從朱丹溪“六郁”學說探討中風病因病機

趙 哲，丁玉潔，陳 哲，趙麗麗，黃鑫磊，丁元慶

（1.日照市中醫醫院，山東 日照 276800； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

朱丹溪為“滋陰派”創始人，“六郁”學說是其理論體系的重要部分。 關于“郁”的解讀，戴思恭云：“郁者，結聚而不得發越也。 當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，傳化失常。 六郁之病見矣?！笨梢姟坝簟笔且环N停滯不伸的狀態，以氣郁為先，諸郁相因相合，可繼發于不同病因，發生于不同臟腑經絡，表現于不同病位，導致氣血運行失常、臟腑氣化失司，產生各種病理產物，危害臟腑經絡、四肢百骸而生諸病。 故《丹溪心法·六郁》開篇明言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毕壬傲簟辈C理論可上溯《黃帝內經》，《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄饵S帝內經》五郁理論是從氣機變化層面而言，朱丹溪在此基礎上總結前人論述并結合臨床實踐，首創“氣、濕、痰、熱、血、食”的“六郁”學說，提出凡郁皆在中焦，以調暢氣機為主要治則，兼顧活血、除濕、化痰、清熱、消食，創制名方“越鞠丸”及“六郁湯”。 相對于《黃帝內經》五郁理論，丹溪“六郁”學說則落實到具體病因病機，制定了治法方藥，形成了完整的理論體系。

中風又名卒中，其基本病機總屬陰陽失調、氣血逆亂，病位在腦［1］。 筆者通過學習整理發現，丹溪“六郁”學說可以納入中風病因病機理論體系以指導中風防治，現就病因病機部分試論如下。

1 六郁相因，皆為中風病常見病理因素

1.1 氣郁

氣為百病之首，氣郁為六郁之先。 《金匱鉤玄》云：“七情傷氣，郁結不舒，痞悶壅塞，發為諸病?！敝酗L之病機關鍵在于氣機逆亂。 氣郁可作為始動因素，產生諸邪，擾亂氣機，導致中風。

1.1.1 氣郁不達，而生瘀阻

氣為血之帥，氣郁不達則血行不暢，血脈壅滯，腦絡瘀阻，發為中風。 中風以腦絡郁滯不通為基本病機變化，其本質就是絡脈病變［2］。 絡病的基礎在于氣病，絡以氣為通，以血為充，氣血不通則絡病。 而中風乃絡脈瘀滯，營衛不行，臟腑功能失調，腦髓失養，神機失用所致［3］。

1.1.2 氣郁化火，氣機逆亂

朱丹溪言氣有余便是火，火有余便生風。 氣郁不能順行，則是局部有余，久必化熱化火，故《冷廬醫話》直言：“蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也?！被鹦员┛?，擾亂氣機，氣機逆亂，上犯腦竅，而發中風。

1.1.3 氣郁生痰，痰蒙清竅

津液屬陰，無陽氣不得運化，故氣能化津，氣行津布，若氣郁不用，濕濁遂化痰飲，蒙覆清竅，發為中風。

1.1.4 氣郁不運，正氣不足

中風以正虛為發病根本。 《丹溪心法·中風》曰：“中風大率主血虛有痰?！比襞K腑氣化失司，尤其中焦飲食水谷運化不及，必然化源不足，漸成正虛，再中諸邪，犯于腦絡，遂成中風。

1.1.5 陽氣郁結，中風發熱

發熱是中風常見并發癥。 《傷寒論》有“陽浮者，熱自發”的認識。 陽氣郁結不伸，營衛氣血運行失常，以致經脈痹阻，臟腑失和，陰陽失調，在此基礎上，發生陽氣亢盛，或陰虛陽盛，或虛陽浮越，引起發熱。 丁元慶［4］認為：陽氣郁結浮越是導致中風發熱這一并發癥的主要病機。

可見，氣郁可導致食、濕、痰、血、熱諸郁，成為中風發病的病理基礎。 故朱丹溪言：“六郁以氣郁為先”，“治風之法，初得之，即當順氣”。 氣郁日久必致氣機逆亂，化熱生風，裹挾諸邪，上犯腦竅。 盧尚嶺教授也提出：氣機升降逆亂是急性中風病機關鍵，痰、火、瘀、滯諸邪皆是氣機逆亂的病理產物，治療急性中風，當以調氣為先［5］。

