社區獲得性肺炎合并肺炎旁胸腔積液的臨床分析

鐘晨陽 陳成

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥,胸腔積液是CAP患者的常見臨床并發癥之一,20%～40%的肺炎住院患者中,會并發肺炎旁胸腔積液[1]。然而,雖然肺炎的治療取得了進展,但有肺炎旁胸腔積液的患者的死亡率要明顯高于無積液的患者[2]。此外,肺炎旁胸腔積液和膿胸的發病率和死亡率都在繼續上升[3-4]。

本研究通過回顧臨床資料分析CAP合并肺炎旁胸腔積液患者的臨床特征及造成肺炎旁胸腔積液的獨立影響因素,以便更好地指導臨床工作。

資料與方法

一、研究設計

選擇因“社區獲得性肺炎”于2018年1月1日至 2022年3月31日期間入住蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥學科的患者,根據是否合并胸腔積液將患者分為胸腔積液組(簡稱CAP-PE組)和非胸腔積液組(簡稱CAP組)。本研究是一項回顧性、非干預性研究。通過了蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會的批準[編號:(2022)倫研批第399號]。

二、納入標準

納入標準:符合社區獲得性肺炎診斷標準[5]。

排除標準:①肺結核、肺部腫瘤、其他臟器惡性腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等[5]。②免疫抑制狀態[6],包括HIV感染、血液系統惡性腫瘤、實體器官移植、骨髓移植、中性粒細胞減少癥和接受過免疫抑制治療。③慢性阻塞性肺疾病。④胸水為漏出液。

三、數據收集

1 人口學資料 收集患者的一般資料,如年齡、性別、吸煙/飲酒史,基礎疾病情況。

2 實驗室檢查 如血常規、生化、血凝結果、CRP、降鈣素原等。

3 疾病嚴重程度 采用CURB-65評分作為判斷CAP患者入院病情嚴重程度的標準。

4 影像學資料 入院前后胸部CT,分析胸腔積液的位置及典型影像學表現。

四、統計學方法

結 果

一、人口學資料

本研究納入343例CAP患者,男性222例(64.7%),女性121例(35.3%)。其中,CAP-PE組176例(51.3%),CAP組167例(48.7%)。與CAP組相比,CAP-PE組年齡≥65歲居多,男性占比較高,基礎疾病發生率較高,差異有顯著統計學意義(P<0.01),而吸煙、飲酒史比較無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 CAP組和CAP-PE組患者人口學資料比較[n(%)]

二、感染生物標志物

與CAP組相比,CAP-PE組患者在白細胞計數(WBC)、中性粒細胞(NE)、降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)等炎癥指標偏高,差異有統計學意義(P<0.05),而白蛋白(ALB)、外周血淋巴細胞(LY)計數偏低,差異有顯著統計學意義(P<0.01),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液時感染性生物標志物更為異常(見表2)。

三、凝血功能的分析

與CAP組相比,CAP-PE組患者在凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)延長,差異有顯著統計學意義(P<0.01),纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產物(FDP)增高,差異有顯著統計學意義(P<0.01),抗凝血酶原III活性(AT-IIIA)下降,差異有顯著統計學意義(P<0.01),凝血酶時間(TT)縮短(P<0.05)。在血小板(PLT)比較上,兩組無顯著差異(P>0.05),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液時纖溶系統激活更為明顯(見表2)。

表2 CAP組 和CAP-PE組患者實驗室檢查結果

四、病情嚴重程度評分

根據CURB-65評分,CAP-PE組入院時評分整體要高于CAP組,差異有顯著統計學意義(P<0.01)。CAP組≥2分有28例(16.8%),CAP-PE組≥2分有85例(48.3%),兩組間比較差異有顯著統計學意義(P<0.01),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液入院時病情更為嚴重(見表3)。

表3 CAP組和CAP-PE組CURB-65評分[n(%)/M(Q1,Q3)]

五、CAP合并肺炎旁胸腔積液的影像學特點

176例CAP-PE患者影像學資料分析發現,單純左側胸腔積液35例(19.9%),單純右側胸腔積液35例(19.9%),雙側胸腔積液106例(60.2%),其中表現為包裹性積液51例(29.0%)。CAP-PE組典型影像學表現(見圖1)。

六、CAP合并肺炎旁胸腔積液多因素回歸分析

以是否合并肺炎旁胸腔積液為因變量,賦值1=是,0=否,變量賦值情況(見表4)。對患者臨床參數進行二元Logistic回歸多因素分析,結果顯示,LY升高[OR=0.329,95%CI(0.117～0.925)]、ALB升高[OR=0.922,95%CI(0.867～0.980)]是CAP患者合并肺炎旁胸腔積液的獨立保護因素,而D-二聚體升高[OR=1.560,95%CI(1.132～2.149)]是獨立危險因素(見圖2)。

