應用瓷貼面修復連續下前牙黑三角的2年臨床療效觀察*

宋春平 叢景科 王明臻

齦乳頭是美學微笑的重要組成部分，齦乳頭缺失 導 致 的“ 黑 三 角（gingival black triangle，GBT）”是僅次于齲齒和修復體邊緣暴露的三大美學問題之一［1］。造成齦乳頭退縮的因素有很多，如牙槽嵴頂到接觸點的距離、牙周生物型、外展隙形態與牙冠形態、正畸治療、年齡等［2］。下前牙齦乳頭多細長，牙齦多為薄齦生物型，血供較短平齦乳頭、厚齦生物型差，對外力刺激的抵抗力弱，更易發生齦乳頭退縮［3］。本研究通過應用鄰面擴展型瓷貼面改變45 顆下前牙冠的鄰面形態來減小連續多顆下前牙的黑三角，并進行了2 年臨床療效觀察，以期為瓷貼面在減小黑三角的美學修復中的應用提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象 從2018.05到2020.05在青島市口腔醫院就診的患者12人（男4人，女8人，年齡20-45歲，平均31.3歲），共計45顆患牙進行瓷貼面修復。納入標準：牙齒排列基本整齊或輕度擁擠，下前牙牙齦退縮，臨床檢查見連續多顆（≥3顆）下前牙牙齦乳頭缺如，牙頸部縮窄，牙型為尖圓形，X線檢查見牙槽嵴頂到鄰面接觸點的距離大于7 mm，其中正畸治療后6例，牙周基礎治療后5例，單純牙形態不良1例。排除標準：①牙周炎活動期，②咬合異常、夜磨牙和緊咬牙，③下前牙中重度擁擠不齊，④下前牙牙齦乳頭缺如，但牙頸部無明顯縮窄，牙型為方圓形。青島市口腔醫院倫理委員會對該臨床研究進行了倫理批準（批準號：2018KQYX012)。

1.2 治療前準備 患者完成系統牙周治療；患牙X線檢查；采集數碼相片；制取研究模型制作診斷蠟型，修改牙齒鄰面形態，增加鄰面頸部的近遠中寬度，向齦方下移鄰面接觸點。

1.3 臨床操作 所有操作均由同一醫生進行。首先用卡尺測量黑三角區相鄰牙齒鄰面頸部齦緣間的水平距離，以及齦緣中點距離鄰接點下方的垂直距離（圖1）［4］，用以評估初始黑三角的大小。在不進行牙體預備情況下，用臨時冠材料（DMG，德國）將診斷蠟型設計復制轉移到患者口內制作診斷飾面，患者滿意后，直接在診斷飾面上進行精準牙體預備，為盡量保存牙釉質保證粘接質量，在完全打開鄰面時，采用唇切向傾斜就位道，消除就位方向上的倒凹，鄰面邊緣設計在齦下0.5-1 mm，機械法排齦后用硅橡膠（3M，美國）制取清晰印模，比色?？趦阮A備體制作臨時貼面修復，邊緣拋光。制取的預備體按照診斷蠟型設計采用Empress II鑄瓷系列（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）制作瓷貼面。復診時去除臨時貼面，在口內試戴瓷貼面，檢查外形、顏色、邊緣適合性良好后，用Variolink N樹脂粘接劑（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘固。貼面處理：5%的氫氟酸酸蝕組織面20秒，沖洗吹干，涂抹硅烷偶聯劑，反應60秒?；捞幚恚菏褂?5%的磷酸酸蝕釉質30秒，沖洗吹干后依次涂布預處理劑和粘接劑。粘接完成后對邊緣進行細致拋光，使瓷貼面邊緣移行自然。再次測量黑三角區相鄰牙齒鄰面頸部齦緣間的水平距離，以及齦緣中點距離鄰接點下方的垂直距離，用以評估即刻修復后黑三角的大小。

