結直腸癌患者應用腹腔鏡行根治術的臨床效果觀察

王 盼，楊秀春

北京市平谷區中醫醫院外科，北京 101200

結直腸癌（colorectal cancer， CRC）是一種典型的原發于結腸直腸的惡性腫瘤，隨著人們生活方式與環境因素的改變，其發病率也在逐年增加。CRC是由多種復雜因素誘發的，這些因素包括飲食中膳食纖維含量低和動物性油脂含量過多，以及遺傳、社會因素等等，其死亡率較高［1］。臨床上對于符合指征的CRC大多首選進行根治性手術治療。傳統的開腹手術被廣泛用于胃腸道腫瘤的根治性治療，但其造成切口較大、術中出血較多、術后恢復慢、舒適度差等不利影響。而腹腔鏡CRC根治術是一種具有良好應用前景的微創術式。在本項研究中，筆者觀察了腹腔鏡CRC根治術對結直腸癌患者的臨床治療效果，并與傳統開腹手術進行了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年3月北京市平谷區中醫醫院收治的乙狀結腸癌、直腸癌患者60例。統一納入標準：（1）符合我國醫政醫管局公布的CRC診療規范中的臨床診斷標準［2］；（2）經臨床病理證實；（3）符合手術指征；（4）無轉移；（5）凝血功能正常；（6）患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）有癌轉移證據；（2）腫瘤過大而不利于腹腔鏡手術；（3）存在重要臟器功能受損；（4）臨床資料不完整；（5）各種原因不能耐受手術者。60例患者按接受手術的差異分成兩組，對照組30例，其中男19例、女11例，年齡46～76歲，平均（63.32±4.73）歲；觀察組30例，其中男21例、女9例，年齡44～78歲，平均（62.28±5.16）歲。兩組基線一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者手術前夜進行腸道清潔準備工作，對照組進行全麻開腹手術，根據腫物位置采取合適體位，進入麻醉后，在患者下腹正中行手術切口，進入腹腔后游離乙狀結腸、直腸系膜，切除腫瘤及結直腸系膜切除，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，圓形吻合器行端端吻合，完成上述操作之后沖洗腹腔并留置腹腔引流管，逐層縫合手術切口。

觀察組借助腹腔鏡進行根治術治療：患者采取改良截石位，全麻后以5孔法建立操作通道，建立CO2氣腹（腹壓維持12 mmHg），置入腹腔鏡探頭，探查腹腔并確定腫瘤位置，置入操作器械，游離乙狀結腸、直腸系膜，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，視腸管長度決定游離脾曲，裸化腸管后，以切割閉合器將腫瘤遠端離斷，基于瘤灶位置在腹壁上切開約5 cm切口，將腫瘤近端所在腸段取出體外并進行切除，將腫瘤標本完整摘除，達到全系膜切除，再將近端腸管還納腹腔，腹腔鏡輔助下使用圓形吻合器進行斷端吻合，以生理鹽水對腹腔進行徹底沖洗，放置腹腔引流管后縫合腹壁切口。

兩組患者均是由同一組外科醫師進行腹腔鏡手術和開腹手術，且所有直腸癌患者手術均為保肛。

1.3 觀察項目

觀察對比兩組手術指標（手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血量、手術切口長度），術后恢復指標（腹脹持續時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間），炎癥因子指標（IL?6、IL?8、IL?10、CRP），胃腸道激素水平（血清胃動素、胃泌素水平）、術后并發癥情況和1年后生存率。

1.4 統計學分析

使用統計學軟件SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%），行χ2檢驗和Ridit檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

兩組手術時間、淋巴結清掃數量均無顯著性差異（P>0.05），觀察組術中出血量少于對照組、手術切口長度短于對照組（均P<0.01）。見表1。

表1 兩組不同手術治療患者手術指標對比（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups of patients with different surgical treatments（±s）

表1 兩組不同手術治療患者手術指標對比（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups of patients with different surgical treatments（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數30 30手術時間/min 151.68±16.24 155.32±15.39 0.89 0.377淋巴結清掃數量/個13.38±2.21 12.43±1.96 1.76 0.083術中出血量/mL 137.28±34.49 96.42±33.76 4.64<0.001手術切口長度/cm 12.36±2.62 5.14±1.67 12.72<0.001

2.2 兩組術后恢復指標對比

觀察組術后腹脹持續時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間均明顯短于對照組（均P<0.01）。見表2。

表2 兩組不同手術治療患者術后恢復指標對比（±s， d）Tab.2 Comparison of postoperative recovery indicators between two groups of patients with different surgical treatments （±s，d）

表2 兩組不同手術治療患者術后恢復指標對比（±s， d）Tab.2 Comparison of postoperative recovery indicators between two groups of patients with different surgical treatments （±s，d）

組別對照組觀察組t值P值例數30 30腹脹持續時間4.47±0.58 3.15±0.52 9.28<0.001肛門排氣時間3.72±0.29 2.66±0.37 12.35<0.001首次進食時間3.81±0.58 2.42±0.46 10.28<0.001住院時間12.52±2.04 8.54±1.47 8.67<0.001

2.3 炎癥因子指標對比

術前兩組血清炎癥因子水平均無明顯差異（P>0.05），術后1、3、7 d兩組IL?6、IL?8、IL?10及C反應蛋白（CRP）水平均有明顯變化，且在不同時間點，觀察組上述炎癥因子水平均明顯優于對照組（均P<0.01）。見表3。

表3 兩組手術前后不同時間點炎癥因子指標的變化（±s）Tab.3 Changes of inflammatory factors at different time points before and after operation in two groups （±s）

