單側雙通道內鏡下修復青年戰士腰椎峽部裂

劉勇 程智濤 胡阿威

青少年腰椎峽部裂發病率為3% ～ 6%[1]，而參加高強度體能訓練的戰士發病率較普通人群顯著增高，但尚無關于該群體發病率的最新報道。部隊青年戰士發病以單純型峽部裂（A 型）或峽部裂伴有輕度椎體滑脫、無神經壓迫癥狀及體征（B型）為主[2]，嚴重影響了戰士的日常生活和訓練。此類患者保守治療效果不佳，通常需要手術干預。目前在手術方式的選擇上存在爭議，如何既不影響腰椎后期正常的生理活動，又能提高峽部愈合率，并在此基礎上更加微創完成手術，成為脊柱外科醫生研究的方向。單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopic，UBE）以其微創、操作空間大、器械選擇靈活廣泛等優點在臨床上發展迅速[3]。經皮椎弓根釘內固定系統在臨床上已廣泛應用，在脊柱微創固定方面已取得良好的效果[4]。2019年3月至2021 年2 月，武警湖北省總隊醫院對武警某部18 例A、B 型腰椎峽部裂患者采用UBE 下修復結合經皮椎弓根釘內固定治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①青年戰士，反復腰痛病史半年以上，經保守治療無效，不伴有下肢放射性疼痛及麻木，且患者全身情況良好，無手術禁忌證；②影像學顯示腰椎椎弓峽部裂，滑脫I°以內，腰椎MRI 提示峽部裂節段對應椎間盤無變性或輕度退變無突出。排除標準：①年齡＞35歲，腰痛病史小于半年，有下肢神經根受壓或椎管狹窄表現，保守治療有效；②既往有腰椎手術史。

1.2 一般資料

納入2019 年3 月至2021 年2 月武警湖北省總隊醫院收治的18 例青年男性腰椎峽部裂患者，均為武警某部戰士，年齡18 ～ 29歲。其中，L5雙側峽部裂15例，L4雙側峽部裂3例。L5峽部裂合并I度滑脫2例，L5峽部裂合并L5/S1椎間盤輕度變性3 例。所有病例均表現為反復發作的頑固性腰痛，無下肢放射痛及麻木癥狀。經保守治療半年以上疼痛癥狀仍反復發作，嚴重影響生活及訓練。影像學檢查：術前均進行腰椎正側位、左右雙斜位、腰椎CT、腰椎MRI明確峽部裂診斷，并對合并椎間盤退變突出及滑脫程度進行評估，所有患者影像學上均表現為雙側峽部裂，無明顯椎間盤退變突出及椎體滑脫，無神經根受壓。

1.3 手術器械

德國STORZ30°關節鏡系統，等離子射頻消融系統，磨鉆。脊柱經皮椎弓根釘內固定手術器械，髓核鉗及取自體髂骨器械，包括骨膜剝離器、環鋸、骨刀、骨錘、刮勺。

1.4 手術方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，透視定位病椎及其下一位椎體椎弓根體表位置并標記。消毒鋪巾，手術操作區域用中單做一防水擋板，貼防水膜保護。取一側髂嵴后方切口，長約3 cm，依次切開筋膜，暴露髂骨，推開后外側骨膜，用環鋸鉆取單面皮質骨柱，并用刮匙取出部分松質骨備用，逐層縫合切口。沿4 處椎弓根標記線處分別做長約2 cm縱行切口，切開皮膚及皮下筋膜，在C臂機透視監控下，4 枚穿刺錐分別經4 個椎弓根穿刺至椎體中前1/3 處，插入導絲。折彎導絲分別用血管鉗與周邊孔單鉗夾固定。安裝關節鏡成像及操作系統。先行左側峽部修復，從左側椎弓根兩皮膚切口內分別插入定位桿，C 臂透視確定左側峽部裂位置。通道左側遠端椎弓根切口作為工作通道逐級擴張，鈍性寬剝離器剝離椎板后方軟組織以建立一個工作空間。左側近端椎弓根切口作為關節鏡成像通道，從該通道內插入關節鏡鏡頭至椎板后工作空間內。在鏡下用等離子刀頭清理干凈左側峽部軟組織，左側峽部裂隙清晰可見，用磨鉆逐步磨除裂隙內增生的疤痕組織、裂隙上下硬化骨，直到出現滲血骨面。鏡下經工作通道以髓核鉗夾取自體松質骨植入裂隙并壓實，見植骨充分。左側兩椎體經導絲分別置入適宜長度經皮椎弓根萬象螺釘，安裝連接桿固定，合并椎體輕度滑脫者可提拉復位固定。同法進行對側峽部裂清理、骨質新鮮化、裂隙內植骨及經皮內固定。

