農村慢性疾病自報率低，健康不平等如何影響我們？

王佳薇　劉歡

馬曉晨，北京大學中國衛生發展研究中心助理教授，副研究員，博士生導師。中國衛生經濟學會公共衛生經濟專業委員會委員。2015年博士畢業于加州大學戴維斯分校，斯坦福大學聯合培養。

2020年，學者馬曉晨在基于北京大學中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）的數據分析城鄉居民共病的疾病譜差異時發現，城鄉之間中老年人自我匯報的慢性疾病有很大不同。在城市，排名前三的疾病是高血壓、糖尿病、高血脂，農村自報比較靠前的則是疼痛類疾病，比如胃痛和關節痛。但實際上，從客觀的流行病學調查來看，高血壓、糖尿病這類疾病的發病率在城鄉是一樣的。這個發現，成為他正在主持的國家項目（《基于行為經濟學理論的農村心血管代謝疾病健康管理模式及政策優化研究，2022/01-2025/12》）的其中一個線索。

農村人群自我匯報的發病率為什么比城市低？

“這背后顯示出城鄉之間基本衛生服務可及性差異所造成的疾病知曉率、治療率和發病率的差異。而且，疼痛在醫學關懷里屬于一個亟需解決的問題，不是簡單的創傷，為什么農村的中老年人自報的都是疼痛類，這也引人深思。這些巨大的系統差異都反映了城鄉之間高效優質的衛生服務可及性的差別?！瘪R曉晨說。

城鄉之間健康的系統性差異，也出現在他多年前對農村兒童眼健康的調研中。

2011年，馬曉晨在西部農村地區的學校調研時發現，班上的孩子們喜歡瞇著眼睛看黑板。類似的場景與他在城市里觀察到的迥然不同，“城市學校每個班里總有幾個戴眼鏡的孩子?！彼闷孢@個差異背后的原因，與農村學校的校長聊起，對方不以為意，“我們的孩子眼睛好得很?！?/p>

“其實真不是?！瘪R曉晨后來與團隊調研了西部地區的252所學校、超過兩萬名學生，結果顯示，近視的孩子中超過85%的人沒戴眼鏡。這與麥肯錫于2019年發布的報告《在一代人的時間內消除不良視力——2050年如何消除未矯正的屈光不正？》里描述的情況相吻合。報告顯示，2018年全球共有27億人的不良視力未得到矯正，其中中國人群占比22%，約為5.9億人，位居全球第二。

2012至2014年，馬曉晨與研究團隊設計了一系列干預實驗：在西部地區免費分發眼鏡，做健康宣教幫助當地學生改善視力和心理焦慮。后來他將這項實驗寫成博士論文，并以此獲得北京大學中國衛生發展研究中心的教職。

自2009年在美國攻讀經濟學博士學位起，馬曉晨的研究始終圍繞健康不平等，“我們提倡全民健康，但怎樣讓更高效優質的衛生服務覆蓋到更廣袤的農村地區，還有很長的路要走?！辈恢皇寝r村兒童的眼健康，最近幾年，在老齡化的背景下，他的視角同樣瞄準農村人群多重慢病的管理模式及政策優化。以他2023年正在做的關于農村心血管共病的項目、2018至2020年針對農村老人白內障問題的項目為例，他發現盡管醫學在這些領域取得了巨大進步，但許多人患病后未能“早診早治”?！霸诩s定俗成的社會規范下，許多老人把自己的需求擺在相對靠后的位置，健康需求尤其更后?！狈N種觀察讓他看見數據背后的人性（humanity beneath the data），并愈來愈理解單一干預實驗不起效果的原因。

《南方人物周刊》近期采訪了馬曉晨，對話由他針對農村兒童眼健康的一系列干預實驗開始，談及農村兒童和老人的抑郁比例、醫療體制改革背景下公共衛生治理的碎片化，以及一個研究者在健康不平等現實下的無力和自省。

人：人物周刊 馬：馬曉晨

城鄉的知曉率和治療率差異

人：一個經濟學者，為什么會關注農村兒童的眼健康？

馬：我博士讀的專業是發展經濟學，這一領域有幾個重要的概念：一是劉易斯（William Arthur Lewis）的二元經濟模型，意思是說發展中國家有兩個并存的部門，一個是發達的工業城市部門，另外一個是人口眾多但落后的農村部門，這個模型放在中國也非常貼切；另外一個在發展經濟學中非常受重視的概念是“人力資本”。諾貝爾經濟學獎得主詹姆斯·赫克曼（James Heckman）曾指出，一個國家的經濟實力或者說經濟發展的潛力取決于國家人力資本的水平。這兩個概念放在中國情境下，我們研究的出發點是縮小城鄉間的人力資本差距。

