大腦半球離斷術治療藥物難治性癲癇的療效分析

代露,黃軍,石先俊,孫曉琴,沈開鳳,朱敏,劉仕勇,廖祥,楊輝,張春青

癲癇病灶切除術是治療藥物難治性癲癇的主要手段[1]。對于致癇灶累及一側大腦半球的難治性癲癇患者,大腦半球切除術可有效控制癲癇發作。1928年解剖性大腦半球切除術首次用于膠質瘤治療[2],1938年首次應用于合并偏癱的難治性癲癇患者,取得良好的療效[3]。然而,由于解剖性大腦半球切除術后遺留較大殘腔,可引起如腦積水、含鐵血黃素沉積癥及腦干移位等嚴重遠期并發癥,很大程度上限制了大腦半球切除術的臨床開展[4]。針對這一困境,1983年Rasmussen提出了功能性大腦半球切開術,在保證癲癇發作控制效果的同時,減少了切除范圍并減小了顱內死腔[5]。此后,功能性大腦半球切開術進一步改良,包括環島葉離斷及垂直離斷等多種大腦半球離斷術陸續應用于癲癇外科,通過孤立致癇灶區域,切斷癇性放電的傳導通路,從而達到與切除致癇腦區相同的治療目的[6-8]。本研究回顧性分析陸軍軍醫大學新橋醫院癲癇中心近5年接受大腦半球離斷術的癲癇患者的病例資料,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2022年4月期間于陸軍軍醫大學新橋醫院癲癇中心行大腦半球離斷術的15例藥物難治性癲癇患者的臨床資料。納入標準:(1)服用2種以上正規抗癲癇藥,仍不能達到持續無發作;(2)對側運動功能障礙;(3)對側半球正常;(4)隨訪時間≥6個月。本研究經過陸軍軍醫大學新橋醫院倫理委員會批準(批注號:2022-研第361-01)。

15例患者中男性8例、女性7例,年齡0.9～29歲、平均12.1歲,平均起病年齡為4.6歲,病程1～16年、平均7.6年。發作類型按國際抗癲癇聯盟(ILAE 2017)分類,15例患者均為局灶性發作,其中11例(73%)伴有全面性發作。

1.2 輔助檢查

所有患者頭顱MRI均表現為一側半球性病變,其中病側大腦半球彌漫性腦軟化改變9例、巨腦回畸形2例、半球多腦葉萎縮1例、腦穿通畸形伴腦萎縮1例、腦裂畸形合并穿通畸形1例、半球脫髓鞘改變1例。本組中有14例患者行頭顱PET-CT檢查,結果示14例患者患側大腦半球多腦葉FDG代謝缺損或減低;2例患者患側基底節、背側丘腦代謝減低;2例患者雙側額、枕區代謝減低。

發作間期腦電圖以雙側異常為主10例、同側異常3例、對側異常2例。發作期腦電圖分為病灶同側起始8例(54%)、雙側起始5例(33%)、對側起始2例(13%)。

1.3 手術方法

本組患者主要采用環島葉大腦半球離斷術術式[9-10]。取額顳頂“問號”形切口,暴露外側裂全長。在側裂上方5～8 mm處切開額蓋及頂蓋,暴露島葉結構和側裂血管,切開上環島溝及放射冠后進入側腦室,于側腦室頂切開內側壁和頂部,顯露矢狀竇旁軟腦膜,沿著胼周動脈切開胼胝體全長。經腦室額角向蝶骨小翼方向完全離斷額葉,在胼胝體壓部經脈絡裂離斷穹隆、海馬。切除顳上回至三角部,顯露下環島溝,經下環島溝進入顳角并顯露海馬結構,切除顳葉鉤回、杏仁核、海馬,離斷顳葉。經屏狀核、外囊吸除島葉深部白質,實現與健側半球的完全離斷。

