原發性肺滑膜肉瘤1例并文獻復習

蔡靜靜 張雪梅 楊光霞 田剛 葛繼文 姜魯寧

原發性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma,PPSS)是一種侵襲性非常高且罕見的肺部腫瘤,最常見的發病部位為關節組織,肺部是PPSS極其罕見的發病部位,占惡性肺部腫瘤的0.1%～0.5%[1]?，F報道1例,從臨床表現、影像、病理特點、診斷及治療方面進行文獻復習,提高對本疾病的認識。

病例資料

患者,男,49歲,農民,因“咳嗽20余天”于2022年5月23日收入我院?；颊?0余天前受涼后出現陣發性咳嗽,以干咳為主,偶有少量白痰,咳嗽時伴胸悶、氣短,無低熱、盜汗,無胸痛,無咯血,于當地醫院完善胸部CT平掃檢查:右側胸腔占位(圖1)。既往體健,無吸煙史、偶有飲酒史。無家族性遺傳病、傳染病史。入院查體:神志清,精神可,胸廓無畸形,雙側呼吸動度均等,右側語顫減弱,無胸膜摩擦音,右肋下壓痛,叩診左側清音,右側濁音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。入院后輔助檢查回示:血尿便常規、凝血常規、癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白19片段、肝腎功能、血糖血脂、心肌酶譜、電解質結果均在正常范圍。血沉23.00 mm/h;乙肝五項示小三陽,乙型肝炎病毒DNA定量 2.91×102IU/mL;凝血常規:血漿纖維蛋白原 4.4g/L,D-二聚體 9.07mg/L;排除禁忌后行CT引導下肺穿刺活檢,鏡下見梭形細胞腫瘤,腫瘤細胞呈束狀排列,可見細胞密集區及細胞稀疏區,核分裂象易見,并可見病理性核分裂象,間質膠原纖維增生,形態學及免疫組化首先考慮梭形細胞型滑膜肉瘤,待分子病理進一步證實(圖2),免疫組織化學:腫瘤細胞START6、Vim、CD99、BCL-2(+++),Desmin、SMHHC、CD117、Dog-1、Mygenin、MyOD1、EMA、CD21、CD34(-),Ki-67(+,10%～15%),分子病理:SYT斷裂基因檢測陽性(圖3),確診為“原發性肺滑膜肉瘤”。完善PET/CT(圖4)及顱腦磁共振進行臨床分期,結果示:1.右側胸腔占位,代謝增高,考慮間葉來源惡性腫瘤性病變可能性大,滑膜肉瘤?請結合病理明確;右側胸腔積液、右側鎖骨區、縱隔(2R、3A)區增大淋巴結,代謝增高,考慮轉移可能性大,余縱隔及右膈上小淋巴結,代謝不高,隨診。2.雙肺散在微小實性結節,代謝不高,隨診。3.雙肺散在慢性炎癥,右肺部分實變、不張。4.主動脈及冠狀動脈壁鈣化。5.甲狀腺雙葉低密度結節,代謝不高,請結合超聲檢查。顱腦磁共振平掃+增強:1.雙側額葉皮層下缺血變性灶。2.顱腦MR增強未見明顯異常。3.副鼻竇輕度炎癥?；颊叱霈F右側胸膜、右側鎖骨區及縱隔淋巴結轉移,臨床分期為IV期,無手術指征,完善基因監測無基因突變,建議化療聯合免疫治療,患者拒絕,要求上級醫院繼續診治。

圖1 胸部CT右側胸腔內見巨大占位,其內密度不均,見多發壞死

圖2 CT引導下肺穿刺活檢病理(HE×400)

圖3 SYT斷裂基因檢測陽性(50%的腫瘤細胞可見SYT紅綠信號分離)

圖4 PET/CT右側胸腔內見團塊狀軟組織密度影,大小約17.5cm×10.9cm×14cm,FDG攝取不均勻增高,SUVmax 10.1

文獻復習

以“primary pulmonary synovial sarcoma”為關鍵詞在Pubmed數據庫檢索從 2017年1月至2022年7月相關文獻,共檢索到13篇,平均年齡 42.9歲,最小年齡26歲,最大年齡61歲;男 8例,女 5例;咳嗽6例,胸痛6例,憋喘6例,咯血2例,無癥狀2例,聲音嘶啞 1例;左肺上葉 2例,右肺下葉 4例,右肺上葉 3例,左肺2例,右肺 1例,左肺下葉 1例;手術 10例,新輔助化療 1例,術后放療2例,化療7例,其中術后化療 5例,1例治療方式不詳。

