帕金森病非運動癥狀評估量表的研究進展

林 昭, 趙 虹(綜述), 陸征宇(審校)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是臨床常見的神經系統變性疾病,其特征性病理學改變為黑質致密部中多巴胺能神經元的喪失和錯誤折疊的α-突觸核蛋白的積聚[1],從而出現四大運動癥狀——靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢平衡障礙,以及感覺異常、神經精神癥狀、睡眠障礙、自主神經功能障礙等非運動癥狀[2]。PD的非運動癥狀是決定PD患者(尤其是非震顫型)生活質量的重要因素之一[3]。近年來,一些新量表的發布進一步完善了PD非運動癥狀的評估,本文就當前PD患者常見非運動癥狀的相關評估量表進行綜述。

1 PD非運動癥狀總體評估量表

1.1非運動癥狀問卷(Non-Motor Symptoms Questionnaire,NMSQuest)與非運動癥狀評定量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS) NMSQuest[4]是一種患者自答的非運動癥狀篩查問卷,包括9個領域(胃腸道、泌尿道、性功能、心血管、冷漠/注意力/記憶、幻覺/妄想、抑郁/焦慮/快感缺乏、睡眠/疲勞、疼痛和雜項)共30項問題,患者對每項問題“是”的肯定回答則表明其當前存在該癥狀。NMSQuest用于非運動癥狀的快速篩查,可作為標記工具,用于流行病學研究[5]。但其無法評估癥狀的嚴重程度,且對部分項目敏感性較低,存在一定的不足。NMSS亦有9個領域(心血管、睡眠/疲勞、情緒/認知、知覺問題/幻覺、注意力/記憶力、胃腸道、泌尿系統、性功能和雜項)30個評分項目,每個項目分數通過癥狀嚴重程度得分與頻率得分相乘得出,各項目得分相加得到總分數[6]。相比NMSQuest,NMSS可量化評估非運動癥狀的嚴重程度,但也存在不足,如雜項中不相關的癥狀混合在一起,且某一領域的高評分不能直接提供單個癥狀的情況,此外不常見的癥狀可造成地板效應等[7]。

1.2國際帕金森和運動障礙協會(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)非運動癥狀評定量表 MDS基于NMSS于2015年發布了MDS非運動癥狀評定量表(MDS-Non-Motor Rating Scale,MDS-NMS)[8]。該量表包括13個領域(抑郁、焦慮、淡漠、精神錯亂、沖動控制和相關障礙等)共52個項目,每個項目分數由癥狀頻率得分和嚴重性得分相乘得到,各項目得分相加得出總分。MDS-NMS還包括8個項目(抑郁、焦慮、思維/認知能力、膀胱癥狀、煩躁不安、疼痛、疲勞和出汗過多)的非運動癥狀波動分量表,用于評估非運動癥狀波動的情況,根據每個項目癥狀從“開”到“關”期間的典型變化程度評分總和乘以非運動癥狀處于“關閉”狀態的時間,最終得出總分數。經驗證,MDS-NMS及非運動癥狀波動分量表沒有天花板及地板效應,評分者信度優異,重測信度良好,是評估各種非運動癥狀(包括非運動波動)的可靠和有效的工具[9]。MDS-NMS對以往忽視的一些非運動癥狀如沖動控制障礙進行了評估,并增加了對非運動癥狀波動的評估,可較全面地評估PD患者非運動癥狀,但還需對其進一步驗證以確定其有效性和實用性。