1.5 術后處理

術后臥床，常規抗生素靜滴48 h預防感染，復查術后腰椎正側位片、腰椎CT，手術切口10 d拆線，次日鼓勵佩戴腰部支具下床活動，支具保護至術后峽部骨性愈合，峽部骨性愈合前避免腰椎過度活動及參加軍事訓練。術后3個月、6個月、1年隨訪采用腰痛ODI評分、腰腿痛VAS評分和改良MacNab標準評價療效。術后1年確定峽部骨性愈合取出內固定。

2 結果

所有病例手術均順利完成，手術時間120 ～ 150 min，術中出血量15 ～ 20 mL，術中未出現嚴重并發癥。無術后感染，切口均一期愈合。1 例患者術后出現一側坐骨神經受壓表現，考慮螺釘擠壓刺激神經根引起，二次手術取出一側內固定后癥狀消失。

18 例患者均得到3 個月 ～ 1 年的隨訪。術后VAS 和ODI 評分較術前有明顯改善（P＜0.05，見表1）。10 例患者術后3 個月峽部裂處已骨性愈合，6 例術后6 個月愈合，2 例在術后1 年愈合。末次隨訪時優14 例，良3 例，可1例，差0例，優良率94.44%。

表1 術前及術后隨訪VAS及ODI評分結果

典型病例：患者，男，22歲，診斷L5雙側椎弓根峽部裂（A型）。在單側雙通道內鏡下行L5峽部裂清理+取自體髂骨植骨+經皮椎弓根釘內固定術。術后6 個月隨訪復查CT提示L5峽部裂處骨性愈合，下腰部疼痛癥狀消失，遂手術取出內固定（見圖1）。

圖1 A-C. 依次為術前X片、CT及MRI明確L5雙側峽部裂（A型）；D、E. 術中植入經皮螺釘導絲及UBE操作系統定位；F. 鏡下充分顯露峽部裂；G. 髂嵴后1/3處取骨；H. 鏡下植骨；I、J. 術后1周復查X線表現；K. 術后6個月復查CT提示峽部愈合；L. 取出內固定2個月復查MRI

3 討論

3.1 訓練與腰椎峽部裂發病的關系

腰椎峽部裂是引起部隊青年戰士下腰部疼痛的重要病因之一，嚴重影響士兵的日常訓練和戰斗力。臨床上一般認為，該疾病是患者自身腰椎峽部發育異常骨不連，軍隊醫療機構在預防和治療上未引起高度重視，后在研究中發現該疾病在青年戰士中發病率較普通人群明顯增高[5]。實際在1975 年Wiltse 等[6]就首先提出了腰椎峽部裂是在腰椎峽部發育異常的基礎上，由于腰部反復屈伸、旋轉運動而導致的腰椎峽部疲勞應力性骨折。而后田勇等[7]通過對腰椎運動節段的三維有限元分析，充分證實了腰椎在旋轉和伸展運動時椎弓峽部存在較高的應力，這些高應力是導致峽部斷裂的因素?？紤]軍事訓練由于其高強度、高負荷的特點，士兵在訓練中腰部存在反復旋轉、伸展運動，易引起腰椎的應力性損傷，致使部分士兵在峽部發育不良的基礎上出現疲勞性骨折[8]，可見該疾病在青年戰士中的高發病率與其職業因素存在明顯相關性。

