頸椎旁神經阻滯聯合精準消融頸椎間盤突出靶點治療頸源性頭痛臨床研究

高尚明,繆蔚云,馬千里,郭海,王云龍,趙曉峰

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院中醫科,江蘇淮安 223300)

頸源性頭痛在臨床上較為常見[1-2],部分患者常由于接診醫師對此病的認識不足而被誤診和誤治[3]。神經阻滯治療頸源性頭痛有較好的近期療效,但遠期療效欠佳,復發率較高。筆者在工作中發現,幾乎所有的頸源性頭痛患者都伴有不同程度的頸椎間盤突出或膨出,因此認為,相應節段椎間盤突出或膨出造成相應的病理傷害,是頸源性頭痛的重要致病因素和治療靶點之一。為此,本研究采用射頻熱凝技術精準消融頸椎間盤突出靶點聯合頸椎旁神經阻滯治療治療頸源性頭痛,近期療效滿意、遠期療效持久?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準,選取2017年9月～2018年9月本院門診及住院收治的79例頸源性頭痛患者納入本項研究,患者均對本項研究知情同意并簽名為證,其中男29例,女50例;年齡30～70歲,平均42歲;病程1～40年,平均11年;持續性痛17例,間斷性痛60例;伴有頭暈30例,頸部不適66例,上肢疼痛20例,上肢麻木9例,耳鳴6例,惡心嘔吐6例,眼部不適3例,喉部不適4例,胸前區不適3例?；颊叨嘤虚L期低頭工作、娛樂或高枕睡眠等不良習慣;頸椎X線片均顯示有不同程度的生理曲度改變,MRI檢查顯示有不同程度的頸椎間盤突出,其中C2-3突出2例,C3-456例,C4-58例,C5-62例,C2-3、C3-4同時突出3例,C3-4、C4-56例,C3-4、C4-5、C5-62例。將上述病例隨機分為治療組39例和對照組40例,兩組性別、年齡、病程等資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究排除以下人群:有頸部畸形或氣管、食道、甲狀腺疾病或手術史者;治療中斷停止或改為其他治療者。

1.2 治療方法

對照組:神經阻滯治療,采用后入路徑椎旁阻滯法[4]:①患者取坐位,頭稍前傾,第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣,距乳突下1～2 cm,坐位相當于下頜角水平。②以10 mL注射器用10 cm長麻醉針,棘突旁開2 cm進針觸到骨質后,退針向外傾10-20°,緩慢進針約0.5～1.0 cm,針尖觸及橫突后回抽無腦脊液及血液流出,注入藥液(0.26%利多卡因+曲安奈德5 mg)。每周1次,3次為一療程。

治療組:采用射頻熱凝術精準消融突出的椎間盤靶點?；颊呷⊙雠P位,肩下墊枕,頭稍后仰伸直,X射線透視下確定頸前穿刺點,設計穿刺方向;操作者位于患者右側,左手中、食指將胸鎖乳突肌內緣至氣管旁之間的頸動脈推向外側,手指向內側骨面探索觸摸到骨質和椎間盤位置;右手持射頻針,穿刺進入椎間盤。多次正側位透視下,調整穿刺方向并緩慢進針,直至側位透視見針尖位于椎間隙椎體后緣突出靶點內(見圖1a);前后位透視見針尖也位于椎間盤突出靶點內(見圖1b)。拔出穿刺針芯,插入射頻電極,連接射頻治療儀(Cosman RFG-1),做電生理刺激測定。啟動射頻加溫功能,先從50 ℃持續作用開始,一旦有異感停止加溫重新調整針尖位置,無異感時小心升高溫度為60 ℃、70 ℃、80 ℃、85 ℃,各加溫時間60 s,最后90 ℃加溫180 s。治療結束后,退出穿刺針。于射頻消融次日進行神經阻滯治療,方法同對照組組。

圖1 a:X線側位片顯示穿刺針到達椎間盤突出后緣;b:X線正位片顯示針尖位于突出椎間盤中央偏右側,說明此時穿刺針尖已精準到達病變椎間盤突出的靶點。

如患者同時有2個或3個椎間盤突出,評估患者體質情況,可一次完成2個椎間隙治療,也可分次完成,間隔5～7 d。

1.3 觀察指標

頭痛采用VAS評分進行評價。療效指標采用MacNab標準進行評價,治愈:癥狀完全緩解,無運動功能受限,恢復正常工作;好轉:癥狀基本緩解,能完成輕微工作或堅持工作;無效:癥狀無明顯改善或較術前加重?？傊委熡行?(治愈+好轉)/總數×100%。觀察兩組患者治療出現不良反應的情況(出現殘余痛、麻木、異常感覺、運動障礙等)