圖1 測量模式圖、口內水平距離測量與垂直距離測量

1.4 觀察與評估 患者戴牙后觀察24個月，分別于術后即刻、1個月、6個月、12個月、18個月、24個月復查，復查均由同一醫生完成，評價指標如下：

1.4.1 黑三角大小變化 測量黑三角區水平距離（A-B）和垂直距離（C-D）的改變。

1.4.2 瓷貼面的檢查 依據改良USPHS標準進行修復體評價［5，6］。

1.5 統計學分析 使用SPSS 25.0對數據進行統計學處理，計量資料采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料采用構成比表示。

2.結果

2.1 黑三角大小變化12位患者共45顆下前牙接受鄰面擴展型瓷貼面修復，共測量33個黑三角的水平距離與垂直距離，數值變化見表1。有1位患者（4個瓷貼面，3個黑三角）在術后12個月時失訪，其余11名患者全部完成隨訪。失訪患者不再計入統計結果。術前與術后相比，黑三角的水平距離與垂直距離均明顯減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后即刻與術后1、6、12、18、24個月相比，黑三角進一步減小，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后1、6、12、18、24個月之間比較，黑三角的數值變化不具有統計學意義（P＞0.05）。

表1 33個黑三角修復前后測量結果

2.2 瓷貼面的檢查45顆瓷貼面的臨床效果評價見表2。術后有3顆(6.7%)基牙出現輕度敏感，貼面粘固后緩解，在隨后的復查期間未再出現敏感癥狀。其余指標檢查在術后即刻和術后1個月均未見明顯異常，各項評價標準達到Ⅰ級。術后6個月，2顆(4.4%)貼面舌側邊緣輕微著色，拋光后去除，3顆(6.7%)基牙牙齦輕度探診出血。術后12個月，5顆(12.2%)邊緣輕微著色，1顆(2.4%)邊緣輕微間隙，5顆(12.2%)牙齦輕度探診出血。術后18個月，7顆(17.1%)輕微著色，4顆(9.8%)輕微間隙，7顆(17.1%)牙齦輕度探診出血。術后24個月，8顆(19.5%)輕微著色，6顆(14.6%)輕微間隙，8顆(19.5%)牙齦輕度探診出血。所有貼面在隨訪期間均未出現崩瓷、折裂或者脫落，顏色匹配良好，基牙無繼發齲。典型病例圖片見圖2-圖4。

表2 45顆瓷貼面臨床效果評價

圖2 術前、蠟型設計、術中、臨時修復

圖3 X線片檢查（術前、術后）

圖4 術后即刻、術后1個月、術后2年、術后2年舌側觀

3.討論

黑三角不僅影響美觀，還易造成食物嵌塞、暴露的根面敏感、牙周炎癥等危害，妨害口頜系統的健康。既往研究結果證實齦乳頭缺陷與構成齦乳頭所在區域的生理解剖結構有關，主要包括鄰面接觸點、牙冠頸部鄰面形態、骨嵴頂和相鄰牙根，任何改變這個三維空間形態的因素都可能造成齦乳頭缺陷的發生［7］。有研究發現正畸治療對牙齒的牽引可能造成黑三角［1，8-10］。Ko-Kimura等［9］研究了80例15至31歲正畸患者發現，正畸治療后平均發生齦乳頭退縮的概率為43.7%，其中20歲以上者發生的概率高達66.7%。牙周炎是成人口腔疾病中患病率最高的疾病之一［11］。牙周炎可破壞牙周支持組織，造成牙槽嵴水平高度降低，增加了牙槽嵴頂到接觸點根方的距離（distance from the bone crest to the contact point，BCCP），當BC-CP≥7 mm 時，齦乳頭存在率僅為27%［12］。還有學者對牙冠形態及牙齦生物型進行研究，發現尖圓形的牙冠多伴有薄扇型的牙齦生物型，因此齦乳頭退縮率高[3，13-14]。對本研究中納入的病例出現黑三角的原因進行追蹤，發現有6名患者因錯頜畸形進行過正畸治療，有5名患者因牙周慢性炎癥進行過牙周基礎治療，另外1名患者除牙冠外形不良外未發現其他明顯異常。

