經皮穿刺微球囊壓迫術治療老年原發性三叉神經痛的臨床效果▲

廖聲潮 莫 凱 姚 鑫 郭賢放 鄧宇翔

(廣西醫科大學第二附屬醫院 1 神經外科,2 放射科,廣西南寧市 530007)

微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)是目前治療三叉神經痛療效較好和緩解持續時間最長的治療方法,術后疼痛完全緩解率高于90%,術后1、3、5年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%,但該手術需要開顱,進入顱內操作,風險較其他方法更高,而經皮穿刺微球囊壓迫術(percutaneous balloon compression,PBC)由于手術創傷小、安全性高,更適用于治療老年三叉神經痛[1-2]。本文回顧性分析58例在我科接受PBC治療的老年原發性三叉神經痛患者的臨床資料,為該術式治療老年三叉神經痛提供理論依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年10月至2022年6月在我院接受治療的58例老年三叉神經痛患者的臨床資料。其中男25例,女33例;年齡70～82歲,平均74.32歲;平均病程5.8年;疼痛部位為右側25例,左側33例;病變神經:眼神經5例、上頜神經8例、下頜神經8例、眼神經+上頜神經6例、上頜神經+下頜神經26例、眼神經+上頜神經+下頜神經5例;既往行三叉神經半月節射頻熱凝術10例、伽瑪刀治療9例、微血管減壓術7例;合并高血壓22例、糖尿病13例、腦梗死病史8例?；颊呷朐汉缶腥嫔窠汳RI平掃及三維薄層血管神經掃描,掃描層厚0.8 mm,排除顱內占位引起的繼發性三叉神經痛;選擇Paint on slices工具,在MRI橫斷位和矢狀位上對Meckel腔進行層面勾畫,并對Meckel腔進行體積測量以及三維重建,以觀察及測量Meckel腔的大小及形態。顱底CT掃描三維重建,了解卵圓孔大小、形態及其周圍解剖結構。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻及連續心電監測?；颊呷∑脚P位,頭部居中稍后仰10°～15°。穿刺點為患側口角外2.5～3.0 cm處,參考點為患者正視前方的同側瞳孔中點下方1.0 cm、顴弓水平外耳道前3.0 cm處。在數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)透視引導下,用14號穿刺套針穿刺卵圓孔(圖1),穿刺針由卵圓孔的中央或內側,穿刺至卵圓孔內口與外口之間(圖2),側位DSA透視確定穿刺針位置正確,撤出針芯,沿穿刺路徑置入Fogarty球囊導管至Meckel腔,微球囊置入深度以球囊頭端標記點超過斜坡線0.2～0.5 cm范圍為宜(圖3)。用非離子X線對比劑碘海醇充盈球囊直至球囊呈“梨形”(圖4),此時球囊內注入造影劑可達Meckel腔體積的1.2～1.5倍,注入造影劑有明顯阻力感時,停止向球囊注入造影劑,持續球囊壓迫3～5 min后排空球囊,拔出球囊管及穿刺針,穿刺點壓迫止血,結束手術。

圖1 DSA下穿刺卵圓孔

圖2 穿刺針置于卵圓孔外口與內口之間

圖3 球囊導管末端越過斜坡0.2～0.5 cm

圖4 球囊擴張后呈“梨形”

術中穿刺卵圓孔時,若出現心率下降,應暫停穿刺操作,麻醉師給予阿托品提高心率,心率恢復正常后可繼續手術。球囊壓迫三叉神經半月節致血壓明顯升高可給予硝普鈉降壓。

1.3 療效評價 術后通過門診或電話隨訪,術后6個月內,每月隨訪1次;6個月后每3個月隨訪1次。術后顏面部疼痛情況采用巴羅神經學研究所(Barrow Neurological Institute, BNI)疼痛評分進行評估:Ⅰ級無疼痛,不需要藥物治療;Ⅱ級偶爾疼痛,不需要藥物治療;Ⅲ級有疼痛,但藥物可以控制;Ⅳ級有疼痛,藥物也不能很好控制;Ⅴ級嚴重疼痛,藥物無法緩解。將Ⅰ、Ⅱ級視為疼痛治愈。隨訪過程中疼痛級別由Ⅰ、Ⅱ級上升至Ⅲ～Ⅴ級定義為復發。

2 結 果

2.1 預后情況 58例患者的術后BNI疼痛評分:Ⅰ級50例、Ⅱ級4例、Ⅲ級4例,術后即刻有效54例,整體有效率為93.1%。所有患者術后均得到隨訪,隨訪時間3～24個月。4例術后BNI疼痛評分為Ⅲ級的患者中,2例隨訪3個月時疼痛評分降為Ⅱ級,另2例患者隨訪10個月時仍需口服卡馬西平治療(1片/次,3次/d)。3例患者復發,復發率為5.2%(3/58),分別于術后6個月、12個月及15個月復發。