1.2 食郁

戴思恭解六郁時所描述的“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，傳化失?！迸c食郁脾胃、中焦氣機運行失常這一病理狀態基本契合。 脾胃中焦為氣機升降開合之樞紐，食郁中焦可化生諸郁，故戴思恭進一步指出“六郁責諸中焦”。 飲食所傷與中風發病關系密切。

1.2.1 飲食失節，營衛失常

飲食不節、過嗜肥甘加之運動減少已成為當今社會普遍現象，丁元慶［6］闡述中風營衛失常病機時指出：飲食失節與運動減少可導致衛氣產生過多、消耗過少，而衛氣過剩則營衛為之失常，氣血不得流通，這是中風危險因素的內在機制。

1.2.2 中焦壅滯，痰濁內生

過食肥甘醇酒，脾胃受傷，中焦壅滯，運化失司，痰濁內生，郁久化熱，痰熱互結，或攜風陽之邪，壅滯經脈，上蒙清竅。

1.2.3 胃氣壅滯，氣機失常

脾胃主水谷，胃以降濁為順，脾以升清為健，若食郁內滯，則胃氣壅滯，腑氣不暢，必致升降失常，氣機逆亂，痰濁瘀血叢生，結于胃腑，則成痰熱腑實之候，胃氣不降反逆，挾痰瘀上擾，痹阻血脈，損害腦髓神機。 故丁元慶［7］提出了中風“實則陽明”“熱則陽明”的證候規律。

1.2.4 食郁生毒，毒損腦絡

飲食入胃，乃水谷濕氣，胃為腑，主腐熟水谷，本為降氣泄濁。 若腑氣不通，飲食當變化而不得變化，傳化失常，則變生濕濁，日久化熱、生痰、成瘀，諸邪蘊蓄不解則化毒為害，毒性穢濁暴戾，損害腦絡，再遇風、火裹挾，便可攻心犯腦，發為中風［8］。

1.2.5 化源受損，營衛俱虛

營衛源于水谷，化于脾胃。 《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛?！苯袷秤舨换?，壅于脾胃，氣血生化不利，營衛虧虛，不能榮養形體官竅，則生中風諸癥。 如《素問·逆調論》：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用?！薄安蝗省薄安挥谩碑敯ㄖ酗L的感覺與運動異常。

前文討論氣郁、食郁發現，情志失和、氣機郁滯，食郁中焦、脾胃失運，這是中風發病之肇端，其后乃見濕濁不化、痰瘀互結至化熱生風，這一系列的病理演變符合丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風”的中風發病論。 相關研究也表明，工作壓力大所導致的緊張、焦慮、抑郁狀態以及飲食損傷是中風痰熱證形成的主要危險因素［9-10］。 故丁元慶［7］指出：中風邪實在肝胃，即氣郁責諸肝，食郁責諸胃，從而進一步提出了“中風邪實治肝胃”的治則。

1.3 濕郁

濕邪致中的病機要點在于其礙氣傷陽，又能化生痰熱。

1.3.1 濕阻氣機，氣血不達

濕邪黏滯、重濁，易于阻遏氣機，其性趨下，妨礙氣血上榮腦竅，臟腑氣機升降失調，氣血營衛運行失和，腦竅失養，是中風發病基礎。

1.3.2 濕盛傷陽，陽氣不振

濕為陰邪，易傷陽氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽氣不振則肢體失用。 《四圣心源》論中風根源指出“中風者，乃土濕陽衰”。 中陽不能布達四肢經絡，則生麻木；土濕木郁，筋脈結澀，則肢節枯硬。

1.3.3 濕聚成痰，痰熱生風

濕邪重著難化，聚而成痰，阻礙氣機，郁而化熱，熱極而生風。 《丹溪心法》提出：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，后世引為解釋中風病機之經典，認為濕邪乃中風的重要致病因素。

1.4 痰郁

痰濁與中風關系極為密切。 《本草新編》曰：“中風未有不成于痰者，非痰成于風也?！蓖踉降龋?1］對120 例非急性期腦梗死危險分層與中醫證候要素的相關性分析發現，“痰”是非急性期腦梗死最重要的證候要素。

1.4.1 痰蒙清竅，神機不用

腦為元神之府，要在至清至明，只受清氣，不耐邪擾。痰為穢濁之物，最能蒙蔽清竅，以致神機失用?！稄堩睬噌t案·痰火》：“氣郁則痰滯，滯則機竅不宣，是神機不運，在乎痰之多寡，痰踞機竅之要地，是以阻神明、亂魂魄?！?/p>

