預見性護理干預在尿毒癥患者并發腦出血實施無肝素血液透析中的效果

張麗宏　熊鎮　吳春霞　巫芷嫻　秦鐘媚

【摘要】 目的：分析在尿毒癥并發腦出血患者實施無肝素血液透析中開展護理干預的臨床效果。方法：選取2021年8月-2022年8月桂林市人民醫院接收的尿毒癥并發腦出血患者113例為本次病例，采取隨機數字表法將入選的病例分成觀察組56例和對照組57例，兩組患者均采取無肝素血液透析治療，治療期間對照組患者采取常規護理配合，觀察組患者則給予預見性護理干預，將兩種不同護理方案最終取得的臨床效果進行詳細對比分析。結果：護理后，觀察組患者透析中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級凝血發生率均低于對照組，透析期間觀察組并發癥發生率低于對照組，護理后，觀察組患者透析依從性、生活活動能力、護理滿意度及生存質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在尿毒癥并發腦出血患者行無肝素血液透析治療期間開展預見性護理干預，對于提升臨床護理管理質量、增強患者認知度及配合度、減少透析不良反應發生、提高患者疾病控制效果及改善患者生存質量起到了重要作用。

【關鍵詞】 無肝素血液透析 尿毒癥 腦出血 護理干預

Effect of Predictive Nursing Intervention on Heparin-free Hemodialysis in Uremic Patients Complicated with Cerebral Hemorrhage/ZHANG Lihong， XIONG Zhen， WU Chunxia， WU Zhixian， QIN Zhongmei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-077

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of nursing intervention in heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage in Guilin People's Hospital from August 2021 to August 2022 were selected as the cases. The selected patients were divided into observation group （56 cases） and control group （57 cases） by random number table. Both patients in the two groups were treated with heparin-free hemodialysis， and the patients in the control group were treated with routine nursing cooperation， the patients in the observation group were given predictive nursing intervention， and the clinical effects of the two different nursing schemes were compared and analyzed in detail. Result： After nursing， the incidences of grade Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ coagulation in dialysis of patients in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group during dialysis， after nursing， the dialysis compliance， activity of life， nursing satisfaction and quality of life scores of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Predictive nursing intervention during heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage plays an important role in improving the quality of clinical nursing management， enhancing patients' awareness and cooperation， reducing the incidence of adverse dialysis reactions， improving the effect of disease control and improving the quality of life of patients.

[Key words] Heparin-free hemodialysis Uremia Cerebral hemorrhage Nursing intervention

First-author's address： Guilin People's Hospital， Guangxi， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.018