1.4 隨訪

采用電話及門診隨訪,分別在術后第3、6個月及1年,之后間隔1年,對患者的臨床癥狀、腦電圖及頭顱MRI進行評估。癲癇預后采用Engle分級,術后Engle Ⅰ級為無發作,Ⅱ～Ⅳ級為復發。

2 結果

2.1 術后Engle分級情況

本組15例患者術后隨訪7～70個月,平均28.8個月;末次隨訪Engle Ⅰ級(無發作)13例(86%),Engle Ⅱ級1例(7%)、Engle Ⅲ級1例(7%),本組病例無Engle Ⅳ級?；颊咝g后常規服用1種抗癲癇藥物治療,目前已停藥8例。15例患者的臨床資料詳見表1。

表1 15例患者的臨床資料比較

2.2 術后病理

15例患者中彌漫性腦軟化改變9例,表現為腦組織萎縮伴軟化及纖維化,局部腦組織水腫及膠質纖維增生,膠質細胞相對性減少,局部腦組織廣泛纖維化變薄;皮質發育不良合并腦回畸形2例,表現為廣泛皮層發育不良,分層模糊,灰白質分界不清,灰質內見氣球樣細胞、巨大細胞,白質區膠質纖維增生,膠質細胞相對性減少,可見淋巴細胞樣細胞,蛛網膜下腔血管擴張伴畸形;局灶皮層發育不良2例,表現為灰質變薄,皮質內神經細胞排列紊亂;胚胎發育不良性上皮樣瘤變1例(圖1);未送病理檢查1例。

注:A為彌漫性腦軟化;B為皮質發育不良合并腦回畸形;C為皮質發育不良,呈微柱狀排列;D為胚胎發育不良性上皮樣瘤變。標尺:100 μm。

2.3 并發癥

本組15例患者均無死亡,無腦積水及含鐵血黃素沉積癥。其中2例患者術后肢體功能障礙較手術前加重,經過康復訓練后,目前1例恢復至術前水平,1例上肢運動仍較術前差。4例患者術后出現顱內感染,2例使用頭孢他啶抗感染治療后好轉,2例在頭孢他啶抗感染治療無效后,改用美羅培南治療后好轉。

2.4 典型病案舉例

病例2患者,繼發全面性癲癇5年余且為藥物難治性癲癇,頭顱MRI示左側大腦萎縮及軟化,合并智力低下,右側上下肢近端肌力Ⅳ級,遠端肌力Ⅰ級,右手垂腕畸形,于14歲時至我院行左側大腦半球離斷術,術后右側肢體近端肌力下降至Ⅲ級,出院時恢復至術前水平,現隨訪10月余,未見癲癇發作,右側肢體肌力同術前,智力較術前稍改善。病例2患者的頭顱MRI、腦電圖及病理圖見圖2。

注:A為PET-CT示左側大腦廣泛性低代謝;B為術前頭顱MRI示左側大腦廣泛性萎縮及軟化灶形成;C為術后頭顱MRI可見離斷的額葉及頂枕葉,白色箭頭處為離斷截面;D為間歇期腦電圖提示左側廣泛性低電壓,左額區癇樣放電發放,以額后為主;E為發作期腦電圖示雙側快活動起始,左側較明顯; F為術后病理示腦組織多灶性液化,灰質區可見放射狀結構不良,可見退變神經元,符合皮層發育不良。標尺:100μm。