1.4.2 痰郁化熱，熱極生風

痰濁壅遏氣機，郁而化熱，熱極生風，風復挾痰，無處不到， 且致病迅疾。 《張聿青醫案·中風》：“馮（右）肝風挾痰，中于府絡，驟然手足偏左不遂，口眼歪斜，言謇舌強?！?/p>

1.4.3 痰瘀互結，痹阻經脈

痰性黏滯，郁而不化，最易壅礙氣血運行，產生瘀血，痰瘀互結，痹阻經脈，導致喎僻不遂。 故《張氏醫通·中風》云：“半身不遂等證，皆伏痰留滯而然?！绷硗馓叼鼍銥橛行沃?，久結難解，阻隧閉竅，痹阻經脈，經脈不通日久，終成中風后遺癥，向愈無方。痰濁瘀血不解，持續作用于機體，必將產生新的致病因素，中風復發在所難免。 故丁元慶等［12］指出：痰瘀痹阻是導致中風后遺癥及復中的主要病理機制。

1.4.4 痰濁作祟，變生諸病

癡呆是中風后最常見的繼發性病證之一。 痰是癡呆的重要證候要素，痰濁蒙竅是臨床最常見的癡呆證型［1］。 如《辨證錄·呆病門》所言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！贝送?，痰濁與中風后神頹、精神不遂、癇病、癲狂等諸多并發癥關系密切。

1.5 血郁

脈為血府，血行脈中，血流和利則脈體通暢。 血郁乃是血流瘀滯、脈絡瘀阻的病理狀態。 中風病位在腦，以腦脈病損為其發病之源，本質屬于血脈病變。 故血郁乃中風發病過程中至關重要的環節。

1.5.1 血郁不榮，腦髓失養

血行不暢，郁于脈中，氣血精微不得上榮，腦髓失于榮養，則神機失用。 腦脈血郁，腦髓缺血是中風的始因和核心，并貫穿疾病發展和病理演變全過程［2］。

1.5.2 血郁津停，化生痰飲

血不利則為水，血郁不達，津液輸布失常，停滯集聚化為痰飲，成為中風致病因素。

1.5.3 血郁化熱，氣血逆亂

血郁日久，必然化熱，熱邪又可鼓動氣血，氣血逆亂，上攻腦竅。 如《素問·調經論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。

1.6 熱郁

熱為火之漸，火為熱之極，火熱致病，機制相同。中風的火熱致病理論淵源可上溯至《黃帝內經》，唐代孫思邈發火熱致中之先聲，提出“凡中風多由熱起”，至金元時期劉完素則明確指出中風神機失用乃因火性暴戾迅疾上擾神明，所謂“暴病暴死，火性疾速故也”“中風昏聵則責之熱與痰”［13］。

1.6.1 火熱郁結，壅滯氣機

熱氣當散不散，壅遏氣血，阻塞經絡。 劉完素明確指出中風偏癱是由于“熱氣太盛，郁結壅滯”。

1.6.2 灼血成瘀，煉津凝痰

火熱煎熬血液、津液，產生瘀、痰，王清任言“血得熱則煎熬成塊”，最終火、痰、瘀相兼為患，痹阻經脈，蒙蔽清竅，擾亂神機。 《丁甘仁醫案》曰：“津液被火煉而為痰，痰為火之標，火為痰之本?！?/p>

1.6.3 火熱鴟張，傷津耗血

火為陽邪，最易傷陰，日久不除，必然大傷津血。津血不足，則脈絡滯澀，腦竅失養，喎僻不遂。 另水虧無以制火，火熱擾神，則中風昏聵。 《溫病條辨》曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏譫語，水不足而火有余?！痹僬咚澆荒芎?，必致陰虛風動，即《臨證指南醫案》所言“血液傷極，內風欲沸”，《丁甘仁醫案》亦載：“良由水虧不能涵木，內風上旋，挾素蘊之痰熱，蒙蔽清竅，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰熱阻于廉泉，為舌強不語，風邪橫竄經，則左手足不用?！?/p>