2011年還在讀博士時，我做過一項關于西部地區（陜西、甘肅、寧夏、青海等）農村學校和東部地區打工子弟學校的調研。我們當時關注撤點并校（記者注：2001年起正式施行的“因地制宜調整農村義務教育學校布局”的改革）政策下農村小孩的營養與健康問題。那個夏天，我們在調研時看到城里學校每個班上總有幾個戴眼鏡的學生，但相同年級的農村學校卻沒有一個學生戴眼鏡。作為研究者，我們很想探究這是為什么。

城鄉之間的人力資本差距，其中一個原因是健康準備（health readiness）的差異。眼科醫生認為，近距離用眼習慣及室內燈光對視力很重要?？墒菍Ρ瘸青l校園的照明條件，農村學校并沒有優勢，而且很多學生是留守兒童，他們的近距離用眼也不一定規范。所以，我們當時覺得城市學生近視的發病率不一定會明顯高于農村，可是當我們與農村學校的校長、老師們聊天時，他們會說自己的學生眼睛好得很。

其實不是這樣的。我們2012年做的調研發現：經過嚴格的驗光測試，農村學校有近四分之一10歲左右的孩子是近視的——這個比例與城市的情況差不多。同眾多常見疾病一樣，城鄉之間的人群就發病率而言沒有顯著差異，但就知曉率和治療率而言，卻有很大不同。

馬曉晨在河北、云南等地調研農村老人白內障問題。圖/受訪者提供

人：為什么大家普遍認為孩子們“眼睛好得很”？

馬：一方面，他們覺得戴眼鏡會讓視力越來越差。另一方面，眼鏡質量是否過關、戴眼鏡是否真的能讓視力提高，這些因素都存在著巨大的城鄉差異。更重要的一點是，很多學生根本不知道自己近視。我們當時針對西部地區的調研覆蓋了超過252所學校的兩萬人，結果顯示，近視的孩子中超過85%的人是沒戴眼鏡的。

如果我們認可一個國家的經濟發展取決于它的人力資本水平這條邏輯，那么，目前中國存在著巨大的城鄉差距，背后的原因之一可能是農村地區的健康準備不足。眼健康問題是普遍存在的、被忽視的，其實也非常容易被干預，順著這個邏輯，過去十幾年我們一直在關注眼健康領域。

我們除了分發免費眼鏡這類干預措施，還會針對老師和校長做一些健康宣教和科普。在這個過程里，老師最關心成績，學生最關心戴上眼鏡后會不會被同學笑話，家長最擔心孩子戴上眼鏡后變得越來越近視。做健康宣教時，我們要跟他們講明這些觀念是錯誤的，事實上，戴眼鏡讓孩子們的近視速度減緩了。已經近視的人是不可逆的，我們只能減緩近視度數的增長。

純粹的健康宣教是無效的

人：你之前提到很多老師對戴眼鏡有誤解，溝通時要如何說服他們？

馬：我們準備了大量材料，分人群做了一批健康宣教工作，但后來通過對照實驗發現這些工作是無效的。它沒有改變任何人的行為，原因之一是學校老師也認為戴眼鏡會讓學生視力越來越壞。

這其實是非常典型的反事實，想要證明這件事最好是平行宇宙中有兩個人，一個戴眼鏡一個不戴，但我們做不到這點。大家能看到一個人戴眼鏡后視力越來越差，但看不到的是，同一個人不戴眼鏡視力其實會變得更差，當我們把這些講給老師聽，并告訴他們戴眼鏡有助于提升學生成績，他們會聽的。另外，我們還在后續的實驗中疊加了教師的激勵部分，請他們鼓勵和監督學生戴眼鏡。當免費發放眼鏡和健康宣教的效果疊加，學生的眼鏡佩戴率達到了將近80%，并且依從率很高。

我們發現，整個過程里純粹的健康宣教是沒用的，比如我們提倡吸煙危害健康，這類倡議其實并不起太大作用，所以要講給對的人聽。在戴眼鏡的實驗里，很多孩子是留守兒童，我們跟他們的爺爺奶奶講戴眼鏡的作用常常無濟于事。老師才是真正起作用的人，當我們轉換語言，告訴老師戴眼鏡有助于提升學生成績，老師們會聽的。

人：這項研究后來有跟進嗎？

馬：比較困難的是，我們不好判斷他們戴的那副眼鏡是原來分發的還是后來新買的。比起老師，孩子可能比較容易改變，但不夠持久，需要老師的監督。2013至2014年，我們的實驗開始培訓老師做視力篩查，如果篩查出學生的視力不佳，他們就可以督促家長帶孩子們去縣城配眼鏡。雖然學校有一年一度的體檢，但在視力篩查這方面落實得不那么嚴格。我們與北京同仁醫院、中山大學眼科中心合作，邀請他們為老師培訓。只要組織得當，老師完全可以勝任篩查視力的工作，這其實不是特別難的事，