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行分析,計數資料采用x2檢驗;計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內采用配對t檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后10 d,兩組患者VAS評分較術前均顯著下降(P<0.05),且對照組顯著低于治療組(P<0.05);治療后30 d、90 d,治療組VAS評分均隨時間推移而進一步下降(P<0.05)、且顯著低于同期對照組(P<0.01),而對照組VAS評分逐漸升高;治療后180 d,治療組VAS評分較治療后90 d基本持平,而對照組VAS評分與治療前比已無統計學差異(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

療效評價:治療后10 d,對照組總有效率優于治療組(P<0.05);但此后,治療組總有效率逐漸上升并保持穩定,而對照組持續下降,在治療后180 d,治療組總有效率明顯優于對照組 (P<0.01 ),見表2。

不良反應方面,治療組手術當日出現2例一過性頭痛加重,1例頭暈、虛汗,均予以對癥處理后緩解。對照組手術當日出現2例一過性眩暈、心慌,1例單側上肢一過性麻木,1例一過性上肢乏力,對癥處理后均于次日恢復。兩組不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后總有效率和不良反應率比較

3 討論

筆者在臨床中發現,幾乎所有的頸源性頭痛患者經MRI檢查均伴有相應節段頸椎間盤突出或膨出,以C3-4椎間盤最多見。因此,筆者認同全養雅等[5]的觀點,高位頸椎椎間盤退變及其繼發的病理改變,是頸源性頭痛的重要原因之一。神經阻滯對頸源性頭痛的作用機理在于:對椎旁神經阻滯,直接將消炎鎮痛藥液注入頸部神經叢附近。消炎鎮痛液的成分包括利多卡因及曲安奈德,利多卡因可通過神經細胞膜內外的Na+和K+流動,在頸椎神經處及病損軟組織處阻斷痛覺傳導,降低神經興奮性,減少肌肉痙攣頻率,并可松解周圍神經、改善局部微循環;曲安奈德起到抑制炎癥反應的進一步加重,以及阻斷疼痛惡性循環的作用。神經阻滯雖然可以緩解頸部疼痛,但不能改善頸椎間盤突出及其繼發的病理改變,因此其緩解作用不能持久。若尋求長期療效,高位頸椎突出或膨出的椎間盤是最重要的治療靶點。

射頻治療技術近年來發展迅速的微創新技術,通過特定穿刺針精準輸出超高頻無線電波,使局部組織產生高溫,起到熱凝固或切割作用,從而治療疾病。前已有使用脈沖射頻和熱凝射頻治療頸源性頭痛的報道[6-8],但其治療靶點是神經叢,其本質上與神經阻滯有相似之處。筆者認為,可使用熱凝射頻對責任頸椎間盤突出的靶點進行精準消融,以治療頸源性頭痛,其主要作用機理如下:①射頻電極可在突出靶點內形成電場,使局部膠原蛋白變性、消融、固縮,體積減小,直接解除神經根的壓迫;②射頻消融可重塑椎間盤的正常形態,修復其力學平衡功能,有效維持神經孔的正常形態,減輕對走行其間的神經根的卡壓和刺激;③局部近90°C的高溫可滅活炎性因子,并毀損周邊的竇椎神經纖維,同時可促使周邊血管擴張,改善血液循環,增強代謝,促進炎性組織吸收,減輕神經根及其他軟組織的水腫。

筆者強調精準消融,由于椎間盤向某一方向突出后,其病理改變集中在突出靶點及附近,此外,突出的椎間盤組織由于脫水和纖維化,其自身質地會變硬、回縮能力很差,如果僅將射頻針尖插入到盤內椎間盤組織的中心進行消融,在理論上可使椎間盤組織可達到全盤減壓,但突出的靶點其實回縮有限,很難有實質性改善。因此,本研究在術前通過仔細閱讀MRI及X線片,精確評估和計算突出靶點的具體位置,據此設計進針點、進針角度及深度,務必保證穿刺針及電極尖端準確到達突出靶點的中心。此外如果突出較大,還需調整針尖位置對突出物進行多靶點消融。本研究中,治療組在治療180 d后的VAS評分與90 d基本接近,說明射頻消融的有效恢復期約3個月,這可能與熱凝消融后的椎間盤組織需要人體緩慢吸收有關。