MR診斷男性職業足球運動員小腿肌肉損傷的價值

李靜寧，岑 黃，崔運能

1南方醫科大學第三附屬醫院放射科，廣東省骨科醫院醫學影像科，廣東 廣州 510630；2佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山528000

足球運動具有劇烈對抗性，運動員的肌肉損傷難以避免。由于足球運動以下肢活動為主，故大腿、小腿肌肉受傷最常見。超聲可作為篩查肌肉損傷的重要工具，具有檢查便利、費用低廉優點［1］，但MR具備良好的軟組織對比度和較高的敏感度，可準確預測重返賽場的時機，是運動員肌肉受傷后必不可少的檢查項目及影像學評估標準［2-3］。目前，足球運動員下肢損傷已引起學者的注意［4-5］，但多關注膝、踝等大關節或大腿肌肉損傷[6]，而關于小腿肌肉損傷的影像學表現國內目前尚未見報道。本研究回顧性分析16位男性職業足球運動員共28例小腿損傷的MR資料，旨在加深醫務工作者對該病影像學表現的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2022年9月在南方醫科大學第三附屬醫院就診的男性職業足球運動員的資料。納入標準：足球俱樂部在役男性職業運動員；明確的比賽、訓練受傷史；受傷后3 d內行MR檢查。排除標準：同一次受傷復查；慢性損傷或疼痛史；MR圖像欠清晰影響診斷。共獲得16位運動員的資料，年齡29.3±3.4歲，28例小腿損傷，不同場次受傷27人次，其中左側11人次，右側15人次，雙側1人次，其中受傷4次進行檢查者1位，受傷3次進行檢查者3位，受傷2次者1位，受傷1次者13位。本研究經南方醫科大學第三附屬醫院倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 檢查方法

主要使用飛利浦Ingenia 3.0 T MR掃描儀，使用膝關節線圈。運動員取仰臥位，膝關節、踝關節取中立位，小腿周圍墊以海綿或棉墊減少肢體活動度，將癥狀最明顯處放于線圈中心。主要行小腿T1WI軸位、T2WI及質子密度加權壓脂序列（PDWI-FS）軸位、冠狀位、矢狀位掃描。具體的掃描參數為：T1WI軸位視野220 mm×249 mm，重復時間643 ms，回波時間20 ms，層間距與層厚分別為1 mm、5 mm，矩陣296×293；T2WI冠狀位視野為400 mm×300 mm，重復時間4279 ms，回波時間30 ms，層間距與層厚分別為0.35 mm、3.5 mm，矩陣340×276；PDWI-FS軸位視野220 mm×248 mm，重復時間2519 ms，回波時間40 ms，層間距與層厚分別為1 mm、5 mm，矩陣212×239；PDWI-FS 冠狀位視野400 mm×300 mm，重復時間4064 ms，回波時間80 ms，層間距與層厚分別為0.35 mm、3.5 mm，矩陣444×330；PDWI-FS 矢狀位視野400 mm×203 mm，重復時間9797 ms，回波時間80 ms，層間距與層厚分別為0.3 mm、3 mm，矩陣300×138。

1.3 評估方法

由2位經驗豐富的醫師共同閱讀MR圖像，對肌肉損傷進行評估，并取得一致性結果。評估的內容包括肌肉損傷的位置、程度、信號異常區的形態，及有無肌筋膜損傷、淺筋膜滲出、肌間束滲出、肌間積液、斷端積液、出血等。

肌肉損傷程度按以下標準進行分級：I級，肌肉拉傷，肌肉形態正常，可存在局部積液或出血；Ⅱ級，肌肉部分撕裂，部分肌纖維連續性被破壞；Ⅲ級，肌肉完全斷裂［7］。

2 結果

2.1 損傷的運動員

運動員1條肌肉受累者15例，2條肌肉受累者11例，3條肌肉受累者1例。

2.2 損傷的肌肉

共40肌或肌腱損傷。比目魚肌損傷21例；腓腸肌損傷10例，其中內側頭損傷7例，外側頭損傷5例（有2例患者內側、外側頭均損傷）；脛骨后肌損傷2例；腓骨長肌損傷2例，拇長屈肌損傷2例，腓骨短肌損傷1例，趾長伸肌損傷1例，跟腱損傷1例。