圖1 CAP-PE組典型影像學表現單純性肺炎旁胸腔積液

表4 CAP合并肺炎旁胸腔積液多因素分析的變量賦值情況

七、相關生物標志物對CAP發生肺炎旁胸腔積液的預測價值

圖2 CAP合并肺炎旁胸腔積液的獨立影響因素森林圖(*表示P<0.05)

進一步采用ROC曲線分析上述獨立因素指標對于CAP-PE組患者發生肺炎旁胸腔積液的預測價值,結果顯示:LY、ALB、D-D、聯合預測因子等指標均可用于預測患者肺炎旁胸腔積液產生。LY的cut off值為1.065×109/L,最大約登指數為0.271,其曲線下面積為0.670,敏感度為0.534,特異度為0.737;ALB的cut off值為34.75g/L,最大約登指數為0.395,其曲線下面積為0.755,敏感度為0.784,特異度為0.611;D-D的cut off值為0.925ug/mL,最大約登指數為0.434,其曲線下面積為0.789,敏感度為0.739,特異度為0.695。將其聯合用來預測CAP發生肺炎旁胸腔積液的預測效能最優,cut off值為-8.159,最大約登指數為0.531,其曲線下面積為0.815,敏感度為0.818,特異度為0.713(見圖3)。

討 論

肺炎旁胸腔積液是繼發于肺炎或肺膿腫的胸腔積液,據研究統計,肺炎旁胸腔積液約占所有胸腔積液的三分之一[7]。肺炎旁胸腔積液的產生往往是CAP患者初治失敗的原因之一。CAP-PE組根據疾病進展和病理生理又可分為三個階段,單純性肺炎旁胸腔積液、復雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸[6,8-9]。復雜性肺炎旁胸腔積液或膿胸在胸部CT上的特征性表現之一為包裹性積液[10-11]。

對于CAP合并肺炎旁胸腔積液的患者,都應使用抗生素治療。胸腔穿刺術也作為診斷及治療方法之一,胸腔穿刺術的目的是確定胸腔積液的性質及提示一定的預后。在需要胸腔引流的肺炎旁胸腔積液患者中,約30%的患者為復雜性肺炎旁胸腔積液或膿胸[6,12]。對于單純性肺炎旁滲出,推薦置入口徑小的胸管(<14F),相比口徑大的胸管,會減輕患者的痛苦[13]。如果口徑小的胸管不能完全清除積液,說明胸腔積液很可能是包裹性。這些包裹性積液是由于胸膜炎癥引起的纖維蛋白粘連造成的,已有很多研究證實了鏈激酶、尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等纖溶劑在促進包裹性積液引流方面的有效性[14-16]。如果內科治療失敗,則要考慮手術治療,電視輔助胸腔鏡手術(VATS)比開胸手術侵入性要小很多。有一項小樣本隨機研究表明,VATS在高達91%的病例中可作為膿胸患者的最終治療[17],最近關于VATS的數據表明,VATS通常住院時間約為5至7天,與開胸手術相比,其周轉率更快,并發癥也更少[18-19]。

圖3 相關生物標志物對CAP發生肺炎旁胸腔積液預測價值的ROC曲線圖

本次研究中,CAP-PE組入院時的外周血WBC、NE、CRP、PCT等感染性炎癥指標較CAP組高。有研究顯示,血液中性粒細胞比例高提示存在全身炎癥反應,如嚴重敗血癥的患者[20]。Meganathan等人研究表明,血清CRP水平>20 mg/dL與膿胸的發生有關[21]。沒有降鈣素原閾值可以完全區分病毒性病原體和細菌性病原體,但降鈣素原水平越高,患細菌性病原體的幾率就越高[22]。淋巴細胞的百分比可反映機體的免疫狀態。淋巴細胞減少與CAP患者進入ICU的風險以及較高的30天死亡率獨立相關,淋巴細胞減少癥的早期診斷有助于識別需要重癥監護的CAP膿毒癥患者[23]。根據Chalmers等人研究結果表明,ALB小于30g/L被確定為隨后發生復雜性胸腔積液或膿胸的獨立預測因素[24]。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊,主要反映纖維蛋白溶解功能。Chalmers等人研究,D-二聚體是一種預測預后的生物標志物,具有識別30天死亡率或需要機械通氣或血管升壓藥維持的低風險患者的潛力[25]。Querol-Ribelles等人研究發現,在D-二聚體水平較高的患者中,住院死亡率明顯更高[26]。

多因素分析顯示,影響肺炎旁胸腔積液形成的獨立保護因素為外周血淋巴細胞和白蛋白,獨立危險因素為D-二聚體。ROC曲線分析結果顯示,當使用單一因素預測CAP發生肺炎旁胸腔積液時,D-二聚體具有最大曲線下面積,敏感度和特異度較高,將上述指標聯合時,可取得最大曲線下面積及最佳敏感度和特異度。當然此研究具有一定的局限性,為回顧性研究,存在一定的選擇性偏倚;沒有對CAP-PE組進行進一步分類比較。