農村的異質性太大，免費發眼鏡其實不可持續。我們后來做了一個實驗發現，有相當一部分人是愿意花錢買眼鏡的。2016年，我們成立了“看清未來”公益團隊，希望在縣城建立視光中心，為更多人提供可持續的優質的服務。

和很多重大公共衛生問題一樣，眼健康有治理碎片化的問題。以兒童的近視為例，兒童的近視，很多地方是教育部門在管。眼鏡生產由工商質監部門管理，很多縣城的醫院沒有專門的視光服務，大家還得去眼鏡店測視力。眼鏡店呢，則由人社部門發證管理。這么簡單的一件事卻牽涉多個部門，這就會導致即使大家有了眼健康意識，但沒有相應的治療、控制，依然是無效的。而且，2009年，我們開始推動醫療衛生體制改革，其中之一是公立醫院要突出其公益性，不能從事任何盈利性的服務，這也導致一些縣城醫院能提供的視光服務受限。我們做過一項調研，發現許多農村孩子配的眼鏡質量非常差，驗光度數也不準。這些都是供方的問題。要解決也不難，我們把教育部門和衛生部門的人聯系在一起，在縣醫院租了場地，負責培訓他們醫院的眼科醫生，這對他們也有利。對公立醫院而言，給老百姓提供一個質量說得過去的眼視光服務很重要。2016至2020年，我們在全國4個省、23個縣開展這些工作。

看不見的焦慮

人：在實驗中，為了提升受訪者對免費眼鏡的使用率，你們設置的干預組中有一組是代金券機制，結果表明這一組人對眼鏡的使用率高于免費發放眼鏡的干預組。但有趣的是，當免費配發眼鏡與健康宣教相疊加時，免費配送眼鏡的成效反而更高。

馬：免費發眼鏡和健康宣教疊加時成本有效性更高。至于原因，我們猜想有兩種可能。從經濟學角度而言，眼鏡券有事先和事后機制，事先機制幫助我們篩選出那些可能不會戴眼鏡的人，而事后機制會讓他們更加珍惜眼鏡，因為他們拿眼鏡券去店里兌換眼鏡付出了一定的勞動。但事先篩選機制可能會篩掉那些健康宣教起作用的人。另一種假說則是，健康宣教是一種信息，幫助家長和老師更重視戴眼鏡。但眼鏡券本身也是一種信息，兩者疊加不見得有額外的效果。

人：它的有效性要怎么衡量？

馬：最顯而易見的是學生戴了眼鏡后視力矯正是不是足夠好，另外的學業成績和心理健康則是下游指標。最近兩年由于疫情，在校學生的心理健康得到更多關注，但這些問題十年前就存在，并且在農村地區十分普遍。我們的研究（使用國際通用的抑郁自測量表CES-D）發現，學生的抑郁傾向很大一部分來自于學業焦慮——擔心自己學不好以及和同學的對比。那么，戴眼鏡在提升學習成績的基礎上也可以幫助大家緩解焦慮。

人：你們在和孩子們接觸時也可以感受到他們的焦慮情緒嗎？

馬：這十年間有了很大的改善。十年前我去甘肅、陜西等地調研時，很多孩子非常怕生人，現在好很多了。我不是心理學家，沒辦法去評價，但這是我最直觀的感受。其實不僅是兒童，農村中老年人群抑郁的現患率男性為35%，女性則為49%，這些都遠高于城市（參見北京大學中國衛生發展研究中心《城鄉差異視角下我國中老年人群多重慢病問題》）。

浙江東陽市東陽江鎮上陳村內，志愿者為老人篩查白內障。圖/視覺中國

“他真的理性嗎？”

人：如果說十年前農村地區近視孩子的問題是大家對戴眼鏡有誤解，那么他們今天面臨的問題是什么？

馬：現在即使眼鏡價格很貴，家長也愿意花錢，但問題是眼鏡的質量好不好。這其實不只是眼健康領域的問題。怎樣獲得優質高效的衛生服務是農村普遍面臨的困境。

過去十年，中國發生了很多變化。2009年，我去美國讀博，等到2015年畢業時，六年間中國的經濟翻了一番。這太震撼了，我記得當時自己常跟來自全球各地的同學講。哪怕他們不是中國人，也會想來看一看。另一方面，我一直在做健康不平等方面的研究，我發現在這樣一個巨大的經濟體中，許多人的生活沒有得到顯著改善，意味著這個蛋糕分配存在不平等。當然，這是一個世界性的難題，非中國獨有。未來國內的老齡化和城市化進程不可逆轉，作為公共衛生研究者，我們要思考的是如何在保障高效優質的醫療服務的同時又控制住成本。