2 PD睡眠障礙的評估量表

PD相關睡眠障礙類型包括失眠癥、快速眼動睡眠行為障礙、不安腿綜合征、日間過度嗜睡等,其可繼發于疾病癥狀或藥物副作用[10]。雖然對于PD患者睡眠障礙的評估,體動記錄儀、多導睡眠圖等檢測方法客觀準確,但其目前普及有一定難度,量表仍是評估患者睡眠情況最簡單普遍的方法之一。匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、埃普沃思嗜睡量表(Epworth Sleep Scale,ESS)是通用睡眠評定量表,帕金森病睡眠量表(Parkinson′s Disease Sleep Scale,PDSS)、帕金森病致殘量表-睡眠部分(Scales for Outcomes in PD-Sleep,SCOPA-S)則是PD專用量表。PSQI被廣泛用于各種睡眠障礙的評估,但該量表過于依賴睡眠習慣,對睡眠障礙和白天嗜睡的覆蓋不足,在PD中的使用受到限制[11]。ESS對特定日常生活情景下打瞌睡的程度進行評分,適用于日間嗜睡的篩查及程度評估。PDSS是一種半定量量表,可了解睡眠障礙的潛在原因,但其缺少對日間睡眠障礙及特定睡眠障礙的評估。一項中文版PDSS應用于我國西南地區患者的研究示中文版PDSS可行性、信效度良好,是PD患者睡眠評估的得力工具[12]。SCOPA-S兼顧了夜間和日間睡眠障礙的評估,且可能適用于非PD患者睡眠情況的評估,但無法了解睡眠障礙的潛在原因。MDS推薦PDSS、PSQI、SCOPA-S用于整體睡眠障礙的篩查和嚴重程度評估,SCOPA-S還可用于白天嗜睡程度評估,ESS則專用于篩查評估日間嗜睡程度[11]。

3 PD神經精神癥狀的評估量表

3.1抑郁和焦慮 抑郁和焦慮是PD最常見的神經精神并發癥,35%～42%的PD患者存在明顯抑郁癥狀,而焦慮的患病率約為31%[2]。研究顯示,PD患者病程長、運動功能的下降及異動癥的出現均與PD患者抑郁的發生相關[13]。目前,國內外學者均推薦15項老年抑郁量表(15-Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)、蒙哥馬利-埃斯伯格抑郁量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MADRS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)篩查PD抑郁癥狀[14-15]。其中GDS-15由患者自評,可用于PD抑郁癥狀的快速篩查,通過MADRS、BDI、HAMD則可進一步了解患者抑郁癥狀的嚴重程度。焦慮常與抑郁伴隨出現,恐慌癥、廣泛性焦慮癥等是PD患者常見的焦慮障礙類型。帕金森焦慮量表包括3部分共12項:持續性焦慮相關內容、情景焦慮相關內容及回避行為相關內容。項目采用李克特5點量表評分,每項0～4分(病情由輕到重),總分為48分[16]。該量表有效可靠,但其對焦慮癥變化敏感性及對癡呆患者適用性尚未明確。在一項丁螺環酮治療PD焦慮癥的研究中,PAS初步顯示了對焦慮癥的變化敏感[17]。

3.2認知障礙 PD患者認知障礙程度由輕到重,可從輕微的認知改變到輕度認知損害(PD with mild cognitive impairment,PD-MCI)直至癡呆(PD with dementia,PDD)[18]。目前,得到MDS完全推薦的量表有馬蒂斯癡呆量表第二版(Mattis Dementia Rating Scale Second Edition,DRS-2)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)及帕金森病認知功能評定量表(Parkinson′s Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)[19]。PD-CRS包括10個皮質下項目和2個皮質項目,涵蓋了多個認知領域的評估,可對PD患者認知功能進行全面篩查[20]。中文版PD-CRS的研究認為其是評估PD患者認知功能實用且有效的工具,其對檢測認知損害從PD-MCI患者的主要皮層下損傷轉變為PDD患者的整體認知下降方面很敏感[21]。MoCA主要用于輕度認知功能障礙患者的評估,有關研究顯示MoCA是在PD人群中篩查MCI的最具辨別力的工具[22]。DRS-2達到MDS的推薦標準,但最近有研究示其子量表結構效度有限,并認為DRS-2除篩查PD的總體認知之外其他用途有限[23]。

3.3沖動控制障礙(impulse control disorders,ICDs)ICDs指患者在強烈欲望驅使下,采取不當行為以獲得自我滿足的精神障礙,常表現為病態賭博、性欲亢進、強迫性進食、強迫性購物等[24]。國內有關研究示PD患者ICDs發病率為20.40%,服藥時間長,治療相關并發癥嚴重,抑郁是其危險因素[25]。MDS推薦使用帕金森病沖動性強迫癥問卷(Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson′s Disease,QUIP)和QUIP評級量表(QUIP-Rating Scale,QUIP-RS)對ICDs進行篩查,推薦QUIP-RS和帕金森病阿杜安行為量表(Ardouin Scale of Behavior in Parkinson′s Disease,ASBPD)用于ICDs嚴重程度的評估,帕金森病預后量表-精神并發癥(Scale for Outcomes in Parkinson′s Disease-Psychiatric Complications,SCOPA-PC)則被推薦用于性欲亢進、賭博或購物強迫行為的評估[26]。