表3 兩組手術前后不同時間點炎癥因子指標的變化（±s）Tab.3 Changes of inflammatory factors at different time points before and after operation in two groups （±s）

注：與本組術前相比，1）P<0.01；與對照組相比，2） P<0.05。

組別對照組觀察組例數30 30時間術前術后1 d術后3 d術后7 d術前術后1 d術后3 d術后7 d IL?6/（ng·L?1）3.46±1.62 16.72±3.781）13.91±3.231）11.84±0.561）3.41±1.68 8.85±2.941）2）7.06±1.581）2）5.39±1.271）2）IL?8/（ng·L?1）2.57±1.35 18.63±2.811）15.84±2.621）12.76±1.181）2.53±1.16 16.37±2.621）2）13.38±2.051）2）10.24±1.131）2）IL?10/（ng·L?1）45.24±14.57 22.36±8.381）25.78±9.361）28.17±7.381）46.01±16.26 25.53±12.241）2）29.33±10.611）2）33.51±9.471）2）CRP/（mg·L?1）0.24±0.07 2.96±0.541）2.06±0.521）1.67±0.381）0.27±0.05 2.10±0.581）2）1.31±0.341）2）0.88±0.291）2）

2.4 胃腸道激素水平對比

術前兩組血清胃動素、胃泌素水平均無明顯差異（P>0.05），術后兩組胃動素、胃泌素水平均出現一定的下降，但觀察組胃動素、胃泌素水平明顯高于對照組（均P<0.01）。見表4。

表4 兩組手術前后血清胃動素、胃泌素水平的變化（±s， ng/L）Tab.4 Changes of serum motilin and gastrin levels before and after operation in two groups （±s， ng/L）

表4 兩組手術前后血清胃動素、胃泌素水平的變化（±s， ng/L）Tab.4 Changes of serum motilin and gastrin levels before and after operation in two groups （±s， ng/L）

注：與本組術前相比，1）P<0.01。

組別對照組觀察組t值P值例數30 30胃動素術前327.19±16.08 330.04±12.52 0.77 0.447術后288.47±19.361）302.71±15.481）3.15 0.003胃泌素術前165.82±10.67 163.27±10.49 0.93 0.355術后120.35±8.141）141.06±7.391）10.32<0.001

2.5 術后并發癥情況

觀察組術后并發癥的出現頻率明顯低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率對比［n（%）］Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups ［n（%）］

2.6 生存率對比

經過一年時間的隨訪，觀察組的生存率為80.0%（24/30），對照組為76.67%（23/30），組間比較無明顯差異（χ2=0.10，P=0.308）。

3 討論

近年來，我國CRC的發病率有所上升，大大影響了患者的生活質量。傳統的開腹手術是CRC臨床治療中廣泛使用的方法，雖然能有效治療結直腸癌，但由于該手術方式的創傷大，出血量大，有些患者可能無法耐受，對于術后恢復不利［3］。腹腔鏡技術應用于CRC根治術，具有手術開口小、失血少、患者恢復快等益處，能在很大程度上彌補傳統開腹手術的不足，受到醫師和患者的廣泛青睞。

在本研究中，觀察組的手術切口長度、術中出血量、術后腹脹持續時間和肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間均短于對照組，術后并發癥的發生率也低于對照組，說明腹腔鏡手術可以明顯控制術中出血量，加快術后康復過程，考慮這與腹腔鏡手術在小切口的同時又保障了手術視野，對腹腔臟器的干擾較小有一定關系［4］。胃動素、胃泌素分別由胃腸道Mo細胞、G細胞分泌，屬于消化道激素，正常水平的胃動素、胃泌素具有維持胃腸正常運動、刺激胰液、膽汁和腸液分泌等作用［5］。本研究中發現，兩組患者術后胃動素、胃泌素水平均出現一定的下降，提示無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，都可對消化道激素的分泌造成一定的影響，手術的應激會造成對胃動素、胃泌素分泌的不同程度抑制，觀察組術后胃動素、胃泌素水平降低幅度小于對照組（均P<0.01），說明腹腔鏡手術對其分泌的抑制較小，這在一定程度上有利于保護胃腸道功能，也從另一個角度解釋了觀察組術后胃腸恢復較對照組更快的原因。

當前，無論哪種腹腔手術都可影響腹腔內臟器功能，其中一個重要原因還在于侵入性的手術操作可使機體炎癥水平上升，并因此造成一定程度的免疫抑制，而各種手術類型對臟器功能的影響有一定差異性。IL?6、IL?8是兩種典型參與機體炎癥過程的炎癥因子；CRP是體內炎癥反應的敏感指標；而IL?10屬于一種抗炎因子，具有抑制單核巨噬細胞釋放炎癥遞質、增強其他抗炎性因子釋放等作用；當機體處于炎癥狀態時，IL?6、IL?8、CRP水平升高，IL?10水平降低［6］。本研究結果顯示，觀察組進行腹腔鏡手術后，IL?6、IL?8、CRP水平較術前更高，但低于對照組，IL?10水平較術前更低，但高于對照組（均P<0.01），說明腹腔鏡手術對于應激所造成的炎癥反應具有一定的抑制效應［7］。在生存率方面，經過1年時間的隨訪，觀察組的生存率為80.0%（24/30），對照組為76.67%（23/30），組間比較無明顯差異（P<0.05）。提示，腹腔鏡結直腸癌根治術可以取得和常規開腹結直腸癌根治術相當的遠期療效。

綜上所述，筆者認為與傳統開腹手術相比，腹腔鏡根治術對于CRC患者在保障手術治療效果的前提下，對胃腸功能的影響較輕微，造成損傷炎癥反應更小，術后并發癥更少、恢復更快，具有較高的臨床應用價值。