C2-7Cobb角評價頸椎生理曲度改善情況。記錄鄰椎病、吞咽困難、聲音嘶啞、血腫、神經損傷、內植物移位、螺釘斷裂等術中、術后并發癥情況,末次隨訪時觀察手術節段融合情況。

1.4 統計分析

2 結果

21例患者手術時間60～122 min,平均(93.57±18.85)min;出血量22～120 mL,平均(66.67±22.71)mL。所有患者均獲得12～36個月隨訪,平均(23.19±6.87)個月。21例患者中,1例(4.76%)出現輕度吞咽困難,予霧化吸入治療,3 d后癥狀消失。所有患者均未出現鄰椎病、血腫、脊髓損傷、內植物移位、螺釘斷裂等嚴重并發癥。末次隨訪時,所有患者均達到骨性融合。

表1可見,與術前相比,患者末次隨訪時的JOA評分、VAS評分、NDI指數及C2-7Cobb角均有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 21例患者術前及末次隨訪各觀察指標評價結果

3 討論

跳躍型頸椎病因頸脊髓多處受壓,常導致四肢麻木無力、感覺功能障礙等嚴重神經癥狀,嚴重影響患者的生存質量[7]。目前,最常用的手術方式為ACDF。研究發現,在跳躍型頸椎病手術中,鋼板的置入需顯露較大的手術范圍,從而增加了神經血管等組織損傷的風險,易造成非責任節段的醫源性損傷[8]。另外,前路鋼板的置入也容易損傷食管或喉部神經,導致吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥的發生[9]。

針對跳躍型頸椎病手術的特點及傳統術式的不足,本研究采用Zero-P椎間融合器治療跳躍型頸椎病。Zero-P椎間融合器是一種新型的頸椎融合系統,集支撐、固定、融合為一體,既能實現責任節段的有效固定融合,又能減少對非責任節段的干擾和犧牲,其在臨床中也已獲得了較多應用。Zero-P隱藏于椎體前緣以內,不會突出于椎體,該設計可顯著降低頸前路術后吞咽困難和相鄰節段變性的潛在風險。此外,該融合器也可增加手術節段的即時穩定性[10]。Scholz等[11]通過對24具尸體研究認為,Zero-P椎間融合器對頸椎生物力學的穩定性與鋼板聯合Cage固定相似。

本研究中,患者末次隨訪時JOA評分、VAS評分和NDI指數均較術前有明顯改善,頸椎Cobb角也較術前有明顯改善(P<0.01),表明Zero-P應用于跳躍型頸椎病的ACDF手術中,可獲得良好的臨床與影像學結果。本研究中,僅1例(4.76%)患者術后出現輕度吞咽困難,予以霧化吸入后癥狀緩解。既往文獻報道常規頸前路術后的吞咽困難發生率可達70%[12,13],與之相比,本研究的發生率明顯降低。作者分析認為,Zero-P采用頸前零切跡的設計理念,在保留前路直接減壓優點的同時,實現置入物與螺釘固定的一體化,使內置物不突出于椎體前緣,從而有效避免了傳統手術中鋼板對椎前軟組織的影響及對鄰近節段的影響,降低了術后吞咽困難的發生率。文獻報道Zero-P組術后吞咽困難發生率明顯低于傳統ACDF組[14]。

相鄰節段退變是也是頸前路手術的常見并發癥之一,尤其是在多節段頸椎病中。Hilibrand等[15]通過10年的隨訪研究發現,超過25%的頸前路手術患者出現鄰椎病的影像學表現,其中約2/3需再次手術治療。本研究中,鄰椎病發生率為0,遠低于常規ACDF手術[16],考慮原因可能為:①Zero-P避免了前路鋼板的使用,鄰近節段退變風險相應降低。 ②Zero-P僅置入于責任間隙,保留了非責任間隙,降低了對頸椎正常生物力學及鄰近椎間隙的干擾。

根據本研究結果,筆者認為,Zero-P在跳躍型頸椎病行ACDF手術中的應用具有以下優勢:①可避免鈦板對非責任間隙的固定,保留其活動度;②降低術后吞咽困難及鄰椎病的發生率;③降低手術難度,減少手術時間及術中出血量。然而,Zero-P也有一些缺點,例如,在部分患者中,C3-4和C6-7植入物的螺釘難以最佳角度插入[17]。

綜上所述,頸前路減壓結合Zero-P椎間融合器置入治療跳躍型頸椎病的療效滿意,可作為一種有效的選擇方案。但由于本研究臨床病例數量較少,隨訪時間較短,對其遠期療效尚需通過前瞻性隨機對照試驗進一步研究。