誤診為結核性腦膜炎的急性出血性白質腦炎1例

莫圣龍 郭蘇嬋 黃珍珍 馮科宇 商敬偉 簡崇東

【關鍵詞】 急性出血性白質腦炎；臨床特點；病理表現；誤診

中圖分類號：R742?? 文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.016

急性出血性白質腦炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE）又稱急性出血壞死性腦脊髓炎，是一種病情兇險的中樞神經系統炎性脫髓鞘病，多認為是急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）的暴發型。其起病急驟，病情兇險，病死率高。早期正確診斷和積極治療，可獲得較好的治療效果及預后?，F報告1例AHLE，探討該病的發病機制、臨床特征和治療。

1 病例介紹

67歲女性患者，于2021年10月26日無誘因出現頭痛、嘔吐，嘔吐胃內容物。 10月29日病情加重，出現意識障礙，至當地醫院就診，診斷“①Ⅱ型呼吸衰竭；②肺炎；③腦膜炎？”。予氣管插管、抗病毒、脫水降顱壓等對癥治療未見好轉；11月1日轉至我院，行頭肺CT后以“①腦膜炎？②細菌性肺炎”收入我科。近期無疫苗接種史，既往有風濕性關節炎病史。神經科查體：中度昏迷，GCS評分3分，言語、對答、高級神經功能檢查不能配合，額紋、鼻唇溝對稱，雙側瞳孔直徑約2.5 mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力正常，肌力檢查不能配合，四肢腱反射（++），病理征陰性，腦膜刺激征陰性；疼痛刺激無反應，自主神經檢查不能配合；聽診雙肺呼吸音粗，兩肺聞及少量濕啰音，心腹檢查無異常。

入院后行肺部CT示兩肺下葉及右肺中葉炎癥、雙側篩竇及右側上頜竇炎癥；顱腦CT平掃無異常。因存在呼吸系統感染，不排除病毒性腦炎可能，給予更昔洛韋抗病毒治療。查血白細胞8.47×109/L，中性粒細胞數7.92×109/L，中性粒細胞百分比93.50%；超敏C反應蛋白：89.87 mg/L；降鈣素原：1.39 ng/mL；血沉：120 mm/h。11月4日腦脊液：壓力160 mmH2O，淡紅色混濁，潘氏試驗陽性，有核細胞199.00×106/L，紅細胞 18.00×109/L，淋巴細胞比例87.00%，葡萄糖6.46 mmol/L，氯110 mmol/L，蛋白定量2.451 g/L，乳酸5.58 mmol/L，微生物檢測陰性；11月6日復查腦脊液無明顯變化，復查肺部CT：右肺中葉病變較前吸收，兩肺下葉病灶增多?；颊呷蕴幹卸然杳誀顟B，因患者多午后低熱，結合腦脊液結果，請感染科會診后，考慮結核性腦膜炎予四聯抗結核藥物治療。11月10日腦脊液：黃色半透明，潘氏試驗陽性，有核細胞19.00×106/L，紅細胞1000.00×1012/L，淋巴細胞比例84.20%，葡萄糖 4.78 mmol/L，氯102.80 mmol/L，蛋白定量2.70 g/L，乳酸4.35 mmol/L，微生物檢測陰性。因患者不能脫離呼吸機輔助呼吸，至11月10日嘗試脫機后完善頭顱MRI檢查，示顱內多發病灶，考慮ADEM（見圖1），腦電圖：①中度異常EEG；②異常BEAM。診斷：ADEM。停止抗結核治療，予1.0 g甲潑尼龍沖擊治療。外院專家會診考慮患者發病前有呼吸系統感染，發病后以頭痛、嘔吐、意識障礙為主，發病急，病情重；多次腦脊液呈淡紅色，以淋巴細胞為主，血沉快；MR提示大腦半球、腦干、小腦、脊髓多部位病變；診斷為AHLE。治療遂輔以人免疫球蛋白0.4 g/kg，后加用嗎替麥考和環磷酰胺加強免疫抑制治療。11月21日復查頭顱MRI，顱內異常信號較前吸收（見圖2）；11月23日拔除氣管插管，呼吸功能恢復；兩側下肢疼痛刺激有反應，治療有效。11月24日家屬要求出院。臨床上最終診斷為AHLE。

