家庭環境特征對兒童人工耳蝸植入后聽力及言語發育的影響*

李曉波 楊見明

人工耳蝸植入目前是治療感音神經性聽力損失的唯一有效方法，為聽覺喪失的孩子們帶來了進入聽覺世界的希望和機會[1]。許多研究都表明先天性聽力喪失的患兒在接受人工耳蝸植入后聽覺和言語能力可達到或者接近正常兒童，并且在自然言語發育階段植入人工耳蝸術后康復效果較好[2-4]。年齡是影響術后康復效果的重要因素之一。除此之外，如助聽器使用、是否接受語言培訓等因素同樣會影響術后康復的效果[5]。對于耳蝸植入的患者而言，與家庭環境的關聯或與家庭成員之間的日常交流同樣在言語康復的過程中扮演重要的角色，然而目前關于此方面的研究非常有限。因此探討家庭環境特征對于耳蝸植入術后聽力及言語的康復有一定的必要性。本研究在先天性聽力喪失的耳蝸植入兒童群體中，分析家庭環境因素對其術后康復的影響。

資料與方法

1 一般資料

選取2018～2020 年在安徽醫科大學第二附屬醫院行人工耳蝸植入術的患兒。納入標準：①年齡＜18 歲；②行單側人工耳蝸植入術；③先天性感音神經性聽力喪失，非綜合征型；④客觀聽力學檢查結果符合《中國人工耳蝸植入工作指南2013 版》標準[6]：雙耳短聲ABR 反應閾值＞90dB nHL，聽性穩態反應2kHz 及以上頻率閾值＞90dB nHL，40Hz 聽覺事件相關電位1kHz 以下反應閾值＞100dB nHL，耳聲發射雙耳均未通過；⑤不伴有內耳畸形；⑥無相關神經系統疾病。排除標準：①不符合上述納入標準；②明確不愿參與研究者。本研究取得醫院倫理審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

2 人工耳蝸植入術

所有患兒均行單側人工耳蝸植入術，且均在術前行頭顱MRI、耳聲發射、腦干誘發電位、中耳乳突CT 等常規檢查。手術采用常規面神經隱窩入路，術中行神經反應遙測結果正常。所有患兒術后均未見并發癥。術后4w 進行耳蝸開機并于康復中心進行聽覺言語康復訓練，模式為康復學校為主、家庭康復為輔。

3 家庭環境問卷（Family Environment Scale-Chinese Version, FES-CV）

FES-CV 是一份包括90 個項目的自我報告問卷，其中包括10 個分量表分別對家庭環境進行評估。包括：①親密度（Cohesion），家庭成員之間相互承諾、幫助和支持和程度；②情感表達（Expressiveness），家庭成員公開活動，直接表達其情感的程度；③矛盾性(Conflict)，家庭成員之間公開表露憤怒、攻擊和矛盾的程度；④獨立性(Independence)，家庭成員的自尊、自信和自主程度；⑤成功性（Achievement Orientation），是指將一般性活動（如上學和工作）變為成就性或競爭性活動的程度；⑥知識性（Intellectual-Cultural Orientation），對政治、社會、智力和文化活動的興趣大??；⑦娛樂性（Active-Recreational Orientation），參與社交和娛樂活動的程度；⑧道德宗教觀（Moral-Religious Emphasis），對倫理、宗教和價值的重視程度；⑨組織性（Organization），指安排家庭活動和責任時有明確的組織和結構的程度；⑩控制性（Control），使用固定家規和程序來安排家庭生活的程度。本研究中采用的是與英文原版稍有不同的中文版本[7，8]。該量表經國內專家修訂，具有較好的內部一致性和重測信度。

4 聽力及言語發育水平評估

分別采用聽覺行為分級（categories of auditory performance, CAP） 和言語可懂度分級（speech intelligibility rating, SIR），根據兒童對周圍環境聲音（包括言語）的反應（身體行為），對人工耳蝸植入術前和植入術后12 個月的聽覺和言語表現進行評估。這兩項問卷由諾丁漢大學Nikolopoulos 等[9]提出，中文版具有良好的信度[10，11]。CAP 量表用于評估聽力水平，共分為八個級別（1-8），而SIR 量表用于評估言語能力，共包括五個級別（1-5），見表1。更好的級別（評分）意味著更好的康復水平。

