肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于鼻咽癌放化療期間對患者心理狀態及吞咽功能的影響

黃秀榮，周祥禎，周 萍，田 雨，甘海麗，石麗梅

鼻咽癌（NPC）是臨床較為常見的惡性腫瘤，放療是治療該疾病的有效方式，但容易造成放射性損傷，引起相關并發癥［1］。吞咽功能障礙是常見并發癥之一，其引起的吸入性肺炎是患者非腫瘤死亡的重要原因，嚴重影響著患者預后及生活質量。另外，放療在滅活腫瘤細胞時會對正常細胞造成影響，對患者頭面部皮膚及器官造成損傷，加重患者癌因性疲乏癥狀，讓患者出現嚴重的負面情緒，給患者身心帶來巨大痛苦［2］。臨床中改善NPC 放化療患者吞咽功能主要采用吞咽鍛煉，可通過提高患者咽部肌肉協調性，逐漸恢復正常吞咽能力，并刺激神經興奮使其功能重組，最大限度恢復患者吞咽功能［3］。肌肉放松訓練是一種交互抑制理論發展而來的療法，循序漸進的訓練方式能夠使患者軀體肌肉放松，緩解心理與生理應激反應，目前在胃癌、肺癌中已經獲得了良好的治療效果，但在NPC 放化療中應用研究報道較少［4-5］?；诖?，本研究探討肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于鼻咽癌放化療期間對患者心理狀態及吞咽功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取2020 年7 月～2022 年7月廣西壯族自治區人民醫院臨床腫瘤中心接收的同步放化療NPC 患者80 例， 抽簽隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。兩組年齡、性別、病程、疾病類型、病理分期、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：（1） 均經病理檢查確診為NPC；（2）年齡≥18 歲；（3）無放化療禁忌證；（4）研究開始前無吞咽障礙；（5） 患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）腫瘤遠處轉移、腦部轉移或伴有其他頭頸部腫瘤；（2） 既往有精神病史或認知功能障礙及智力障礙；（3）合并重大肝、腎、心、腦疾??；（4）凝血功能障礙；（5）嚴重胃腸功能受損，嚴重消化道出血、嘔吐；（6）吞咽造影禁忌證者；（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法 兩組均進行NPC 放化療常規護理，包括提前告知患者及家屬放化療時間、 相關并發癥，服用放療防護劑，并進行適當心理疏導。

對照組常規護理基礎上采用吞咽鍛煉干預。（1）口顏面部功能及感覺刺激訓練：進行吞咽器官運動訓練，改善舌、軟腭運動幅度及力量，引發食管上段括約?。║ES）開放，增加舌骨肌力和前移幅度，吞咽時腔內壓力，15 min/次，1 次/d。應用冰或氣脈刺激舌根、軟腭等部位，改善咽部感覺及反射功能，10 min/次，1 次/d。（2）吞咽行為訓練：利用用力唾液、門德爾松等吞咽訓練，提高UES 開放時長及程度，減少殘留及誤吸，30 min/次，1 次/d。（3）調整頭部姿勢：根據患者具體情況，采取點頭、側頭及轉頭吞咽等， 幫助食物順利通過咽腔及UES 進入食管，減少誤吸。（4）飲食指導：可經口進食的患者進食時采取頸部前傾，選擇柔軟、不易粘連和松散的食物，掌握口量大小，從3 ～4 ml 開始，后酌情增加，但不超過300 ml。

觀察組在對照組基礎上采用肌肉放松訓練干預，提供安靜、舒適的環境，讓患者放松仰臥，雙臂放至兩側，雙腿稍分開，輕閉目，播放舒緩音樂，音量適中，引導患者從上到下對軀體各部位肌肉進行舒張訓練，順序為左手臂-手部-肩，右手臂-手部-肩，頸部、前額-眼睛-頭皮、嘴、下頜、胸、腹、腰、臀、左側大腿-小腿-腳，右側大腿-小腿-腳等，交替收縮與放松，收縮5 ～10 s，松弛30 ～40 s，每個部位訓練3 次， 訓練時間為下午14：00-16：00 與晚間19：00-21：00，15 min/次，2 次/d。