2.2 并發癥情況 30例患者術中出現以心率下降為主要表現的三叉神經抑制反應,發生率為51.7%,其中心率下降至40次/min以下者22例,平均心率減慢20次/min,無心臟停搏患者。術后出現患側面部不同程度麻木55例(94.8%)、咀嚼肌乏力53例(91.4%)、口唇皰疹18例(31.0%)、復視及患側眼球內斜3例(5.2%)、面部穿刺點周圍腫脹2例(3.4%)。大多數患者面部麻木及咀嚼肌乏力程度較輕,術后1～3 d最明顯,之后逐步減輕,咀嚼肌乏力2～3個月恢復,面部麻木6～12個月恢復;口唇皰疹1～2周消退;復視及患側眼球內斜患者術后3個月恢復。無角膜炎、顱內感染、顱內出血及死亡等情況發生。

3 討 論

三叉神經痛是在面部三叉神經分布區內短暫的、反復發作的陣發性劇痛,又稱痛性抽搐。三叉神經痛從病因學角度可分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛兩類。原發性三叉神經痛多發生于成年及老年人,發病率約為0.18%,70%～80%的病例發生于40歲以上人群。老年原發性三叉神經痛首次診斷時,首選口服卡馬西平等藥物治療,堅持規律服藥,可以使部分患者疼痛緩解或完全控制。但口服藥物治療,療效會隨時間的推移而降低,部分患者由于不能耐受藥物副作用而導致藥物治療失敗,此時應盡早選擇外科手術治療。目前外科手術治療主要包括MVD與PBC,兩者效果相當[3-5]。MVD在耳后發際內做長約5 cm的直切口,骨窗大小約為2 cm×3 cm,顯微鏡下用Teflon棉材料將三叉神經入腦干區壓迫的血管墊離。PBC是將球囊置入Meckel腔內,通過充盈球囊壓迫三叉神經半月節,損壞傳導痛覺的大、中有髓神經纖維而達到治療三叉神經痛的目的。由于手術時間短、微創、有效等特點,PBC將逐漸取代MVD成為老年原發性三叉神經痛患者的首選外科治療方法[6-9]。

MVD治療三叉神經痛的臨床有效率較高,療效持久、滿意,但該術需要開顱操作,手術風險高。老年三叉神經痛患者常常伴發一些慢性基礎疾病,不能耐受MVD,而更愿意選擇風險較低的PBC作為治療手段。應翔等[10]回顧性總結5年間PBC治療的138例80歲以上老年原發性三叉神經痛患者的臨床資料,結果顯示,術后即刻疼痛治愈率達98.6%,術后第1、2、3、4、5年的疼痛治愈率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%及72.9%。本組報道的58例老年原發性三叉神經痛患者,術后即刻有效率為93.1%(54/58),3個月有效率為96.6%(56/58),療效滿意。影響PBC療效的因素很多,其中球囊形狀及球囊壓迫時間對治療成功率、并發癥及疼痛復發的影響顯著[11]。研究報道,術中球囊呈梨形者,術后疼痛緩解率最高,達100%,明顯高于其他形狀球囊[12-14]。梨形球囊表明球囊已進入三叉神經Meckel腔,可以有效毀損傳導痛覺的有髓神經纖維,而非梨形球囊可能位于Meckel腔之外或球囊未完全位于Meckel腔內,這兩種情況均提示術后療效較差。球囊壓迫時間超過3 min,患者術后發生各種并發癥的概率將明顯增加,壓迫時間超過10 min者面部感覺障礙將加重[15]。目前,PBC治療三叉神經痛的球囊壓迫時間尚無統一的規范。結合文獻報道及筆者經驗,對于首診的年輕患者球囊壓迫時間1～2 min,老年及復發患者可以適當延長壓迫時間[1,10,12],通?？蓧浩?～5 min。

老年三叉神經痛患者合并的基礎疾病較多,心血管狀況較差。在穿刺卵圓孔及球囊壓迫三叉神經半月節時,可能更容易突發心率減慢、血壓升高,乃至心臟驟停等三叉神經心臟發射現象[16]。為了預防突發三叉神經心臟發射現象,避免嚴重后果的發生,應完善術前評估,對于明顯竇性心動過緩的患者,阿托品試驗陽性者術前常常需要安裝臨時起搏器;術中密切監測血壓、心率,出現變化及時處理。當穿刺卵圓孔出現心率減慢、血壓下降時,應立即停止操作,待心率、血壓恢復后方可繼續進行手術。對于老年患者,提前使用阿托品提高心率,手術更為安全。術中球囊壓迫三叉神經半月節出現血壓升高者,可通過加深麻醉、靜脈使用降壓藥等處理。

PBC治療三叉神經痛最常見的并發癥為術側面部麻木及咬肌乏力。本組58例患者中有55例(94.8%)患者出現不同程度的面部麻木、53例(91.4%)患者出現咀嚼肌乏力。咀嚼肌乏力2～3個月可以恢復,面部麻木恢復較慢,1年內才有不同程度的改善。球囊不在Meckel腔內,壓迫時損傷到海綿竇外側壁的動眼神經、滑車神經及外展神經,可引起術后眼球運動障礙及復視,但這種損傷是可逆的,一般1～2個月可恢復。本組出現復視及患側眼球內斜3例,術后3個月恢復。其他并發癥包括口唇皰疹、角膜炎及面部血腫等,但致命性并發癥罕見。

綜上所述,PBC治療老年原發性三叉神經痛患者安全、有效,可作為藥物治療失敗的老年患者的首選治療方法。