基于4D-CTA改良ASITN/SIR側支循環評分與急性缺血性腦卒中預后的相關性?

李貞 梁奕 石敏 楊威威 范文輝

長江航運總醫院武漢腦科醫院放射科(湖北 武漢 430010)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)嚴重威脅我國居民健康，病情危重、救治不及時會造成患者喪失生活自理能力，甚至死亡。國內外研究顯示[1-2]，腦側支循環是影響AIS預后的重要因素之一，良好的側支能減少梗死面積、降低復發風險。目前影像學評價腦側支循環的金標準是基于DSA的ASITN/SIR[3]評分，但該評分需進行有創的造影檢查，臨床應用受到一定的限制。近年來，CT新技術不斷涌現，4D-CTA便是在常規CTA的基礎上增加一個時間維度，能獲得類似于DSA的效果[4]。有鑒于此，本研究探討基于4D-CTA改良ASITN/SIR側支循環評分與AIS患者預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月至2021年12月長江航運總醫院收治的AIS患者41例，其中男性33例，女性8例，年齡32～88歲，平均64.5歲。入組患者符合2018年由中華醫學會神經病學分會發布的AIS診斷標準[5]，經CTA證實為單側大腦中動脈重度狹窄或閉塞，隨后行腦血管DSA檢查。

排除標準：非動脈粥樣硬化性血管病者；患者無法配合完成相關檢查。入院時收集患者的臨床信息。本研究征得醫院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法運用佳能320排CT行頭部低輻射劑量灌注掃描，使用寬體探測器覆蓋范圍為16 cm,低管電壓100kV，自動管電流調制技術，掃描層厚為0.5 mm，使用雙筒高壓注射器注射碘對比劑50 ml和生理鹽水30mL，注藥后5 s開始掃描，獲取1個平掃時相；注藥后11s后開始動脈期掃描,每隔2s掃描一次,獲取13個時相；注藥后40 s后開始靜脈期掃描,每隔5s掃描一次,獲取5個時相，最終得到19個時相的全腦4D-CTA容積數據。DSA檢查在飛利浦 Allura FD20 大平板血管造影機上完成，手術醫師將導管分別選擇性插入雙側頸內動脈及椎動脈進行血管造影檢查。

1.3 評價方法(1)治療3個月后對入組患者進行隨訪，評估使用改良Rankin評分量表(modified rankin scale，mRS)，0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯殘疾，能完成所有經常從事的工作和活動；2分：輕度殘疾，不能獨立完成所有工作和活動，但處理個人事務不需要他人幫助；3分：中度殘疾，需要別人幫助完成日常生活；4分：重度殘疾，離開他人不能行走，不能照顧自己的需要；5分：嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁。0～2分為預后良好組，3～5分為預后不良組。(2)4D-CTA改良ASITN/SIR評分評估側支循環[6]，0分：在任何時相內,在缺血區域內沒有或僅有少量側支；1分：到靜脈晚期才能在缺血區域觀察到部分側支形成；2分：靜脈期以前可見缺血區域內部分側支循環形成；3分：靜脈晚期可見缺血區域內完全的側支循環形成；4分：在靜脈期以前可見完全的側支循環形成。0～2分較差，3～4分良好。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料數據以表示，組間比較用t檢驗或方差分析；計數資料用頻數和構成比表示，組間比較用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。4D-CTA改良ASITN/SIR評分的效能采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析，改良ASITN/SIR評分與預后的相關性采用Spearman相關分析。

2 結果

2.1 一般資料比較本研究入組的41例AIS患者進行3個月追蹤隨訪并使用mRS評分，評為0分有12例，1分12例，2分3例，3分7例，4分5例，5分2例。mRS評分≤2分歸入預后良好組，有27例；mRS評分>2分歸入預后不良組，有14例。兩組患者的一般資料，見表1，其中糖尿病、卒中史以及入院時NIHSS評分的差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 預后良好組與預后不良組患者一般資料比較

2.2 4D-CTA改良ASITN/SIR評分的效能以DSA的ASITN/SIR評分作為評價側支循環的金標準，采用ROC曲線分析，4D-CTA改良ASITN/SIR評分方法的AUC值為0.959(95%置信區間：0.855～0.998，P<0.001)，見圖1。典型病例的4D-CTA側支循環評分圖像與DSA對照，見圖2。