表1 中文版CAP 以及SIR 標準

5 統計學分析

數據的統計分析采用R 語言以及SPSS v.22 完成。連續變量采用均數±標準差（±s）表示。符合正態分布的兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗。計數資料的比較采用χ2卡方檢驗或Fisher確切概率法。相關性分析以及作圖利用R 語言調用程序包：Performance Analytics 完成。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 患者一般資料，見表2。

表2 患者一般資料統計

2 FES-CV 評分與術后CAP、SIR 評分相關性分析結果

由圖1 可見，在相關性分析中，親密度、情感表達、成功性、知識性和娛樂性與術后CAP 評分之間均表現出明顯的相關性（r=0.57，P＜0.01；r=0.33，P＜0.05；r=0.46，P＜0.01；r=0.60，P＜0.01；r=0.35，P＜0.05)。親密度與術后SIR 評分之間發現統計學上的顯著差異（r=0.67，P＜0.01）。

圖1 斯皮爾曼的相關系數

討論

人工耳蝸植入為感音神經性聽力喪失的患兒帶來了治療的希望，并幫助這一特殊人群融入社會，從而減輕了社會及經濟負擔。人工耳蝸植入指南指出，語前聾患兒植入耳蝸年齡通常為12 個月至6 歲，且植入年齡越小效果越佳[1]。然而在臨床工作中可以發現，即使同一年齡段行人工耳蝸植入的患兒，在術后聽力及言語的康復水平上也可能存在著較為明顯的差異。其原因可能包括術前佩戴助聽器的時間差異、術后語言環境的差異、術后語言訓練模式的差異等各方面[5,12]。根據目前的實際情況，大多數耳蝸植入的患兒在術后都接受了康復學校為主、家庭康復為輔這一康復模式。專業的語言培訓機構顯然能夠給這些患兒帶來有效且一致的康復訓練，然而家庭環境之間肯定存在明顯的區別，而這一區別顯然會對以家庭康復為輔的耳蝸植入患兒帶來影響，并有可能表現在患兒自身的言語恢復上。因此明確家庭環境是否會對耳蝸植入患兒術后的聽力及言語水平帶來影響，并識別具體影響康復效果的家庭環境因素就顯得尤為重要。

家庭環境量表(FES-CV)自發表以來，在家庭研究中廣泛應用。本研究相關性分析結果表明，術后CAP 量表得分與親密度、情感表達、成功性、知識性和娛樂性呈正相關，術后SIR 量表得分與親密度有顯著關系。在高親密度、高知識文化取向和高情感表達的家庭中，兒童的聽覺和言語能力較好。在親密程度較低和不和諧程度較高的家庭中，兒童的聽覺和語言能力發展較慢。已有研究證實家庭支持能夠提高學習成績和生活質量。對于重度至重度感音神經性耳聾患者，家庭支持在早期耳蝸植入中有助于獲得言語和語言技能，并且應當在適當的患者群體中予以考慮[13]。在高親密度、低沖突的家庭中，家庭成員能夠愉快地交流，有效地表達情感，有利于兒童獲得更多積極的聽覺刺激和言語訓練，心理愉悅健康。父母的教育水平直接影響其對聽力障礙兒童的康復意識和在家支持聽力障礙兒童的能力。CAP 和SIR 得分與母親受教育程度有顯著的相關性；此外，SIR 量表與父親受教育程度呈正相關。研究[14]發現家庭經濟狀況以及家庭成員、父母學歷等會對植入者術后的社會交流有一定影響。丁偉等[15]研究表明，父母受教育程度越高，患兒康復效果越好。而在父母教育程度和社會經濟地位較低的家庭中，文化差異可能會影響醫療保健的參與，從而影響患兒人工耳蝸植入術后的康復[16]。父母的引導在兒童的認知發展中起著重要作用，良好的教育背景使父母能夠滿足聽障兒童的需求。親子閱讀和互動活動對孩子更有吸引力，可以增強孩子的主動性、表達能力和情商。我們推測家庭環境中的成功性和知識性潛在中可能推動耳蝸植入患兒進一步的融入社會群體中，從而獲得更多的語言交流機會，間接的有利于聽力及言語的康復。