1.6.4 火灼血脈，脈傷致中

火熱以氣血為載體，氣血以血脈經絡為通道，故血脈極易為火熱所傷。 加之火熱常與痰瘀為伍，津聚血滯，脈道損傷，日久膠結難解，凝之彌堅，致脈道僵直、硬化，頸部血管氣血豐富，首當其沖，痰、瘀有形之邪在局部相凝為塊，即形成“人迎脈積”［14］。 如《丹溪心法》所言：“痰挾血瘀，遂成窠巢?！边@也是對于腦卒中獨立危險因素頸動脈粥樣硬化及斑塊的中醫病機認識［15］。 基于絡病理論，中風病機應當包括腦絡瘀阻與腦絡絀急兩大方面，即為血液的黏稠凝聚以及血管的硬化阻塞，而火熱病邪皆參與其中，所以說火熱是發生腦絡病變的重要始動因素，且貫穿中風的全過程［2］。

1.6.5 火熱傷正，預后不良

火熱之邪乖張暴戾，最能傷正，壯火食氣，又耗傷陰血，最終形成氣虛、陰虛之候，正虛之體難以御邪，導致中風加重、復發，預后不良［11］。

1.6.6 諸郁皆可化熱生風

《丹溪心法》原文將六郁按“氣、濕、痰、熱、血、食”順序記述，筆者認為，本文按“氣、食、濕、痰、血、熱”的論述順序，更能契合朱丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風”的中風發病觀，進而使六郁理論更好地指導認識中風。 將熱邪作為生風的最后環節，也符合課題組關于“火熱致中”的專題論述［16-17］。 需要指出的是，熱邪既可由“氣、食、濕、痰、血”諸郁如上文所述漸次遞進，逐步化生，亦可由諸邪直接產生，諸郁皆可化熱，亦即六郁俱可生風。

2 六郁相因相合，損營衛血脈，累及腦神，發為中風

“氣、食、濕、痰、血、熱”六郁雖在文中論述有先后，但諸郁絕非中風病機軸上單純的先后存在，就具體病體而言，六郁往往互為因果、相兼為患，如氣不行則濕不化，濕邪反又礙氣，痰阻血脈生瘀血，瘀滯津液又化痰濁，痰瘀互結日久化熱，熱邪又可灼血成瘀、煉津凝痰。 要從總體上認識六郁致中，不能忽視六郁傷正致虛與六郁損傷血脈這兩大病機要點。

2.1 六郁傷正，中風之本

前文著重從邪實角度論述六郁致中，然所謂邪之所湊，其氣必虛，六郁實邪不去，必然損傷陰陽氣血營衛津液，正氣損傷，為中風發病之本。 丁元慶［7］提出：中風以氣陰虧虛為本，“根在脾腎”，具有“正虛補脾腎”的證治規律。 上述認識直接關乎中風的防治與康復。

2.2 營衛失常，血脈損傷

中風屬于血脈病變，營衛失常是其發病基礎［6］。中風病在血脈，損在腦髓，血脈損傷貫穿中風發病的始終，現代醫學所推薦的腦梗死急性期動、靜脈溶栓及動脈取栓治療，本質上也是解除血脈閉塞，恢復腦髓神機功能［18］。 六郁諸邪影響氣機運行，干擾氣血化生，損傷氣血津液，產生諸多病理產物，所有這些病理變化都會影響營衛的產生及運行，導致營衛失常。營衛失常與血脈損傷密切相關：若衛氣有余，則化火化熱，灼傷脈道；若衛氣失常，則血脈腠理疏松，虛處留邪，痰濁瘀血遁脈，久成脈積［19］，為中風提供發病條件。 從這個角度來講，調解六郁、通調營衛是防治中風的重要方法。

3 六郁與中風防治

血脈損傷是中風發病所在，氣機逆亂是發病動因。 六郁相合，其結果必然是痰瘀痹阻，化熱生風，氣機逆亂，營衛失常，血脈受損，累及腦髓。 換言之，干預六郁的形成與致病，可通調營衛氣血，保護血脈腦髓，達到預防中風的目的。 朱丹溪有越鞠丸及六郁湯傳世，應加強發掘應用。

4 結語

腦卒中目前已經發展成為中國居民第一位的死亡病因［20］，且其發病率正以每年13%的速率上升，而中國腦卒中發病率高居世界第一，當前形勢決定從醫者必須持續加強中風防治工作。 六郁學說是中風病因病機理論的重要組成部分，可用以闡述中風病因與發病。 本文討論了六郁與中風發病的相關性，旨在為后續以六郁論述中風防治奠定理論基礎。