脂蛋白相關磷脂酶A2與卒中后認知功能障礙的關系研究

陳冰 劉崢 韓秋

脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是由炎癥細胞分泌的一種酶，因其對血管炎癥的高靈敏度和高特異度，已引起臨床廣泛關注[1-2]。研究顯示，抑制Lp-PLA2 可改善血管炎癥并阻止動脈粥樣硬化進展[3-4]。此外，一些流行病學研究和薈萃分析也一致表明血漿Lp-PLA2 水平升高與心血管事件風險增加相關[5-8]。心腦血管病危險因素可能會增加癡呆和阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的發生風險[9-10]，因此Lp-PLA2 也可能與癡呆發生風險相關。目前關于Lp-PLA2 與卒中后認知功能障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）關系的研究較少，且Lp-PLA2 與PSCI 的相關性及對PSCI 的預測意義還不明確。本研究探討血清Lp-PLA2 與PSCI 的相關性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年8 月至2021 年6 月淮安市第一人民醫院神經內科收治的缺血性卒中患者186 例，隨訪半年，根據是否發生PSCI 分為觀察組（PSCI 患者38 例）和對照組（認知功能正?；颊?48 例）。納入標準：（1）經頭顱CT 或MRI 檢查確診的缺血性卒中，符合缺血性卒中的診斷標準；（2）年齡＞18 周歲；（3）發病時間＜3 d；（4）急性卒中Org10172 治療試驗（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型為大動脈粥樣硬化型或小動脈閉塞；（5）認知功能損害在缺血性卒中事件后出現并持續6 個月時仍存在。排除標準：（1）出血性卒中；（2）癲癇發作或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）及假性卒中；（3）發病前存在認知功能障礙；（4）嚴重的抑郁癥（漢密爾頓抑郁量表評分＜7 分）；（5）缺血性卒中伴有嚴重的并發癥（嚴重的肺炎伴呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭、嚴重的肝損傷、消化道出血等）。本研究經淮安市第一人民醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：JS-2020-006-01）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、身高、體重、合并有高血壓或糖尿病、吸煙、飲酒、低教育水平（初中及以下學歷）、根據影像學結果分類梗死部位、卒中進展等一般資料。

1.2.2 神經功能評估及生化指標檢查 采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分評估兩組患者入院及出院時的神經功能。采用ELISA法測定血清Lp-PLA2蛋白含量（試劑盒購自天津康爾克生物科技有限公司，具體操作參照說明書進行）。抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血5～10 ml送檢，測定同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、β2微球蛋白、鐵蛋白、LDL-C、HDL-C、TG、TC、脂蛋白A、FPG等指標。

1.2.3 認知功能評分 兩組患者出院后6 個月進行隨訪，在隨訪時間點進行蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment test，MoCA）評分。

1.3 統計學處理 采用R 4.05 統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。采用多因素logistic 回歸分析PSCI 的危險因素，采用Spearman 秩相關分析血清Lp-PLA2 與MoCA 評分的相關性，采用ROC 曲線分析缺血性卒中后發生PSCI 時Lp-PLA2 的截斷值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者中吸煙、飲酒、低教育水平、腦葉梗死的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者神經功能評估及生化指標比較 觀察組患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于對照組，而TG 和TC 水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經功能評估及生化指標比較

2.3 生化指標與MoCA 評分的相關性分析 生化指標中Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 與MoCA 評分均呈負相關（r=-0.28、-0.15、-0.49，均P＜0.01）。其他生化指標與MoCA 評分均無相關性（均P＞0.05）。見表3。

表3 MoCA評分與各生化指標的相關性分析

2.4 缺血性卒中后發生PSCI 的危險因素分析 采用逐步回歸法篩選自變量，最終進入回歸方程的變量為Lp-PLA2、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白、腦梗死部位、高血壓、卒中進展、HDL-C 和入院時的NIHSS 評分。多因素logistic 回歸分析顯示，Lp-PLA2 升高、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白升高、腦葉梗死是缺血性卒中后發生認知功能障礙的危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 缺血性卒中后發生PSCI的多因素logistic回歸分析

2.5 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 對PSCI 的預測效能繪制Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 預測發生PSCI 的ROC曲線，并根據約登指數計算出兩組間的最佳截斷值。結果顯示，Lp-PLA2的AUC最大（AUC=0.849），特異度和靈敏度均較高，兩組間截斷值為232 ng/ml，即缺血性卒中后發生與不發生PSCI之間的截斷值為232 ng/ml。見圖1。

圖1 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 預測發生PSCI 的ROC 曲線

3 討論

認知障礙已成為一個迅速發展的公共衛生問題，由于人口老齡化，預計未來幾十年全球范圍內認知障礙患者將急劇增加，因此確定可能高患病風險人群以及可能從預防干預中獲益人群有重要意義，這就迫切需要發現、驗證可用于疾病預測的臨床前和癥狀期的篩查工具。Lp-PLA2 作為一種血管特異性炎癥標志物已經被應用于心腦血管疾病的臨床預測，但其與認知功能障礙特別是PSCI 之間關系尚無研究證實。本研究顯示,觀察組患者中吸煙、飲酒、低教育水平、腦葉梗死的比例均高于對照組，差異均有統計學意義。觀察組患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于對照組，而TG 和TC 水平均低于對照組，差異均有統計學意義。Lp-PLA2 升高、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白升高、腦葉梗死是缺血性卒中后發生PSCI 的危險因素。Lp-PLA2 的AUC 最大（AUC=0.849），特異度和靈敏度均較高，兩組間截斷值為232 ng/ml。即缺血性卒中后發生與不發生PSCI 之間的截斷值為232 ng/ml。

