血管內治療對于股動脈穿刺至最后清醒時間超24h急性大血管閉塞的療效研究

李衛玲 江毅卿 王恩 洪衛軍

急性腦梗死（acute ischemic stroke，AIS）致殘率、致死率、復發率均較高，可嚴重影響患者的預后及生活質量，對其進行有效治療至關重要。2015 年《新英格蘭醫學雜志》發布的MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、REVASCA-T、ESCAPE 5 項大型臨床試驗結果已證實血管內治療（endovascular therapy，EVT）對于股動脈穿刺至最后清醒時間（time last known well，TLKW）在6 h 內的前循環急性大血管閉塞（large vessel occlusion, LVO）療效有益[1-5]，現已被中外指南予以Ⅰ級推薦。2018 年發布的DAWN 研究及DEFUSE-3 研究將EVT 時間窗擴大至6～24 h，同時也開啟了“時間窗”到“組織窗”的治療理念[6-7]。但是，目前對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 除標準藥物治療外尚無其他有效的干預手段。本研究探討EVT 對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 患者的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年1 月至2021 年7 月浙江省臺州醫院神經內科收治行EVT 的24 例股動脈穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者為觀察組，其中男19 例，女5 例，年齡45～84（64.88±9.36）歲；其中橋接靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）1例。選擇同期股動脈穿刺至TLKW 在6 h 的162 例急性LVO 患者為對照組，其中男101 例，女61 例，年齡33～94（68.92±11.74）歲，橋接IVT 101 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）頭顱CT 或MRI 證實為AIS 并伴有明顯神經功能障礙；（3）觀察組符合DEFUSE-3 研究標準，即梗死核心區體積（VCBF＜30%）＜70 ml、達峰時間＞6 s的低灌注區體積（VTmax＞6 s）與VCBF＜30%比值＞1.8 且不匹配區域＞15 ml[7]。排除標準：（1）頭顱CT 平掃提示存在腦出血、蛛網膜下腔出血或顱內其他疾??；（2）頭顱CT或MRI證實存在大面積腦梗死（梗死區域＞2/3腦橋或中腦體積，或＞1/3 大腦中動脈供血區）；（3）根據臨床急性卒中Org10172 治療試驗（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）病因學分型為其他病因或不明原因型；（4）妊娠期；（5）預期生存期＜90 d；（6）存在肝、腎、心、肺等重要器官嚴重功能障礙；（7）對比劑過敏；（8）既往改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥3 分；（9）術后3 個月失訪。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：K20201013）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括收縮壓和舒張壓，術前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、既往用藥史（抗血小板聚集藥物、抗凝藥物），前循環LVO，發病危險因素（高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙史及飲酒史）。

1.2.2 EVT 診治流程 兩組患者均予以局部麻醉或全身麻醉，未接受IVT 治療者行肝素化，已接受IVT 治療者不使用肝素。先行數字減影血管造影檢查明確閉塞部位，然后利用同軸技術在0.035 in×260 cm 泥鰍導絲（日本泰爾茂公司）引導下，將132 cm Catalyst 6中間導管（美國史賽克公司）帶8F 90 cm 導引導管（美國波士頓科學公司）盡可能置于接近閉塞處，使用Synchro2 0.014 in×200 cm 微導絲（美國史賽克公司）配合0.021 in×153 cm Rebar18 微導管（愛爾蘭美敦力公司）穿過血栓到達閉塞遠端位置，將Solitaire AB 支架（4 mm×20 mm 或6 mm×30 mm，愛爾蘭美敦力公司）通過Rebar18 微導管送入并釋放，讓支架充分貼壁5 min，助手用50 ml 針筒負壓回抽，同時后撤支架拉栓。如血管再通不滿意則重復上述步驟直至成功。如果反復拉栓4 次后血管仍閉塞或者狹窄較重致血流不能維持，則在狹窄段采用Neuro LPS 顱內球囊擴張導管（規格：2.0 mm×15 mm 或2.5 mm×15 mm，天津賽諾公司）擴張；如擴張后血流仍不能維持，把Solitaire AB 支架釋放解脫在狹窄段，并使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（規格：100 ml/支，石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字：H20183440）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持續泵入24 h。記錄兩組患者股動脈穿刺至血管再通時間。術后兩組患者在重癥監護室觀察，患者生命體征平穩后轉入普通神經內科病房。