尿毒癥是指慢性腎疾病的終末期階段，其具有治療難度大、危險性高、并發癥多及病死率高等特征[1]。維持性血液透析是目前臨床針對尿毒癥患者采取的主要治療方法，通過透析治療能夠替代患者的腎臟功能，排出血液中的毒素，控制病情發展，延長患者生存時間[2]。血液透析需要使用抗凝劑預防體外循環凝血發生，通常會采用抗凝劑實施抗凝處理[3]。但針對尿毒癥合并腦出血患者，為防止患者再出血發生，血液透析過程中不適合使用抗凝劑，因此臨床對尿毒癥伴腦出血患者會選擇無肝素血液透析治療方式，該方式可達到排出血液毒素和降低再出血風險的目的[4]。但在治療中由于未采取抗凝處理，因此極易發生體外凝血并發癥，同時由于患者機體免疫能力較弱，加之患者病情較重，治療過程中會存在諸多風險因素，所以需要進一步加強臨床護理干預力度，通過專業合理性的護理管理，進一步提高患者的血液透析治療效果及安全性[5-6]。為此，本文對桂林市人民醫院2021年8月-2022年8月血液凈化中心接收的113例尿毒癥合并腦出血患者開展了分組護理研究，將預見性護理和常規護理最終取得的臨床效果進行了詳細對比，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2021年8月-2022年8月接收的113例尿毒癥合并腦出血患者按隨機數字表法分成56例觀察組和57例對照組。（1）納入標準：①所有患者來院檢查均確診為尿毒癥并發腦出血；②實施血液透析治療。（2）排除標準：①存在其他嚴重合并癥及并發癥；②精神障礙；③合并嚴重心功能不全。本研究經醫學倫理委員會批準通過?；颊邔ρ芯績热葜?，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采取無肝素透析治療。兩組患者透析前均借助含3 000 U/L肝素的生理鹽水實施體外循環管路沖洗，使管路和透析膜能夠被肝素浸潤，透析前按《血液凈化標準化操作規程2021年版》要求對管路及透析器進行充分預沖與濕化。透析時：對照組按血液凈化標準操作流程（SOP）要求進行肝素循環預沖，使用生理鹽水30 min沖洗管路和透析器；觀察組實施高溫透析液配合縱向跨膜預沖。兩組均運用碳酸氫鹽透析液對患者進行透析治療，流速為500 mL/min。治療期間對照組患者采取常規護理，護理內容包括告知患者透析相關注意事項，做好透析過程中衛生管理，監測各項指標變化及合理控制患者透析參數。觀察組患者開展預見性護理干預，（1）風險因素分析：護理人員要全面評估分析掌握患者及臨床中存在的各類風險因素，制訂出合理性的護理計劃。（2）教育指導：護理人員要耐心講解疾病發生因素、血液透析治療的作用、按時透析治療的重要性、相關注意事項、身體營養狀況、合并癥情況、生活飲食習慣、家庭環境、延續護理必要性、保持良好心態、飲食習慣、生活方式及依從性的重要性，給予患者更多鼓勵安慰，耐心解答患者和家屬提出的各項問題，安撫患者的負性情緒，提高患者認知度和依從性。（3）環境管理：由于患者的病情較重，且身體各項機能均已逐漸衰退，因此極易受到外界的刺激，所以需要加強對患者治療期間的環境管理，確保透析室空氣流通干凈整潔，要合理控制室內溫度，盡量減少人員走動，要為患者調整頭高腳低體位，并要加強安全防護措施，避免意外事件發生。同時要在病房內放置吸氧裝置、吸痰器及搶救車等急救設施。（4）病情觀察：透析期間要加強對患者各項生命指標的監測力度，為患者調整正確體位，要將頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，避免誤吸現象發生；根據患者的實際情況合理調整呼吸參數，并要給予患者合理有效吸氧，可利用冰袋對患者頭部進行冰敷處理，達到降溫以及緩解水腫的作用。要警惕腦疝發生，若患者出現血壓上升、嚴重疼痛、呼吸抑制躁動及脈搏減弱等現象，應及時遵醫囑給予利尿劑和甘露醇等開展急救。另外要加強患者各導管的固定處理，全程由專屬護士陪護監管，對于存在嚴重躁動者要采取束約處理，避免發生意外事件；同時要定期對患者進行體位調整，以便確保血液循環通暢。（5）凝血預防：運用高溫透析液配合縱向跨膜預沖，根據患者情況選擇合適透析器（膜面積相對較大，生物相容性相對更好的膜材透析器）；高凝狀態、血管通路血流量欠佳的患者，透析前使用肝素循管，并且在透析前做好通路評估與干預（導管溶栓或者重新置管、超聲引導下內瘺穿刺，保證透析血流量充分，避免因為流量不足增加凝血風險），通過合理控制透析參數達到改善血流量的目的。且要密切監測動靜脈壓力變化，若存在上升趨勢應增加透析器的沖洗頻率，動靜脈壺液面要維持2/3處，方便及時發現有無血凝塊的吸附。（6）營養管理：針對處于昏迷狀態的患者可酌情給予鼻飼喂養。病情改善者可根據實際情況采取合理性的流質食物，飲食中要確保營養均衡，多添加蛋白質及維生素等，減少脂肪、鈉鹽及水分的攝入量，并根據患者實際需求遵醫囑給予靜脈補充白蛋白或微量元素，以便確?；颊邫C體營養需求。

1.3 觀察標準及評價標準 （1）將兩組患者血液透析治療過程中的凝血情況進行記錄對比，凝血分級標準，0級：血液透析治療結束后，透析器和動靜脈壺均無凝血；Ⅰ級：在透析治療結束后透析器1/3及動脈壺、靜脈壺可觀察到少量凝血；Ⅱ級：在血液透析治療結束后，透析器1/2左右發生凝血，在動脈端和靜脈端都可觀察到明顯凝血塊；Ⅲ級：在透析結束后，透析器和動脈壺、靜脈壺均被凝血塊充滿。（2）運用自擬調查問卷方式評定觀察組和對照組患者透析依從性及對護理滿意度，單項指標的滿分值為10分，最終得分越高則證實以上指標越好。（3）詳細記錄對比兩組患者透析期間并發癥發生率。（4）組間患者護理前、護理3個月后生活活動能力分別運用日常生活活動能力評分（MBI）量表評價，指標滿分為100分，指標得分越高則表示功能恢復的越好。（5）護理前、護理3個月后對兩組患者的生存質量運用SF-36量表評價，評價內容包括生理功能、社會功能、軀體疼痛及情感職能，每一項指標最高分為100分，取得分數越高則證實生存質量改善越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件分析，組間計量指標運用（x±s）描述，行t檢驗，組間計數指標結果對比采取率（%）描述及字2檢驗，兩者數據結果對比P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者中男30例，女26例；年齡范圍在45～69歲，平均（57.00±2.10）歲；病程6個月～7年，平均（2.47±0.85）年；透析時間6個月～3年；平均（2.14±0.85）年。對照組患者中男29例，女28例；年齡范圍在46～69歲，平均（57.50±2.20）歲；病程6個月～6年，平均（2.65±0.94）年；透析時間6個月～3年；平均（2.28±0.79）年。兩組患者一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者凝血發生情況對比 護理后，觀察組患者透析中0級凝血發生率高于對照組，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級凝血發生率均低于對照組，兩組以上指標結果對比差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者各項指標評分結果對比 護理前兩組患者透析依從性及生活活動能力各指標評分結果對比差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，與對照組各項指標結果比較，觀察組患者透析依從性評分及生活活動能力評分均更高，最終獲得的護理滿意度評分更高，兩組數據結果對比差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者并發癥發生情況對比 護理治療后，觀察組患者治療期間發生的并發癥僅為3.6%，對照組患者并發癥發生率達到15.8%，觀察組患者并發癥發生率明顯更低，差異有統計學意義（字2=4.799 0，P=0.028 4），見表3。