關于FES 與CAP、SIR 的相關性研究還沒有相關的中文文獻報告，但不乏一些外文文獻報道了這一研究結果。zhang 等[17]的文獻報道中采用了和我們一樣的量表，發現在術后6 個月時親密度與SIR 之間存在明顯的相關性，但與CAP 之間沒有相關性。而在術后12 個月隨訪時間點時發現了親密性與CAP 之間的相關性。這一結果也與我們的研究部分一致。Alenzi 等[18]的研究同樣采用了與當前研究相同的量表，并采用了完全一樣的統計學方法，他們的研究發現情感表達類別對CAP 和SIR 評分都有顯著影響，并且CAP 和SIR 量表的得分均受母親教育程度的顯著影響，但并未觀察到親密度、成功性和知識性與兩者之間的關聯。我們推測一方面可能由于研究的樣本量不同，另一方面可能是不同語言版本量表之間存在必然的文化差異。在FES 中文版翻譯的過程中就已經明確指出，原版量表需要修改才能在中國使用。因為量表中所評定的某些概念（如獨立性和道德宗教觀）不適合于中國家庭，而且有幾個項目的內容在中國文化環境中顯得非常不適當，因此FES-CV 是經過修改后適合我國特點的量表[6]。這兩點可能導致了兩項研究在結果上的不一致。Holzinger 等[19]進行的一項系統綜述中指出父母在人工耳蝸植入后第一年的語言輸入強烈影響兒童以后的語言發育結果。對植入人工耳蝸的兒童進行早期干預是必要的，重點是父母提供的支持，以增加他們的孩子接觸高質量對話的機會。這一點也間接支持我們的研究結果。即親密度的增加意味著家庭成員之間互相幫助、互相支持的增加，這顯然有利于患兒術后的康復。

目前大部分康復模式是將康復機構與家庭訓練相結合，通過專業老師與家長的相互溝通配合，運用合適正確的方法對患兒進行言語訓練。但是有些家長則過于依賴康復機構，忽視了家庭語言訓練的重要性。聽力學專家們已經逐漸接受了以家庭為中心的聽力康復模式，因此了解家庭所處的環境和文化能夠幫助語前聾兒童在人工耳蝸植入后恢復其言語和語言技能[20]。以家庭為中心的一個關鍵特點是讓家長參與早期干預的各個方面，并關注整個家庭，這樣他們就可以將這些做法應用到他們的日常生活和家庭生活中。幼兒時期是語言功能形成和發展的關鍵時期，這個時期患兒對言語的感知非常敏感，而父母是孩子的第一任老師，家庭則是孩子成長的第一環境。父母可以通過講故事、唱歌、做游戲等多種方式，對患兒聽力言語進行有效訓練。同時，還需要定期和專業訓練人員進行有效溝通和交流，進一步分享和患兒進行語言訓練過程中取得的經驗和教訓，并根據家庭環境的不同，接受專業老師的指導，在培訓內容上做出適當的調整。通過建立有效的家庭語言訓練環境，加強與孩子的溝通與交流，促使孩子更積極、主動地傾聽聲音，建立良好的聽覺意識和習慣，讓患兒逐漸形成良好的語言分辨能力和語言表達能力。

綜上所述，人工耳蝸植入兒童的聽覺語言發展與家庭環境之間有著明顯的關系，家庭是兒童康復過程中的主要角色，積極和諧的家庭氛圍有利于提高人工耳蝸兒童語言康復干預效率。本研究樣本量不大，存在一定的局限性，人工耳蝸人群規模大，且特殊人群隨訪困難，不可避免存在樣本偏倚，后期需要擴大樣本量，并且時間上縱向隨訪，以進一步確定家庭環境特征與人工耳蝸兒童的聽覺和言語發展水平之間的相關性。