血尿酸對45歲以下急性冠狀動脈綜合征患者預后的預測價值

黃天寶，陳文桐，羅 求，楊志燕

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院急救中心，福建 泉州 362000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N極為常見且嚴重危害人類健康的慢性心血管疾病，是導致人們死亡的主要因素之一[1]。近年來，冠心病患者出現低齡化趨勢。目前已發現200 多種冠心病相關的危險因素[2]，其中年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病等是公認的冠心病危險因素，但僅約90%的冠心病可以用這些因素來解釋，近10%的人群在控制上述公認的危險因素后，仍有較高的冠心病發病率和病死率[3]。目前缺乏能夠準確預測急性心血管事件嚴重程度的生物標志物。近年來，關于血尿酸水平與急性冠狀動脈綜合征（ACS）相關性的研究愈來愈成為一個熱點，但針對青年ACS 的研究極少，血尿酸對青年ACS 的臨床意義尚不清楚。本研究探討了血尿酸對45 歲以下ACS 患者預后的預測價值，旨在為今后的臨床診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年1 月因“胸悶、胸痛”入住福建省泉州市第一醫院急救中心、心血管內科的可疑ACS 患者（年齡20 ～45 歲）224 例為研究對象。其中男性161 例，女性63 例。根據臨床表現、心肌酶學、心電圖及冠狀動脈造影（CAG）檢查結果進行確認診斷，分為ACS 組與非ACS 組。本研究符合醫學倫理要求，通過本院倫理委員會審批（泉一倫[2019]182）。

1.2 診斷標準

ACS 的診斷依據中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會發布的ACS 診斷標準[4-5]。

1.3 排除標準

（1）合并心臟瓣膜病、中重度心功能不全、嚴重心律失常等疾??；（2）伴有嚴重肝腎損害、嚴重感染、嚴重貧血或其他重大疾??；（3）近期進食海產品、豆制品、大量飲酒等，或服用可影響尿酸排泄的藥物，如雙氫克尿噻、吡嗪酞胺類藥物、噻嗪類藥物等；（4）患有可引起血尿酸繼發性升高的疾病，如核酸代謝亢進的血液疾病、甲狀腺疾病、尿崩癥及各種惡性腫瘤放療和化療后；（5）中途退出本研究、病歷資料不全或有心理精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 患者一般情況的收集 編制調查問卷，記錄患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、飲食習慣、吸煙史、飲酒史及高脂血癥、糖尿病、高血壓等既往史，以及有無遺傳性疾病家族史。高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷遵循相關指南[6-8]。

1.4.2 標本的采集與檢測 入組患者入院后立即用EDTA 抗凝管留取靜脈血5 mL，將標本于3000 rpm下離心10 min 分離血漿，取上層清液，凍存入-80 ℃冰箱中待檢。利用Olmypus AU-2700 全自動生化分析儀檢測血尿酸及其他生化指標。

1.4.3 CAG 所有患者均行CAG，采用Seldinger 法穿刺，以多體位（如頭位、左前斜位、足位、蜘蛛位等）觀察血管。由2 名以上經驗豐富的高年資心內科醫生用目測法觀測并判斷冠狀動脈的狹窄程度，當結論不一致時通過人工測量進行統一判斷。

1.4.4 Gensini 積分 根據CAG 結果，對每支冠狀動脈的狹窄程度進行定量評定，狹窄程度以最嚴重處為標準，狹窄直徑＜25%計1 分，25% ≤狹窄直徑＜50%計2 分，50% ≤狹窄直徑＜75% 計4 分，75% ≤狹窄直徑＜90% 計8 分，90% ≤狹窄直徑＜99% 計16分，狹窄直徑≥99% 計32 分。根據不同冠狀動脈分支將以上得分乘以相應系數：左主干病變×5 ；左前降支近段×2.5，中段得分×1.5，遠段得分×1 ；第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段和后降支均×1，各病變支得分總和即為冠狀動脈病變狹窄程度的總積分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（Q25,Q75）] 表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用% 表示，組間比較采用χ2 檢驗。主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的預測采用ROC 曲線分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者中均男性占比較高，尤其是ACS 組。ACS 組的血尿酸、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（L-DLC）、Gensini 積分均明顯高于非ACS 組（P＜0.05），其中吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥患者的占比也明顯高于非ACS 組（P＜0.05）。兩組的血小板計數（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（H-DLC）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Cr）比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 血尿酸在不同Gensini 積分等級患者中的分布