人：提到老齡化，我注意到你其實也在做農村老人白內障相關的調研。有趣的是，對白內障手術的認識常常偏信于不好的事情，其實也阻礙了大家做出一些實際的改變。

馬：阻礙他們改變的原因可能更復雜。在許多老年人的心中自我不是最重要的。比如你去河南農村問一個老人最重要的事情是什么，他大概率會說，把錢省下來讓兒子娶上媳婦；或是把房子加蓋一層。在這種社會規范下，個人把自己的很多需求放在相對靠后的位置，健康需求甚至更加靠后。在這樣的邏輯下，眼健康更加容易被忽視，畢竟，和中風相比，從白內障到失明是漫長的過程。

人：經濟學家怎么看待這種社會規范？

馬：其實沒有特別好的解決方案，我們能做的是描述和刻畫現狀，更多地了解他們真正的需求。說回我們剛剛聊的干預研究，干預其實建立在“人都是‘理性的”這一假設基礎上。當我們針對認識不足、條件受限的對象進行干預時，我們以為他會做出改變，事實上并沒有。這時候我們會想：他真的理性嗎？要推翻自己的假設嗎？

其實可能是我們作為研究者太傲慢了，對他們在意的事情了解得不夠。另外，我們也要認識到認為“每個人都會做出理性選擇”的假定可能很狹隘。很多時候，人不可能一直最大化自己的利益，人的理性會受到各樣的限制，比如偏見。我之前在斯坦福的同事做的研究與非洲瘧疾有關，這是當地典型的健康問題，它也很好預防，掛上蚊帳就可以了，但大部分人都不掛，他們用蚊帳去捕魚。即使免費分發蚊帳給他們，也只有不到50%的人會領取。原因很大一部分來自于“現時偏誤”（present bias，即對即時滿足的渴望）——健康是需要當下付出成本而在未來獲得收益的產品，而對某些更偏好“當下”的人而言，如果當下付出的東西不會立刻看到成效，他們就不做了。另外一點則源于大家對風險的厭惡，比如很多老年人因為擔心結果而不愿做腫瘤篩查，那是他們權衡后作的選擇。有許許多多的原因可以解釋干預為什么沒有效果，當我們湊近觀察，那些冰冷的數據背后，人是這樣鮮活。

人：你什么時候意識到這件事？

馬：2016年做白內障項目的時候，我每隔一段時間回到田野，就會發現樣本里有幾個人去世。有時候他們突然中風死掉?？墒且毦繛槭裁赐蝗恢酗L，可能他患糖尿病十多年自己都不知道，服用高血壓的藥也是斷斷續續，病情一直未能得到很好的控制，結果過早猝逝。這些對我沖擊很大，那些場景和做兒童眼健康時的歡樂場面完全不同。無力感是難免的，這也促使我們在數據面前更謙卑，不要自以為讀了幾篇國際文獻就可以指點江山。

健康不平等影響每一個人

人：你的研究圍繞健康不平等。我們要怎么定義它？

馬：不平等的東西永遠存在。在健康方面的差異中，有一部分是我們沒辦法改變的，比如基因、遺傳等差異。我們稱之為健康不平等的是另外一些系統性差異，其可以通過社會經濟等政策的改變而得到很大的程度的消除，比如城鄉差異——這背后很大原因是戶籍制度，及其帶來的基本公共服務可及性的差異，這些不平等是可以通過政策改進消除的，這些是我們所關心的。

人：農村面臨的健康不平等處境會怎樣影響城市，以及影響每一個人？

馬：表面上我們好像分得開城市和農村，實際上分不開。2021年我們戶籍人口的城鎮化率是46.7%，但常住人口的城鎮化率是64.7%，也就是說，大部分人現在都住在城里，只是一些人沒有戶口。另外，從時間概念上講，未來中國相當一部分的勞動力供給還是來自于農村，他們的人力資本水平很大程度上決定了是否能實現中華民族偉大復興，這與我們息息相關。2015年諾貝爾經濟學獎獲得者安格斯·迪頓（Angus Deaton）有一個很好的觀念，大意是：不平等不僅影響處于劣勢的那部分人，事實上，它影響我們每一個人。

人：意識到不平等的現實，我們能做什么？

馬：互聯網給了很多人可及性，當我們看到一些人遭遇了不公平的對待，我們可以為此發聲。不要冷漠，不要習以為常，這些都與我們息息相關。此外，不平等的話題還涉及到“比較”，假如我們平時遇到生活不如意的人，不要一上來就建議對方要怎么做，應該謙卑地看看他們背后的約束條件。做這么多年研究，如果真的說給了我什么，大概是作為一個人要更加謙卑。