1.2.3 療效結局及安全結局比較 采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價兩組患者血管再通情況，將分級為2b/3 級定義為血管成功再通。采用mRS 評分評價兩組患者預后情況，將90 d mRS 評分0～2 分定義為預后良好。血管再通及預后情況作為療效結局。采用術后72 h 癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和90 d 死亡率評價安全結局。sICH 定義為介入術后72 h 內頭顱CT 平掃證實顱內腦實質出血且HIHSS 評分增加≥4 分[8]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組術前NIHSS 評分、前循環LVO、心房顫動發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者股動脈穿刺至血管再通時間比較 觀察組股動脈穿刺至血管再通時間為75.0（51.0，100.0）min，對照組為69.5（45.0，101.0）min，兩組比較差異無統計學意義（Z=-0.677，P＞0.05）。

2.3 兩組患者療效結局和安全結局比較 兩組患者EVT 后成功再通mTICI 分級2b/3 級及90 d mRS 評分0～2 分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者EVT 后sICH 及90 d 死亡率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效結局和安全結局比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死患者梗死核心區發展速度因人而異[9]，DAWN 研究及DEFUSE-3 研究顯示側支循環的差異對缺血半暗帶的大小起到了至關重要的作用[6-7]。一項意大利血管內卒中治療登記資料顯示，股動脈穿刺至最后清醒時間在6～24 h 與股動脈穿刺至最后清醒時間在6 h 內前循環LVO 患者行EVT 比較，兩組患者矯正年齡、性別、梗死部位以及心房顫動等病史后90 d mRS 評分0～2 分者占比的差異無統計學意義（OR=0.58，95%CI：0.43～0.77）[10]。因此，時間窗的長短并不能決定患者的臨床結局。由于科學技術的發展，EVT 給LVO 患者帶來了福音，降低了其致殘率及死亡率。然而，24 h 的時間窗成為了該技術進一步擴大受益人群的絆腳石。一項55 例MR-DWI 與灌注情況的持續影像隨訪研究發現近20%的患者在出現癥狀38 h 時仍存在影像不匹配情況，這些患者梗死區逐漸擴大，最終臨床結局較差[11]，這也為超24 h 后再灌注治療提供了理論依據。

近期一項病例報告顯示，對1 例股動脈穿刺至TLKW 超60 h 但仍存在缺血半暗帶的年輕女性前循環LVO 患者進行了EVT，術后該患者臨床預后良好[12]。此外，一項來自美國Baylor College 病例報告顯示，對1 例進展性AIS 超過6 d 的病例進行了成功的機械取栓，術后患者未出現任何并發癥及出血轉化[13]。2020 年一項對8 032 例因腦梗死或短暫性腦缺血入院的回顧性觀察研究發現，150 例因頸內動脈或大腦中動脈閉塞導致的AIS 患者中，存在符合標準缺血半暗帶的患者采用EVT 治療較標準藥物治療組更能獲益，其中包括股動脈穿刺至TLKW 在16～240 h 的患者[14]，值得臨床重新審視治療時間窗的概念。

本研究觀察組心房顫動發生率低于對照組，差異有統計學意義。筆者認為可能心房顫動引起腦栓塞梗死核心區發展速度快，短時間內缺血半暗帶即消失，臨床病情進展迅速惡化，這類患者可能不適合超長時間后再灌注治療。因此，非心房顫動引起的急性LVO 患者，可能存在大血管慢性狹窄導致側支循環建立，一定時間內血流量尚可維持，使影像失匹配持續時間延長，行EVT 治療的時間范圍更大，但這需要大樣本隨機對照試驗進一步證實。本研究兩組患者EVT 后90 d mRS 評分0～2 分的占比差異無統計學意義，也與機械取栓臨床研究薈萃分析結果mRS評分0～2 分者占46%基本相符[15]，并且本研究超24 h再灌注治療并未帶來嚴重并發癥，兩組患者EVT 后sICH 發生率及90 d 死亡率比較差異均無統計學意義。

綜上所述，24 h 的時間限度不能成為EVT 終點，EVT 對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者可能有益。本研究由于是單中心、樣本量較少，所得出的結論有一定的局限性。此外，本研究采用DEFUSE-3 研究標準選擇患者，是否有其他標準更適合選擇患者來減少不必要的EVT，提高預后良好率，也需進一步研究。