1.3 觀察指標 （1）干預前及干預6 周后，采用滲漏-誤吸評分（PAS）和功能性經口攝食量表（FOIS）評價兩組患者吞咽功能改善情況［6-7］。PAS 評分標準： 通過吞咽造影觀察患者是否存在誤吸， 共分8個等級，Ⅰ級，食物未進入氣道（1 分）；Ⅱ級，食物存留在聲帶上，并清除出氣道（2 分）；Ⅲ級，食物存留聲帶，并未清除（3 分）；Ⅳ級，食物附著聲帶，并清除出氣道（4 分）； Ⅴ級， 食物附著聲帶， 并未清除（5分）；Ⅵ級，食物進入聲帶以下，可清除氣道或入喉部（6 分）；Ⅶ級，食物進入聲帶以下，用力也不能清除出氣管（7 分）；Ⅷ級，食物進入聲帶以下，無用力清除表現（8 分），分值越高，患者誤吸程度越嚴重。FOIS 評分標準：共分為7 個等級，分值范圍為1 ～7分，Ⅰ級，不能經口進食（1 分）；Ⅱ級，管飼嘗試最小量進食食物或液體（2 分）；Ⅲ級，管飼經口進食單一質地食物（3 分）；Ⅳ級，完全經口進食單一質地食物（4 分）；Ⅴ級，經口進食多種質地食物，但需特殊準備（5 分）；Ⅵ，級經口進食多種食物不需特殊準備，但限制特殊食物（6 分）；Ⅶ級，完全經口進食無限制（7 分），分值越高，患者吞咽功能越好。（2）干預前及干預6 周后，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自尊量表（SES）評估兩組患者負性情緒，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估兩組患者睡眠質量［8-10］。SAS 和SDS 評分標準：量表均包括20個項目，評分之和為粗分，按中國常模結果，SDS 標準分（粗分×1.5 取整）≥53 為異常，SAS 標準分≥50分為異常，分值越高，患者抑郁、焦慮情緒越嚴重。SES 評分標準：量表共10 個條目，每項評分為1 ～4分，總分范圍為10 ～40 分，分值越高，患者自尊程度越高。PSQI 評分標準： 量表分值范圍為0 ～21分， ＞7 分為睡眠障礙， 得分越高患者睡眠質量越差。（3）干預前及干預6 周后，采用Piper 疲乏自評量表（PFS）評估兩組患者癌因性疲乏情況，量表共4個維度，包括情感、行為/嚴重性、認知/情緒、感覺，分值越高，患者癌因性疲乏癥狀越重［11］。（4）干預前及干預3 個月后，采用歐洲癌癥患者生活質量調查問卷（QLQ-C30）評估兩組患者生活質量，量表共6個維度，包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、角色功能，分值越高，患者生活質量越好［12］。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能比較 兩組干預前后PAS 評分、FOIS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組干預后PAS 評分低于同組干預前，FOIS評分高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者干預前后吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組鼻咽癌患者干預前后吞咽功能比較（分，±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 PAS 評分干預前觀察組 40 3.52 ± 0.74對照組 40 3.37 ± 0.68 t 值 0.944 P 值 0.348 FOIS 評分干預后2.03 ± 0.56a 2.31 ± 0.72a 1.941 0.056干預前3.54 ± 1.03 3.45 ± 1.01 0.395 0.694干預后5.05 ± 1.14a 4.58 ± 1.05a 1.918 0.059

2.2 兩組干預前后SAS、SDS、SES、PSQI 評分比較兩組干預前SAS 評分、SDS 評分、SES 評分、PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組干預后SAS 評分、SDS 評分、PSQI 評分低于同組干預前，SES 評分則高于干預前， 差異有統計學意義 （P ＜0.05）； 觀察組干預后SAS 評分、SDS 評分、PSQI 評分低于對照組干預后，SES 評分則高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組鼻咽癌患者干預前后SAS、SDS、SES、PSQI 評分比較（分，±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 SAS 評分干預前觀察組 40 59.15 ± 5.78對照組 40 60.37 ± 5.84 t 值 0.939 P 值 0.351 SES 評分干預后40.07 ± 4.82a 53.16 ± 5.37a 11.473 0.000 SDS 評分干預前 干預后 干預前57.81 ± 4.88 39.51 ± 4.24a 15.76 ± 2.14 58.36 ± 4.76 51.14 ± 4.53a 15.16 ± 1.93 0.510 11.855 1.317 0.611 0.000 0.192干預后32.88 ± 4.15a 21.77 ± 3.72a 12.608 0.000 PSQI 評分干預前 干預后12.01 ± 2.63 7.48 ± 2.07a 12.77 ± 2.78 10.43 ± 2.41a 1.256 5.873 0.213 0.000

2.3 兩組干預前后PFS 各項評分比較 兩組干預前PFS 各項評分比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）； 兩組干預后PFS 各項評分均低于同組干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組干預后PFS 各項評分低于對照組干預后， 差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻咽癌患者干預前后PFS 各項評分比較（分，±s）

表3 兩組鼻咽癌患者干預前后PFS 各項評分比較（分，±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 情感干預前觀察組 40 5.38 ± 1.15對照組 40 5.63 ± 1.21 t 值 0.947 P 值 0.347認知/情緒干預后3.24 ± 0.87a 4.52 ± 0.93a 6.357 0.000行為/嚴重性干預前 干預后 干預前4.12 ± 1.14 2.34 ± 0.56a 3.83 ± 1.04 4.35 ± 1.16 3.86 ± 1.02a 4.01 ± 1.12 0.894 8.262 0.745 0.374 0.000 0.459干預后2.14 ± 0.47a 3.22 ± 0.95a 6.444 0.000感覺干預前 干預后4.32 ± 1.24 1.87 ± 0.55a 4.67 ± 1.32 4.12 ± 1.07a 1.222 11.828 0.225 0.000