2.3 損傷的位置

腱腹移行區36肌，單純肌腹損傷3肌，單純肌腱損傷（跟腱）1例。

2.4 損傷的程度

I度13例（35條肌肉或肌腱）（圖1A），II度5例（5條肌肉或肌腱）（圖1B）。

圖1 小腿肌肉損傷的MR表現Fig.1 MR findings of calf muscle injury.A: The sagittal PDWI-FS showed a grade I muscle injury to the left soleus muscle,with low signal muscle fibers presenting regular appearance with no interruption.The proximal low signal tendon formed a "feather handle," and the middle muscle fascia formed a "feather axis," with low signal muscle fibers and high signal liquid exudation forming a "feather twig"-like structure,presenting a typical "feather-like" pattern.Additionally,the middle muscle fascia appeared wave-like and twisted;B: The coronal PDWI-FS showed a Ⅱdegree muscle injury to the left medial head of the gastrocnemius muscle,with local interruption of muscle fibers in the tibial tendon belly transition zone and effusion of broken muscles.In addition,superficial fascia exudation can be seen on the inside;C: The sagittal PDWI-FS showed a "feather" or"contour feather" patterns in the left gastrocnemius and soleus muscles,with the high-signal fluid between the gastrocnemius and soleus muscles to forming the central "shaft" of the "feather".The lower half of the gastrocnemius showed a "half-feather"pattern;D:The axial T2WI-FS showed a"down feather"pattern in the left soleus muscle,with patchy high-signal liquid leakage forming an irregular"feather smaller branch",and the deep vessels forming a"feather axis",which resembled a down feather;E:The axial PDWI-FS showed a disrupted muscular fascia between the left soleus and muscle flexor digitorum longus,as well as fluid accumulation between the soleus and fibularis longus muscles and superficial fascia leakage;F: The axial T1WI showed a faint T1 high-signal lesion in the left soleus muscle,and the pathy high-signal fluid between the gastrocnemius and soleus muscles.

2.5 受損肌肉的MR表現

呈羽毛狀改變者28肌，呈片狀者12肌。呈羽毛狀外觀者可為禽狀的正羽狀、半羽狀，或絨羽狀，即在沿肌肉走行方向一致的冠狀或矢狀T2WI或PDWI圖像上見中間條狀高或低信號，兩側繞以條紋狀信號改變，或條狀高或低信號，一側性條紋狀信號（圖1A、C）；而在與肌肉走行成垂直方向的軸位成像時，短條狀高信號血管影，與條紋狀信號則形成禽狀的絨毛狀改變或呈片狀改變（圖1D）。滲出量較多或周圍條狀信號不明顯時，呈現片狀高信號區。

2.6 肌腱膜損傷

共7例，表現為肌腱膜的低信號扭曲（圖1A）或中斷（圖1E）。

2.7 淺筋膜滲出

共18例，表現為肌肉與皮下脂肪間的低信號淺筋膜被液性信號影取代（圖1B、E）。

2.8 肌間積液

共21例，表現為肌肉間的筋膜低信號灶周圍出現條狀液性信號影（圖1C、D）。

2.9 斷端積液

共5例，表現為部分中斷的肌腱或肌肉呈片狀的液性信號影（圖1B）。

2.10 出血

共3例，表現為T1WI上出現小片狀、斑點狀的高信號影（圖1F），其中1例發生于I度損傷的肌肉，2例發生于II度損傷的肌肉。

2.11 其他異常

靜脈曲張2例，分別為深靜脈（脛前靜脈）與淺靜脈（大隱靜脈），表現為靜脈走行區出現迂曲擴大的條狀信號；骨髓水腫1例，表現為T2WI或PDWI-FS圖像骨髓腔內出現片狀高信號。

3 討論

基于近15年歷屆夏季奧運會運動員受傷調查顯示，足球具有球類運動最高的損傷風險［8］。它常導致大腿部腘繩肌、股四頭肌損傷，其次則為小腿肌肉損傷［9］。后者曾多見于網球運動，故有“網球腿”之稱，主要受累肌肉為小腿三頭肌及跖肌，尤其是三頭肌發生率更高［10］。肌肉受傷的位置均類似——多發生在腱腹移行區［11］，因為該區域為結構最薄弱處，故在肌肉受力不均衡時，此處首先發生病理改變。本研究也發現，90%的損傷發生于腱腹移行區，與其他運動導致的肌肉損傷位置類似［12］。