2.5 兩組患者生存質量評分對比 觀察組與對照組患者護理前的生存質量各項指標結果對比差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后觀察組患者生存質量各項指標改善效果均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性腎臟疾病是目前威脅人類健康的一種高發疾病類型，而尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的綜合征，由于此階段患者的腎臟功能已完全喪失，因此會造成體內代謝失常，代謝產物在機體內蓄積，從而會引起嚴重的水電平衡失調及水潴留癥狀，因此臨床需要及時采取血液透析治療，通過透析治療替代腎臟代謝功能，延緩病情發展[7-9]。對同時伴有腦出血的尿毒癥患者，為防止再出血現象發生，透析過程中無法使用抗凝劑，因此臨床采取了無肝素血液透析方法，但此方法的應用易導致患者出現體外凝血，且若發生體外凝血極易造成血液損失，而且尿毒癥患者本身就有貧血的現象，從而易造成患者嚴重貧血現象發生，不利于患者的疾病控制效果[10-11]。所以如何更好地提高尿毒癥伴腦出血患者的無肝素血液透析效果及安全性，已成為目前相關學者重點探討的話題。為此，本文中將預見性護理干預應用于本病患者透析治療期間，且最終經分析結果顯示，與采用常規護理的對照組數據結果比較，運用預見性護理干預后的觀察組患者透析過程中凝血程度較輕，患者嚴重凝血發生率明顯降低，患者透析依從性均顯著提升，發生的并發癥也較少，最終患者生活活動能力、生存質量及護理滿意度得到顯著提高。之所以該護理方案能夠取得較好的臨床效果，主要是通過在透析前對患者開展全面的風險評估，可使護理人員充分掌握患者存在的各類透析風險因素，制訂出針對性及合理性的護理管理方案[12]；并根據最終分析評估結果對患者開展針對性的教育指導，可及時糾正患者存在的錯誤認知，增強患者對疾病和透析治療知識的掌握度及配合度[13-14]；另外通過護理人員的優質服務、良好服務態度及針對性的情緒疏導干預，可幫助患者改善過度焦慮情緒，增強患者的身心舒適度，避免不良情緒影響透析治療效果[15]。并且為患者提供安靜舒適的透析治療環境，加強透析過程中的體位調整，并在透析室內做好應急準備設施及安全防護設施，可確?；颊咴谕肝鲞^程出現突發事件能夠得到及時處理，減少患者透析期間不良事件發生[16-17]。在透析期間通過加強對患者各項指標的監測力度、呼吸道管理、血壓監測、并發癥預防及情緒安撫等一系列干預，可進一步提高患者透析安全性，減少并發癥發生。并且在透析期間對照組使用生理鹽水30 min進行沖洗管路和透析器，而觀察組不再使用生理鹽水進行沖洗，因為改良后的無肝素透析在透析前的膜加溫及跨膜預沖對管路及透析器進行了預處理，避免凝血發生；每30分鐘沖洗生理鹽水會增加透析患者體內液體負荷量不利于充分透析且增加護士工作量[18]。合理控制透析參數，且通過密切監測患者的動靜脈壓力變化，合理控制透析器的沖洗頻率，及時觀察患者的動靜脈壺液面是否存在血凝塊吸附，最終可有效減少患者凝血現象發生。同時加強對患者的營養管理，可確?；颊咄肝銎陂g機體營養均衡[19-20]。通過改良后的預防無肝素透析護理管理方法最終可有效提高患者的透析效果及安全性。

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（收稿日期：2023-02-01） （本文編輯：占匯娟）