2.4 兩組干預前后QLQ-C30 各項評分比較 兩組干預前QLQ-C30 各項評分比較， 差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；兩組干預后QLQ-C30 各項評分均高于同組干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組干預后QLQ-C30 各項評分高于對照組干預后，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組鼻咽癌患者干預前后QLQ-C30 各項評分比較（分，±s）

表4 兩組鼻咽癌患者干預前后QLQ-C30 各項評分比較（分，±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 角色功能 情緒功能 軀體功能 認知功能 社會功能干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 38.22 ± 3.87 54.68 ± 4.97a 47.58 ± 4.76 61.33 ± 6.14a 40.78 ± 4.24 55.86 ± 5.73a 40.67 ± 4.43 57.33 ± 5.67a 37.55 ± 3.88 53.44 ± 4.76a對照組 40 37.54 ± 3.72 45.77 ± 4.67a 47.01 ± 4.61 58.42 ± 6.54a 40.27 ± 4.13 48.77 ± 5.42a 40.25 ± 4.31 49.78 ± 5.45a 37.21 ± 3.76 45.14 ± 4.87a t 值 0.801 8.263 0.544 2.052 0.545 5.685 0.430 6.072 0.398 7.708 P 值 0.426 0.000 0.588 0.044 0.587 0.000 0.669 0.000 0.692 0.000

3 討論

放化療是治療NPC 較為有效的根治手段，但放化療后肌肉、關節纖維化會導致患者張口困難和舌活動困難，影響食物的攪拌及下咽，增加了營養不良及肺部感染的發生率，造成患者負性情緒增多及生活質量下降［13］。研究顯示，對于頭頸部腫瘤放化療患者進行早期吞咽功能鍛煉， 可防止肌肉萎縮、軟組織纖維化、關節僵硬，提高患者進口攝食能力，改善吞咽功能［14-15］。由于化療藥物極易引起患者疲乏、失眠等不良反應，提高患者焦慮、抑郁不良情緒產生，而常規護理不能夠明顯改善患者隨著病情進展發生的不良心理狀況，因此探尋一種可靠的方式來降低患者不良情緒， 保障治療效果是非常必要的。

本研究結果顯示，兩組干預后吞咽功能均得到了顯著改善，兩組之間比較無顯著差異，可能是因為樣本量較小，干預時間較短，并且都進行了吞咽鍛煉的緣故，吞咽鍛煉對吞咽功能的改善可能更為顯著。另外，本研究結果中觀察組干預后SAS、SDS、SES、PSQI 評分均優于對照組， 提示肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于NPC 放化療期間， 可有效減輕負面情緒，提高睡眠質量及自尊感。分析原因，可能是因為肌肉訓練是通過逐步緊繃及放松全身肌肉，讓患者學會深度松弛全身肌肉，促進吞咽相關運動神經元及吞咽功能的恢復等，并增強對應激刺激的心理、生理變化適應能力，同時患者訓練時可感受到肌肉松弛、緊張過程，從而緩解抑郁、焦慮情緒，改善機體功能，提高患者自尊感，且積極健康的心態還能夠促進改善患者睡眠質量［16-17］。另外，肌肉放松訓練使患者有意識的控制全身肌肉，糾正緊張及應激狀態，提高自我對化療、環境適應調節能力，增強自我效能［18-19］。孫娜等［20］研究發現，肌肉放松訓練能夠有效改善肺癌化療患者負性情緒，調整患者心理、生理功能，提高患者生活質量，且肌肉放松訓練在肺癌化療患者中具有較好的應用效果。鄭雪梅［21］研究發現，肌肉放松訓練能夠緩解NPC 放療患者負性情緒，提高患者自尊感和生活質量，并降低不良反應。

本研究結果顯示， 觀察組干預后PFS 和QLQC30 各項評分均優于對照組， 提示肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于NPC 放化療期間，可有效減輕患者癌因性疲乏感，提高患者生活質量，從多方角度保障患者身心康復效果?？赡苁且驗榧∪夥潘捎柧毻ㄟ^放松軀體肌肉，有效促進了血液循環，使患者呼吸變得平穩，從而緩解癌因性疲乏感，與周艷麗［22］等研究結果相似。生活質量是評估患者經過各種手段治療后身心健康的指標，影響NPC 患者生活質量的因素較多，軀體主觀感受是主要因素之一。肌肉放松訓練是在安靜環境下遵從指導完成軀體從上至下的肌肉收縮、放松訓練，深呼吸可感受緊張感與放松感，患者有意識的控制身心活動、平衡迷走神經及交感神經活性，增強患者對治療期間生理改變的適應能力，提高患者生活質量［23］。另外，肌肉放松訓練是管理疼痛的有效方式之一，肌肉放松訓練可刺激較大的神經纖維，阻斷疼痛介質的釋放及傳遞，且肌肉放松訓練可分散患者注意力，降低疼痛感受，減少患者不良情緒產生，從而提高患者生理、心理功能和生活質量［24-25］。

綜上，肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于NPC 放化療，可有效降低負性情緒，提高生活質量。