“網球腿”的形成是在完全伸膝狀態下踝受力后過度背屈，引起小腿后側間室肌群突然而過度地被牽拉，導致其中較薄弱的肌肉或其腱腹移行區斷裂所致［13］。與其他引起“網球腿”的體育運動更容易導致腓腸肌內側頭損傷［14-15］不同，在本組病例中比目魚肌損傷21例，腓腸肌損傷10例，說明比目魚肌才是足球運動損傷最常累及的肌肉，既往研究也有類似結論［16］。我們猜測，這是因為足球運動雖然與網球等運動在類似的受傷方式，但足球還存在擺腿、踢球、傳接球等較多的下肢技巧性動作，導致其受累的肌肉與“網球腿”存在不同之處，更容易引起比目魚肌損傷，但具體的受傷原理尚待進一步證實。與拮抗股四頭肌過度運動而受傷的腘繩肌相比，被牽引受傷的小腿肌肉受傷后，對球員影響更大，需要更長時間才能恢復訓練或比賽［17］。

肌肉損傷在MR上T2WI上表現為形似“羽毛”［18-19］。此“羽毛”為禽類的“正羽”：末端的低信號肌肉附著處肌腱構成了正羽的“羽柄”；深入肌肉的肌腱仍呈低信號，構成了“羽軸”；肌纖維間的滲出滲體在T2WI上呈高信號、而仍然保持結構完整的肌纖維仍呈低信號，兩者規則的條紋狀排布，構成“羽小支”。肌肉損傷的羽毛狀改變在沿肌內的長軸方向的切面上（在小腿為冠狀位或矢狀位）顯示較典型，在軸位上雖然也可顯示條紋狀，其間走行的高信號血管形成“羽軸”，呈不典型的“羽毛狀”，類似于“絨羽”。當肌間積液滲出較明顯時，條狀的液體也可構為“羽軸”，與相鄰的兩條形似“羽小支”肌肉形成“羽毛狀”。故當肌肉損傷呈典型的羽毛狀改變，即使其累及的范圍較大，但肌纖維連續性未見中斷，多為I度損傷。

一旦肌纖維斷裂，原來規則排列高、低信號相間的條紋狀結構被破壞，滲出的液體融合，形成大小不等的片狀高信號，故在T2WI圖像上見到片狀的高信號周圍出現局部低信號肌纖維中斷，則為II度損傷。II度損傷的肌纖維因已發生結構的破壞，常伴有血液的滲出，在T1WI上表現為高信號。與II度損傷類似，III損傷也發生肌纖維斷裂，但較II度損傷程度更嚴重，為肌纖維的完全性中斷。與既往研究［10］報道的運動損傷相比，本組運動員損傷的肌肉為I度、II度損傷，其程度相對較輕，不僅是受傷機制不同，也可能與嚴重受傷的運動員選擇就近就醫的原因有關，這有待進一步證實。

運動損傷不僅導致肌纖維損傷，還累及肌筋膜。在本組病例中，可見肌筋膜損傷7例。肌筋膜是肌肉邊緣部纖維組織膜，它包裹肌纖維，形成“鞘”狀，正常的肌筋膜在MRI上呈現為走行自然的線樣低信號影，一旦發生損傷，其直接表現為形態及信號的改變，即肌筋膜信號增高，或低信號中斷、或扭曲，其間接表現為肌筋膜周圍積液。但由于單純的肌纖維損傷的滲出也可以出現肌筋膜周圍積液，故需要觀察到直接征象才較確切［20］。肌筋膜損傷可認為是受到相對較大力量的作用，受傷的運動員往往需要更長的時間才能恢復訓練或比賽[21]。

作為骨骼肌損傷的基本病理改變，滲出不僅發生于肌纖維間，滲出液也可積聚于肌肉之間，形成淺筋膜滲出、肌間積液、斷端積液等，故在受傷肌肉的周圍可見條片狀液性信號影。由于肌間之間結構相對疏松，故滲出的液體可沿肌筋膜延伸，范圍可遠超出于肌肉的羽毛狀信號異常區域。肌肉受傷后出血，常是較嚴重的表現，在本組運動員中有3例出現出血，其中2例發生為II度肌肉損傷伴隨表現。

與既往相關研究［11］類似，本組職業足球運動員中也偶然發現2例靜脈曲張，可能與小腿過度運動有關，其影像學表現較典型，即為靜脈走行區迂曲擴張的條狀影，兩端與相對正常的靜脈相延續。另外，本研究還發現1例骨髓水腫，鑒于影響骨髓水腫的因素較多，且臨床意義尚不明確，未作進一步探討。

綜上，男性職業足球運動員小腿肌肉受傷常累及比目魚肌，MR可顯示肌肉損傷的位置、程度、肌筋膜損傷及肌筋膜滲出、肌間積液、斷端積液、出血等征象，為運動員治療提供影像學參考。