以“原發性肺滑膜肉瘤”為關鍵詞在萬方、中國知網數據庫檢索到相關文獻31篇,相關病例37例,平均年齡44歲,最小年齡19歲,最大年齡71歲;男 24例,女 13例;咳嗽 24例,胸痛 19例,胸悶 9例,咯血 11例,咳痰 14例,發熱 2例,無癥狀 2例;右肺上葉 11例,左肺下葉 9例,左肺上葉 7例,右肺下葉5例,右肺中下葉 1例,右肺門 1例,右肺中葉 1例,左肺門 1例,左肺 1例;手術 28例,對癥 2例,7例治療方式不詳。

討 論

臨床特點 PPSS是一種間葉來源的惡性腫瘤,主要發生于不吸煙的青少年和年輕人,在性別上無差別,其最常見的發病部位為關節組織[2]。肺部是PPSS極其罕見的發病部位,但原發性肺外肉瘤的繼發性肺轉移更為常見[3]?；颊咄ǔＪ紫瘸霈F阻塞性肺炎的癥狀,即咳嗽、呼吸困難和咯血。外周腫瘤較少見,最初無癥狀,但可浸潤鄰近器官,表現為胸痛、胸膜或心包積液、血胸和復發性氣胸[4]。本病例也是一名不吸煙的成年男性,主要表現為勞力性呼吸困難和胸腔積液。

影像特點 PPSS影像特征大多數為非特異度的,增加了診斷的難度。其在胸部增強CT上,通常表現為邊界清楚、不均勻強化的腫塊,內部伴有壞死,可引起同側胸腔積液,很少發生淋巴結轉移。PPSS在PET/CT上主要表現為肺內團塊狀FDG代謝增高灶。據研究報道[5],滑膜肉瘤的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)從1.2到13.0不等,中位數為4.35,約65%的原發性肺滑膜肉瘤SUVmax>4.35,其無病生存率明顯下降,具有局部復發和轉移的風險。PPSS與其他類型的肺部腫瘤有代謝重疊范圍,致使PET/CT對診斷PPSS缺乏特異度。因此PET/CT可以用來排除胸外原發性滑膜肉瘤,進行臨床分期、診療計劃及療效評價[6]。在我們的病例中SUVmax為10.1,并伴有胸膜、淋巴結轉移。

病理特點 組織學上,這些滑膜肉瘤主要由兩種形態不同類型的細胞組成,即上皮細胞或成纖維細胞樣梭形細胞,并分為四種類型:雙相、低分化、單相纖維型(梭形細胞)和單相上皮型。單相亞型需與纖維肉瘤、血紅細胞外皮細胞瘤和平滑肌肉瘤相鑒別[7]。其中單相亞型很難與其他肉瘤進行鑒別,因此免疫組織化學檢測對鑒別診斷至關重要。PPSS在免疫組化方面常為EMA、Vimentin、Cytokeratin、BCL-2呈陽性,S-100、Desmin、CD34等呈陰性。據報道,80%～90%的滑膜肉瘤具有特異度的染色體易位(X:18)(p11.2:q11.2),表現為18號染色體上的SYT基因與Xp11染色體中的SSX基因融合,其對診斷具有特異度[8]。本例患者Vimentin、CD99、BCL-2(+++),CD34表達陰性,FISH檢測示SYT斷裂基因陽性,結合以上指標,患者最終確診為原發性肺滑膜肉瘤。

治療與轉歸 PPSS目前尚無統一治療方案,手術目前是主要的治療方法,腫瘤切緣陰性是預防局部復發的關鍵,但是PPSS具有高度侵襲性,且腫塊體積很大,外科手術很難做到根治性切除[9]?；と饬瞿壳罢J為對化療相對敏感,單獨使用阿霉素或與異環磷酰胺聯合治療仍然是此類轉移性疾病的標準方案[10]。本例患者已經出現胸膜及多發的淋巴結轉移,無法行手術治療,建議化療聯合免疫治療。

總之,原發性肺滑膜肉瘤是一種侵襲性高且罕見的惡性腫瘤,臨床癥狀及影像學表現無明顯特異度,臨床確診需要病理、免疫組化和FISH檢測SYT-SSX融合基因。PET/CT對診斷PPSS缺乏特異度,但其有助于PPSS的臨床分期、診療計劃及療效評價,治療包括手術、化療、放療等。