縮小黑三角，改善美學的方法較多，比如手術治療，增加軟組織量［15，16］；正畸調整牙根長軸成角［17］；修復改變牙冠外形［18-20］等。齦乳頭區域空間狹小、血供受限，組織移植療效存在較大不確定性[2]，特別是涉及骨缺損時，由于缺乏牙槽嵴頂的支持，難以完全重建齦乳頭[21]。正畸治療療程長且無法改變尖圓形牙冠形態，有一定的局限性，不易被患者接受。修復改型方法有樹脂充填［19］、全冠［20］、瓷貼面［4］等。樹脂充填雖備牙量少，療程短，但牙體形態的控制與拋光效果受限，適用于小范圍改型；若牙齒為無髓變色牙，多采用全冠修復改型；若牙齒為牙色理想的活髓牙，需要大范圍改型時，瓷貼面修復更合適。本研究中納入的病例因牙齦退縮，多顆尖圓形下前牙頸部暴露顯露黑三角，需要大范圍牙冠改型，牙齒本身為顏色正常的活髓牙，采用瓷貼面修復，牙體預備量少，修復體在體外完成制作拋光，口內粘接，不僅可以精準改變牙冠形態，而且修復體表面光滑，顏色通透美觀，臨床觀察24個月美學效果穩定。同時在備牙前應用診斷蠟型和診斷飾面，不僅可以讓醫患雙方對黑三角的關閉程度有合理的預期，利于醫患溝通，還可以指導臨床精準備牙，保證修復空間和最終美學效果的呈現。

瓷貼面需要依靠強大的粘接力才能獲得良好的固位和強度。有學者研究發現，牙體預備后的粘接面積至少50%為牙釉質、且預備體邊緣至少70%為牙釉質時，瓷貼面才能獲得可靠的粘接強度[22]。本研究采用的貼面類型為鄰面擴展型，在診斷飾面的引導下進行精準牙體預備，主要打開鄰面，消除就位方向上的倒凹，這種預備方法最大程度地保留了牙釉質，提高了基牙的粘接性能和邊緣封閉效果，有效地保證了牙-瓷復合體的長期穩定。臨床觀察24個月所有瓷貼面均未出現崩瓷、折裂或者脫落。

本研究將瓷貼面的鄰面邊緣設計在齦下0.5-1 mm，這樣可以從齦下開始增寬鄰面頸部形態，移型自然，既可適當擠壓齦乳頭塑型，又不會造成過大懸突影響牙周長期健康；同時還可以向齦方下移鄰接區，減小鄰接點到牙槽嵴頂的距離，盡量減小間隙，利用顏色過渡和人眼的視覺特點，使光線不能完全穿透，更多的光線被反射回來，這樣在本質上和視覺上都減少了黑三角的大小。術后即刻測量黑三角的水平距離與垂直距離較術前均明顯減小，隨著牙齦進一步擠壓塑型，術后1 個月黑三角的大小繼續減小，隨訪觀察24 個月黑三角的減小效果穩定，患者滿意度高。

牙齦炎癥是瓷貼面修復較常見的并發癥之一，與修復體邊緣粘接劑殘留、邊緣粗糙、邊緣懸突等導致的創傷性刺激和菌斑堆積有關[23-25]。瓷貼面在口內粘接后對其邊緣的修整和拋光易出現瑕疵，很難獲得口外拋光的效果[26，27]。本研究隨訪觀察24 個月，發現19.5%的瓷貼面邊緣出現牙齦輕度探診出血，同時伴有貼面邊緣輕微著色，有14.6%的貼面邊緣探及及輕微間隙或者懸突。每次復查時術者都會對邊緣的懸突或著色進行修整和精細拋光，對輕微間隙使用樹脂水門汀充填彌補。鄰面及舌側邊緣的自然移形過度是本修復的難點，技術敏感性較高，要求在備牙、取模、灌模、技工制作和粘接拋光等各個環節都應遵照標準規范操作，減小誤差，盡量提高修復體的邊緣適合性，減小對牙齦的刺激與損傷。同時修復完成后要求患者定期復查，每日使用牙線、沖牙器等工具清潔鄰間隙，維護好口腔衛生，延緩齦乳頭的退縮。

綜上所述，應用鄰面擴展型瓷貼面改變下前牙的鄰面形態，能微創、快速地減小黑三角，隨訪觀察24個月美學效果好，患者滿意度高，對黑三角的修復治療提供了一定的臨床實踐經驗。