圖1 4D-CTA改良ASITN/SIR評分的ROC曲線。圖2 女，47歲，突發右側肢體無力3小時，急癥Solitaire支架取栓治療后預后良好(隨訪3個月mRS評分為1分)。圖2A，CTA示左側大腦中動脈閉塞(紅箭頭)；圖2B～圖2E，4D-CTA的軸位MIP像示靜脈期以及靜脈晚期均可見缺血區域內完全的側支循環形成，改良ASITN/SIR評分為4分。圖2F～圖2I，DSA示側支代償良好，ASITN/SIR評分為4分。

2.3 4D-CTA改良ASITN/SIR評分與AIS患者預后的相關性4D-CTA改良ASITN/SIR評分對AIS患者預后的陽性預測值為80.0%、陰性預測值為92.3%，見表2。改良ASITN/SIR評分與隨訪三個月后mRS評分呈負相關(r=-0.899，P<0.001)。

表2 4D-CTA改良ASITN/SIR評分與AIS患者預后[例(%)]

3 討論

2019年，國家腦卒中防治工程委員會神經影像專業委員會發布的《腦血管病影像規范化應用中國指南》推薦“CT平掃+CTA+CT灌注成像”一站式檢查模式作為AIS一線影像學檢查手段[7]，可以明確卒中類型、卒中的責任血管、核心梗死和半暗帶、側支循環等情況。既往研究中單時相CTA被廣泛用于評價AIS的側支循環，但單時相CTA往往會低估側支循環代償，這是因為它只能顯示某一時間點的血管充盈狀態，評估不夠全面[8]。后續研究使用多時相CTA評估側支循環，避免因時相過少、軟膜支對比劑充盈不充分導致的評估誤差。李晗等[9]研究顯示多時相CTA側支循環評分與DSA側支循環評分的相關性(r=0.874)高于單時相CTA(r=0.690)。余翔等[10]研究也發現多時相CTA 側支評分在機械取栓術后風險與獲益評估中有良好的應用價值。本研究中應用4D-CTA可獲取從動脈早期到靜脈晚期的19個血管時相，相比于多時相CTA明顯提高了時間分辨率，能更全面評估側支的充盈時間延遲，研究結果也顯示基于4D-CTA的側支評分效能與DSA具有很高的一致性。

目前基于單時相或多時相CTA進行側支評分的方法主要有Tan評分、區域軟腦膜側支(regional leptomeningeal collateral，rLMC)評分以及阿爾伯塔卒中項目早期CT(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)改良評分。Tan評分主要是利用MIP技術對大腦中動脈供血區軟腦膜血管的充盈數進行評分,從0到3分，分值越高側支循環越好，該方法簡單易于掌握，但只對動脈期側支血管的充盈數量進行評分，部分在靜脈期或靜脈晚期出現的軟腦膜側支被忽略，因此容易低估側支循環[11]。rLMC評分和ASPECTS改良評分是在基于CT平掃評估腦梗死范圍的ASPECTS評分的基礎上提出來的，對前循環供血區進行了詳細的劃分，rLMC評分將其分為9個區域，其中外側裂區的側支代償血流灌注情況采用0、2、4分評分，其他8個區域賦予0、1、2分，累計最高20分，10分以下代表側支不良[12]；ASPECTS改良評分是在多時相CTA條件下，分別對動脈期、靜脈期以及靜脈晚期的軟腦膜血管充盈和代償狀況進行分析[13]。這兩種評分方法對側支循環情況評估的一致性較好，但對診斷醫師能力要求較高，且比較費時。4D-CTA改良ASITN/SIR評分相比于上述幾種評分方法的優勢在于更高的時間和空間分辨率，尤其是對充盈時間延遲的側支評估能力較強。李金芳等[6]研究顯示利用4D-CTA比較4種側支循環的評價方法，ROC曲線結果顯示改良ASITN/SIR評分的敏感性和特異性高于Miteff評分、Tan評分以及rLMC評分。本研究結果也顯示4D-CTA改良ASITN/SIR評分與隨訪三個月后mRS評分呈負性強相關，說明該評分越高，患者側支循環情況越好，預后也更好。

本研究的不足之處是：(1)研究的樣本量小，未考慮不同治療方式對患者預后的影響，今后將進一步擴大樣本量研究；(2)4D-CTA改良ASITN/SIR評分對醫療單位的軟硬件設備要求較高。

綜上所述，4D-CTA改良ASITN/SIR評分能準確評估急性缺血性腦卒中患者側支循環和預測預后，為治療方案提供重要依據。