2 討? 論

AHLE的致病機制仍不清楚，50%～75%的患者發病前有病毒或細菌感染史或疫苗（如狂犬疫苗）接種史，約有19%患者發病前存在非特異性上呼吸道感染，約12%存在自身免疫性相關疾?。?］。AHLE被認為是由感染性蛋白質或免疫應答引起的，由感染因子與髓鞘堿性蛋白質發生免疫反應，導致T細胞激活、炎癥級聯反應，造成髓鞘自身免疫性破壞［2］。

AHLE患者以20～50歲的青壯年為主，鮮有老年患者；發病前多有呼吸系統感染，臨床表現為突發高熱、頭痛、頸項強直，隨后出現偏癱、癲癇等局灶性神經系統癥狀，惡化可出現煩躁不安、定向力障礙，甚至意識迷糊和昏迷。查體可有腦膜刺激征，腦神經損害少見，四肢腱反射低下或消失，可有病理征。此外，有多種不典型表現，如以胼胝體假性腫瘤病變為首發表現［3］，或以全身性癲癇發作、嗜睡為主要表現卻無局灶性神經系統體征［4］；還有類似單純皰疹性腦炎、敗血癥腦病等癥狀［5］。

AHLE患者白細胞增高，以中性粒細胞增高為主，炎癥標志物如C反應蛋白、降鈣素原等亦升高。腦脊液見顱內壓升高，蛋白增高，紅細胞、細胞計數改變和中性粒細胞增多，以IgG增高為主，可見寡克隆帶，培養結果常為陰性［6］。腦電圖常為彌漫性慢活動，無癲癇波。頭顱CT示無異?；蚰X水腫和顱內高壓，白質呈彌散多灶性片狀低密度區，急性期可呈增強效應。頭顱MRI提示融合白質病變伴明顯水腫、占位和瘀點出血，腦實質內出血是區分AHLE和ADEM 有利的證據［1］。T1WI表現為腦水腫和顱內高壓，呈多灶性低密度灶，分布于后額部、頂葉或顳葉白質，鮮少累計基底節，部分病灶可融合成片，可有占位效應和瘀點出血。T2WI表現為多灶性白質高信號，可見多發斑點狀低信號，提示不同階段出血。MRI難以區分ADEM與AHLE，AHLE確診依靠腦組織病理活檢。AHLE病理表現為大腦腫脹，白質區點狀或環形彌漫性出血性壞死，可融合成片；靜脈周圍脫髓鞘改變，有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。鏡下見小血管出血性壞死，毛細血管周圍有紅細胞外滲；小靜脈血管壁或周圍有纖維素滲出或壞死，壞死區可無出血，斑點狀出血可融合成血腫；血管周圍的白細胞以中性粒細胞為主，浸潤并形成袖套；血管周圍有小膠質細胞灶［7］。因此，AHLE的典型病理特征是彌散性壞死和血管周圍出血。

AHLE尚無特效治療方法，臨床上予足量皮質類固醇激素，主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以減輕腦水腫，抑制炎性脫髓鞘；積極控制顱內壓，有時可用腦室外引流或減壓性顱骨切除術；可考慮用丙種球蛋白或加用免疫抑制劑環磷酰胺和利妥昔單抗加強療效，有證據表明注射免疫球蛋白后病情顯著改善［8］；血漿置換也是治療方式之一，且療效較好［9］。同時輔以對癥支持治療。

本例患者入院時肺部CT示病前有呼吸系統感染，且以頭痛、嘔吐、意識障礙為主要癥狀，進行性加重。根據臨床表現誤診為結核性腦膜炎，抗結核治療無效；后經顱腦MRI檢查提示為ADEM，結合起病急驟、進展迅猛的特點，診斷為AHLE。遺憾的是未行腦組織病理活檢?；颊呷朐汉蠼o予降溫、降顱壓、減輕腦水腫等對癥治療，延緩了病情進展，確診后給予激素沖擊及免疫治療，患者出院時呼吸功能已恢復，治療有效。因此，對于類似病情患者應及早行頭顱MRI及腦組織病理活檢確診，盡早展開相應治療，可獲得較好的治療效果，改善患者預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-04-21 修回日期：2022-07-17）

（編輯：梁明佩）