3.2 手術治療的必要性及手術方式的選擇

峽部裂早期病例可以通過保守治療愈合，青年戰士因其職業特殊性很難做到早期嚴格保守治療，絕大部分患者就診時已經發展為骨缺損、骨不連，不能自行愈合。若進一步發展則出現腰椎滑脫、神經根受壓，對該類患者須早期行手術干預。對于腰椎峽部不愈合，無明顯椎體滑脫及神經根受壓表現的患者，手術的目的是維持峽部裂節段的穩定，促進峽部的骨性愈合。趙廣民等[2]對于收治的326例戰士峽部裂病例根據臨床癥狀、體征及影像學特點進行分型，青年戰士以單純型峽部裂（A 型）或峽部裂伴有輕度椎體滑脫、無神經壓迫癥狀及體征（B 型）為主，均采用節段間椎弓根螺釘固定，取自體髂骨植骨行峽部修復，愈合率達91%。本研究對18 例青年戰士峽部裂A、B 型患者采用相同的治療理念，所不同的是峽部的修復處理均在UBE技術下完成，固定采用了經典的節段間經皮內固定螺釘，使得手術更加微創，減少了并發癥的發生。且因術中峽部周圍血供破壞少，植骨充分，峽部愈合率也較開放植骨內固定有所提高，本組18例患者術后1年全部骨性愈合。本組2 例合并椎體I度滑脫，3 例合并椎間盤輕度變性患者因無神經根受壓表現，椎間盤未予處理。對于腰椎滑脫I度以上、椎間盤蛻變程度重或椎間盤突出有神經根受壓癥狀（C型）患者，仍采用傳統后路切開椎管減壓椎間盤切除椎間植骨融合復位椎弓根釘內固定手術。

3.3 UBE的優點及注意事項

Soliman等[9]于2013年報告采用雙通道灌注式內鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥，并于2015年報告將此技術用于腰椎管狹窄癥的內鏡下椎管減壓[10]。國內則是從2018年由杭州市中醫院張偉教授等率先開展腰椎UBE手術，并用于治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥[11]。后該技術在我國臨床上迅速發展，很快被用于經后路腰椎椎體間融合等[12]。我科于2019年將該技術應用于青少年峽部修復。UBE不同于傳統的脊柱內鏡，是將關節鏡技術應用于脊柱疾病的微創治療，該操作有兩個通道，一個通道提供清晰的手術視野，另一個通道用于操作，較傳統的孔鏡和后路鏡大大增加了操作空間和靈活性[13]。兩個通道還能提供連續沖洗功能，減少術中出血，為手術提供清晰的視野。該技術不需要特定手術器械，常規關節鏡及脊柱開放器械即可，無需特殊學習曲線，具有內鏡基礎的醫師可以很快掌握[14]。手術中在鏡頭放大作用下，峽部裂隙清晰可見，使得處理峽部裂處更精細，從而最大程度保留原始骨質，對骨缺損處血供破壞小，利于后期愈合。因UBE 視野廣，操作靈活，可與經皮椎弓根螺釘共用入路，即上下椎弓根入路，無需增加附加手術切口。整個鏡下操作均在椎管外完成，安全性極高?？傊?，UBE 在該手術操作中具有微創、術野清晰、血供破壞少、去除峽部裂處硬化骨可控、術后恢復快、峽部骨性愈合率高等優點。手術注意事項：①磨鉆充分去除峽部兩斷端后方硬化骨質及增生疤痕，但要保留峽部椎管側骨質，不應完全磨穿，這樣一方面可保證手術安全性，另一方面為后面植骨提供骨床；②手術區就近髂嵴后1/3 處取骨，取髂骨植骨應充分，植入松質骨應壓實；③充分植骨后再經皮植入椎弓根螺釘行椎間固定，以免影響手術操作視野；④手術時應有良好的麻醉，嚴格控制血壓；⑤術后常規支具外固定至峽部骨性愈合，愈合取釘前避免反復彎腰、旋轉動作，防止術后斷釘的發生。

綜上，UBE下清理腰椎峽部裂并取自體髂骨植骨，結合經皮椎弓根釘固定治療青年戰士腰椎峽部裂，手術方式微創，效果好，技術可行。本研究旨在加強臨床工作者，特別是軍隊醫療工作者對該疾病的進一步認識，并為該疾病提供一種更加微創的治療方式。