4 PD自主神經功能障礙的評估量表

PD患者自主神經功能障礙可涉及消化道、泌尿道、心血管等各個系統,癥狀多樣。一項大型多中心隊列研究顯示,91.28%的PD患者患有自主神經功能障礙,且其運動癥狀更嚴重,運動并發癥更多,非運動癥狀更頻繁[27]。帕金森病預后量表-自主神經(Scales for Outcomes in PD-Autonomic,SCOPA-AUT)是目前應用最廣泛的PD自主神經功能障礙評估量表,包含胃腸、泌尿、心血管、體溫調節、瞳孔運動和性功能障礙6部分共23個項目,患者需對各種自主神經癥狀進行頻率及影響程度的回答[28]。該量表有良好的效度及重測信度,目前被廣泛應用于臨床及實驗研究中患者自主神經功能障礙的評估。消化系統與泌尿系統是PD自主神經功能障礙常累及的系統。帕金森病吞咽臨床評估評分與金標準“視頻透視吞咽檢查”有良好的一致性,是評估PD患者吞咽困難簡便有效的工具[29]。帕金森病胃腸功能障礙量表(Gastrointestinal Dysfunction Scale for Parkinson′s Disease,GIDS-PD)評估了便秘、腸易激癥狀及上消化道癥狀3大胃腸道功能障礙,較SCOPA-AUT及NMSS體現出更好的內部一致性及重測穩定性,但還需進一步研究以確定其效用[30]。MDS認為目前尚無完全推薦用于PD患者泌尿系癥狀評估的量表,還需進一步研究與完善[31]。

5 PD感覺障礙的評估量表

5.1嗅覺障礙的評估 嗅覺缺陷與患PD的風險增加有關,注意嗅覺減退的癥狀有利于早期發現和篩查PD[32]。賓夕法尼亞大學氣味識別測試(University of Pennsylvania Smell Identification Test,UPSIT)及嗅棒測試(Sniffin′ Sticks Test,SST)均是經典的臨床嗅覺障礙評估手段,二者在北美及歐洲很常用,不同語言版本的UPSIT、SST亦得到驗證。嗅覺減退評定量表(Hyposmia Rating Scale,HRS)對患者6個場景下嗅覺功能進行評估,簡便省時。對HRS應用于我國患者的可靠性研究示其對于評估嗅覺功能具有重要價值,尤其對于55歲以上的PD患者[33]。中國氣味識別測試(Chinese Smell Identification Test,CSIT)[34]共40個項目,每個項目評分采用7點李克特量表,其中“7”表示非?？勺R別。經驗證其應用于國內患者具有良好的靈敏度和特異度,推薦使用CSIT來提高PD檢測的靈敏度[35]。

5.2疼痛的評估 疼痛在PD患者中較常見,存在疼痛癥狀的PD患者往往伴有抑郁癥。目前,對于疼痛強度的評估,僅有國王帕金森疼痛量表(King′s PD Pain Scale,KPPS)符合MDS推薦標準,而簡明疼痛量表、視覺模擬量表、數字評定量表、麥吉爾疼痛問卷簡表、麥吉爾疼痛問卷長表等得到謹慎推薦;對于疼痛綜合征分類的評估,尚無符合推薦標準的量表[36]。KPPS將疼痛分為7類共14個項目,每種疼痛類型評估涉及相關疼痛嚴重程度及頻率的評分[37]。KPPS有良好的臨床特性,目前被廣泛用于PD患者疼痛的評估。另有國王帕金森病疼痛問卷與KPPS相對應,可用于PD患者疼痛篩查。

6 結語

新的量表進一步完善了PD非運動癥狀的評估手段,但部分量表的信度及效度存在地區、語種間的差異,仍需更多臨床研究支持。未來應進行更多大規模多中心相關研究以加強對現有量表的驗證與完善,且應加強對各個量表漢化應用于我國人群有效性及實用性的研究,以更好指導PD患者非運動癥狀的管理與治療。