3 討論

從解剖性切除到纖維離斷,大腦半球切除術經歷了一個漫長的發展過程。無論何種術式,半球切除術仍是目前治療難治性癲癇最成功的術式之一[11]。橫斷面研究顯示,不同術式的長期隨訪結果相似,大腦半球切除術后的無發作率為52%～90%[12-13]。本組患者的癲癇無發作率為87%(13/15),分析原因為患者的選擇是直接影響療效的重要因素。首先,前期研究顯示,兒童患者具有更好的臨床療效,兒童早期手術的發作緩解率可達90%,成人半球切開術后的無發作率為60%[14],本組患者以兒童為主,平均年齡12.1歲,術后療效與既往文獻報道一致。其次,患者的病因構成對術后療效具有顯著性影響。半球離斷術的適應征可分為兩大類,其中先天性疾病包括Sturge-Weber綜合征(SWS)、彌漫性皮質發育不良、結節性硬化癥及半巨腦畸形;獲得性病變包括嬰兒偏癱、腦萎縮、腦穿通畸形及Rasmussen腦炎等。 既往研究比較了不同病因對半球切開術后療效的影響,發現獲得性病變的術后無發作率遠高于腦發育不良性疾病(82% vs 31%)[15]。本組患者以顱腦損傷、新生兒腦出血及腦炎后遺半球軟化灶多見,這可能是總體療效滿意的原因。

本組中有1例患者術后為Engle Ⅲ級,病理結果示大腦發育不良,此類發育性疾病不排除對側半球受累的可能,提示應重視對廣泛皮質發育不良患者的術前評估。有研究發現半巨腦畸形患者行半球切開術后癲癇控制效果不佳,本組2例半巨腦畸形患者術后末次隨訪均無癲癇發作,可能與患者術前影像顯示巨腦回畸形較局限有關。本組中有1例Engle Ⅱ級患者術前MRI示半球軟化灶, PET-CT顯示患側半球軟化灶代謝中斷或減低,但同時對側額枕葉明確低代謝,提示對側致癇灶形成的可能;一項回顧性研究亦表明雙側PET-CT代謝明顯異常與較差的預后相關[16],因此在術前評估中應完善PET-CT檢查。

大腦半球離斷手術的入路各不相同,臨床開展最廣泛的有環島葉離斷術及垂直矢狀竇旁離斷術[17]。所有半球離斷術均包含4個重要的手術步驟,包括內囊和放射冠的毀損、顳前部結構的切除或斷開、經腦室胼胝體切開術及額底橫行纖維的破壞。本組患者均采用環島葉離斷術,結合個體化腦葉部分切除術,術后復查顯示離斷效果滿意。有文獻報道高達30%的病例中可以發現神經纖維離斷不徹底,此外術后島葉皮層切除或離斷程度與療效具有統計學關系。半球離斷不徹底的常見部位是胼胝體壓部和額底纖維束,為此已有癲癇中心利用圖像引導技術協助離斷手術,如術中超聲可實時確認神經纖維是否離斷完全,又如術中MRI可以輔助評估離斷范圍及程度[13]。近年來隨著神經內鏡被引入半球離斷術中,Chandra等[18]報道了5例神經內鏡下半球離斷術,通過半球間入路行胼胝體切開術,隨后進入側腦室,并在腦室內進行神經纖維離斷,術中MRI證實離斷效果滿意,術中失血量約為80 mL,手術時間約為220 min;術后隨訪發現癲癇控制結果與其他術式相當,未見新發的神經功能缺損。為此,神經內鏡輔助下半球離斷術可能將是今后重要的發展方向,尤其是對于兒童及低體重患者具有巨大的臨床收益[19]。

本組中有2例患者肢體功能障礙較術前加重,目前1例(手術時5歲)恢復至術前水平,1例(手術時19歲)上肢運動較術前仍差,提示病灶側仍保留部分運動功能。有研究發現,行大腦半球離斷術后患者的認知功能有輕到中度改善[20],癲癇性腦病也有所緩解[21],術后智力下降的趨勢出現進展性改善,生活質量隨認知能力的提高而顯著提高。手術后學習能力可能會改善,但很大程度上取決于患者術前的認知功能。

綜上所述,大腦半球離斷術是一種有效治療半球或多腦葉病變相關的兒童難治性癲癇的手術方式,本組患者術后平均隨訪28.8個月的癲癇無發作率為87%,術后并發癥少。