將患者按Gensini 積分＜20 分、20 分≤Gensini積分＜60 分、Gensini 積分≥60 分為三個等級，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，發現不同Gensini積分等級患者血尿酸的分布差異具有統計學意義（Z=12.630，P＜0.001）。見圖1。

圖1 血尿酸在不同Gensini 積分等級患者中的分布

2.3 血尿酸、Gensini 積分對MACE 的預測價值

當以血尿酸391.5 μmol/L 來預測MACE 時，靈敏度為85%，特異度為67.4%。見圖2。以MACE發生與否為因變量，以Gensini 積分分組為自變量，進行單因素logistics 回歸分析，結果顯示，20分≤Gensini 積分＜60 分時發生MACE 的風險是Gensini 積 分＜20 分 時 的7.598 倍（95%CI ：2.736 ～21.102），Gensini 積分≥60 分時發生MACE的風險是Gensini 積分＜20 分時的23.519 倍（95%CI：8.335 ～66.359）。見表2。當以Gensini 積分為37.5分來預測MACE 時，曲線下面積最大，靈敏度為85%，特異度為78.8%。見圖2。Gensini 積分中風險且無高尿酸組發生MACE 的風險是Gensini 積分低風險且無高尿酸組的7.578 倍（95%CI：2.595 ～22.129）；Gensini積分低或中風險且有高尿酸組發生MACE 的風險是Gensini 積分低風險且無高尿酸組的5.167 倍（95%CI：1.145 ～23.324）；Gensini 積分高風險且高尿酸組發生MACE 的風險是Gensini 積分低風險且無高尿酸組的26.178 倍（95%CI：9.044 ～75.769）。見表3。

圖2 血尿酸、Gensini 積分預測MACE 的ROC 曲線

表2 Gensini 積分影響MACE 的單因素logistics 回歸分析

表3 不同Gensini 積分及血尿酸影響MACE 的回歸分析

3 討論

ACS 在我國的發病率呈現日趨增長之勢，且患者的發病年齡亦出現了年輕化趨勢，但多數年輕患者發病時的年齡易被忽視[9-11]。世界衛生組織將44 歲以下人群劃分為青年人。目前，關于青年ACS 臨床和預后的研究報道較少。尿酸是嘌呤代謝的最終產物，血尿酸與冠狀動脈疾?。–AD）的嚴重程度和復雜性呈正相關。血尿酸可干擾一氧化氮的合成，抑制一氧化氮的生物利用度，激活腎素- 血管緊張素系統，促進血管平滑肌細胞增殖和血小板聚集，最終引起內皮功能障礙[12]。降低血尿酸水平是否對冠狀動脈粥樣硬化斑塊具有穩定作用目前尚不清楚。然而，升高的血尿酸水平與更高的斑塊不穩定性相關。因此，降低血尿酸可能有利于ACS 患者的二級預防。有研究表明，血尿酸作為嘌呤代謝的最終產物，是一個獨立的生物標志物，能夠預測各種CVD 患者的發病率和死亡率[13]。這些研究結果都明確表明血尿酸水平與冠狀動脈狹窄的程度呈明顯正相關。這與本研究結果相符。Sai等[14]發現高尿酸血癥是18 ～35 歲青年ACS 患者CAD 嚴重程度的獨立危險因素。Mustafa 等[15]研究認為，高尿酸血癥患者的Gensini 積分較高，病變血管數量多，危重病變和完全閉塞的血管數增加，血尿酸水平與病變血管數量顯著相關，單因素分析顯示，血清尿酸是多血管疾病的獨立危險因素。本研究結果顯示，ACS組中中分組、低分組的血尿酸均明顯低于高分組，表明高尿酸血癥可能提示冠狀動脈狹窄嚴重。Adriana等[16]研究發現，高尿酸血癥與ACS 患者較高的中長期死亡率和MACE 發生率相關，高尿酸血癥患者在中、高風險評分中有較高的全因死亡率。

綜上所述，高尿酸血癥是青年ACS 的易患因素，血尿酸對ACS 的危險分層有參考價值，Gensini 積分高風險且高尿酸組發生MACE 的風險顯著增加。本研究可為今后ACS 的臨床診治提供一定的幫助和借鑒。但本研究也存在一些局限性，首先，這不是一個隨機試驗，而是一個觀察性研究；其次，僅測量了患者首次入院時的血尿酸，且是單中心研究，樣本量小，混雜因素多；最后，要確定一個危險因素，必須證明減少該因素可以改善患者的預后。未來應開展大型隨機試驗，確定降尿酸治療是否對減少ACS 患者的MACE有好處，從而為青年ACS 提供新的治療方法。