既往兩項流行病學研究評估了Lp-PLA2 活性或質量與癡呆之間的關聯。鹿特丹研究的隊列分析發現，55 歲以上Lp-PLA2 活性最高四分位數的個體患癡呆癥的風險比最低四分位數的個體高出70% 以上（校正后HR=1.74，95%CI：1.07～2.83），并且血管性癡呆的風險比AD 更大（HR=2.02、1.38）[11]。Framingham 心臟研究發現Lp-PLA2 質量與癡呆或AD 無關（調整癡呆、年齡和性別后的HR=0.98，95%CI：0.84～1.15）[12]。此外一項以人群為基礎的縱向研究對＞65 歲居住在社區的成年人進行了平均5.4 年的跟蹤調查發現：Lp-PLA2 質量最高四分位數的人群比最低四分位數的人群發生癡呆的可能性高50%（HR=1.49，95%CI：1.08～2.06）；在癡呆亞型分析中，Lp-PLA2 質量最高四分位數組的個體患AD 風險比最低四分位數組增加了2 倍（調整后的HR=1.98，95%CI：1.22～3.21）[13]。APAC 研究發現Lp-PLA2 水平升高與認知障礙患病率增加相關[14]。張錢林等[15]研究了226 例缺血性卒中患者，發現血清Lp-PLA2 是缺血性卒中后血管性癡呆發生的相關危險因素。近期Zhu等[16]也發現Lp-PLA2 是腦小血管病患者認知功能損害的獨立危險因素。本研究結果與既往大部分研究結果一致，但本研究針對PSCI 群體，結果表明Lp-PLA2 水平越高發生PSCI 的風險越高。Framingham 研究未能復制Lp-PLA2 與癡呆癥或AD 的風險增加的相關性。這種相關性的缺乏可能是因為樣本中AD 病例相對較少，而且癡呆患者病情較嚴重，并在隨訪時死亡。此外，Framingham研究參與者較低的炎癥水平可能是缺乏關聯的另一個因素。

Lp-PLA2 也稱為血小板活化因子乙酰水解酶，是一種主要由單核細胞和巨噬細胞產生的鈣非依賴性脂肪酶，Lp-PLA2通過其酶促活性水解LDL中的氧化磷脂并釋放促炎物質（如氧化游離脂肪酸和溶血卵磷脂），從而觸發一系列炎癥級聯反應，上調內皮細胞黏附分子和細胞因子，誘導白細胞和單核細胞趨化，促進其進入血管壁內膜,參與炎癥性動脈硬化的過程[17]。炎癥會增加β-淀粉樣蛋白在大腦的沉積，被認為是AD 發病的驅動因素[18]。目前大多數證據支持炎癥是認知障礙發展的一個重要因素，并支持炎癥生物標志物有助于識別認知障礙高風險人群的觀點[18-23]。但Lp-PLA2是通過何種機制增加認知障礙風險的尚不明確。推測可能通過如下機制促進認知障礙的發生、發展：（1）Lp-PLA2 作為一種血管炎癥標志物可能通過血管病理導致認知損害。推測其增加血管損傷和促進神經退化致認知儲備能力下降甚至喪失。（2）炎癥反應導致血腦屏障破壞，血腦屏障的通透性增加，導致有害物質從血管滲漏入腦，致腦損傷及認知損害[24]。（3）Lp-PLA2 可能通過直接或間接影響癡呆相關的關鍵分子在認知障礙的發病機制中發揮作用。盡管如此，Lp-PLA2 增加PSCI 風險的病理生理學機制仍然不清楚。因此，進一步研究Lp-PLA2 在PSCI 的病因學中可能扮演的角色，或者研究作為生物標志物Lp-PLA2在認知損害臨床前階段發揮的作用，可能對對抗這種疾病起重要作用。未來通過其特異性拮抗劑來降低Lp-PLA2 水平，可能會降低發生PSCI 的風險，改善卒中患者的預后。

綜上所述，本研究采用前瞻性隊列設計,以標準化方法收集參與者特征及其他相關的所有數據,以及針對PSCI 這一特定群體的結果分析，Lp-PLA2 水平升高與PSCI 風險增加相關。Lp-PLA2 可能是PSCI 的一個有價值的風險因素或生物標志物。但本研究亦存在一定的局限，包括樣本量較小，沒有對PSCI 進行進一步的分型，因此缺乏對PSCI 各亞型的進一步分析。此外，可能存在無法校正的殘余混雜因素，因此還需要樣本量更大、設計更合理的臨床試驗進一步驗證本研究的結論。值得注意的是，雖然這項研究表明了Lp-PLA 與PSCI 之間的聯系，但這些數據不能解決潛在的病理生理問題，因為風險因素可能不同。