電動起立床在長期臥床患者并發癥防治中的應用

余玲玲,羅 軍

(南昌大學第二附屬醫院康復醫學科,南昌 330006)

長期臥床患者易發生肺炎、壓瘡、便秘、骨質疏松、肌肉萎縮、關節攣縮、低血壓等并發癥,不僅嚴重影響患者生活質量,而且還會危及患者生命安全[1-3],因此,積極預防長期臥床患者并發癥具有重要意義。電動起立床可使臥床患者在不離床的情況下進行被動訓練,是防治長期臥床患者發生并發癥的重要治療手段[4-5]。本文就電動起立床在防治骨骼肌肉系統、呼吸系統、循環系統、消化系統和神經系統并發癥中的效果及其使用適應證及禁忌證進行綜述,旨在提高對電動起立床的認識和使用。

1 電動起立床訓練和功能

1.1 電動起立床訓練

電動起立床訓練是指采用約束帶將患者胸、髖、膝部位固定在斜床上,并逐漸調整起立床角度,幫助患者從平臥位到斜位再到直立位站立訓練的過程。電動起立床調整角度為0°～90°,根據患者病情和耐受情況,起立床傾斜角度可從10°開始,逐漸適應性增加至90°,使患者僅需消耗較小體能就可實現功能性站立,是一種安全有效的康復訓練方法[1,6]。

1.2 電動起立床功能

電動起立床訓練過程中,患者從臥位到站位變化,使其重心從低到高過渡,并在自身重力作用下,改善機體多方面功能,主要表現在以下幾個方面:1)提高軀干和下肢的負重能力、控制能力和平衡能力,有助于強化骨骼,調節鈣磷代謝,預防骨質疏松[3,7-10]。2)在重力作用下,患者關節和肌肉受到不同程度擠壓,刺激關節和肌肉的本體感受器,使關節周圍肌肉緊張度增加,提高肌張力和肌力,有效預防肌肉萎縮、足下垂及關節攣縮[3,11-14]。3)下肢肌力提高,可增加肌肉泵功能,改善機體血液循環,減少肺部、腹腔淤血及痰液集聚,預防肺炎、低血壓和消化不良[3,15]。4)站立增強自主神經刺激,刺激血管張力感受器,收縮血管,加速血液循環和新陳代謝,提高免疫力,預防肺部感染、低血壓[3,15-17]。5)站立促進膈肌下移,增大胸腔容積,促進纖毛運動和痰液咳出,改善肺功能;降低腹腔壓力,促進胃腸道蠕動,預防便秘[6,18]。6)站立增加腦脊液循環動力,加快腦脊液代謝,預防腦積水,促進患者意識障礙的恢復[3]。7)調節患者心理,增強患者康復信心。

2 電動起立床防治并發癥效果

2.1 防治骨骼肌肉系統病變

長期臥床患者因肌肉和關節活動減少,肌張力降低,頸、胸、腰椎及骨盆承重減少,自主神經敏感性和抑制新陳代謝降低,導致患者控制能力和平衡能力下降,肌肉萎縮、病理性骨折和肌肉泵功能下降,回心血流量減少和出現低血壓等。電動起立床訓練過程中,在重力作用下使頸、胸、腰椎及骨盆、下肢關節和肌肉受到不同程度擠壓,提高軀干和下肢的負重能力、控制能力和平衡能力;改善骨代謝,減少破骨細胞形成和骨鈣鹽流失,從而預防骨質疏松;刺激自主神經,使下肢股四頭肌、小腿三頭肌等下肢肌群收縮,提高肌張力和肌力,增加關節活動度,預防骨骼肌肉系統病變[7-9,11-12]。席建明等[9]通過表面肌電評定和Fugl-eyer平衡功能評定,發現卒中患者使用電動起立床訓練2周后,腹部肌群和腰部肌群的運動和興奮性均明顯提高,患者平衡功能得到明顯改善。萬根方[10]對使用電動起立床訓練的49例偏癱患者進行日常生活能力、下肢運動功能、平衡功能以及軀干控制功能評估,發現電動起立床訓練明顯提高患者下肢運動功能、平衡功能及軀干控制功能,改善預后,提高患者日常生活質量。卒中患者因下肢伸肌張力增高,肢體內外側肌張力失衡易并發踝關節攣縮,表現為足內翻畸形。牽拉是治療踝關節攣縮最常用的手段。站立床訓練過程中,重力可對患者跟腱形成足夠強度且持久的牽拉,拮抗內翻、跖屈肌,調節肌張力平衡,糾正足內翻[7,12-14]。此外,通過電動起立床傾斜功能訓練患者站姿,逐漸提高下肢肌力和肌張力,增強小腿三頭肌的持續牽拉作用,降低踝跖屈肌張力,防止足下垂[7,12-14]。有研究[14]表明,使用電動起立床2個月后,卒中偏癱患者足內翻改善,步行能力增加?？偠灾?長期臥床患者進行電動起立床訓練,可通過提高軀干和下肢負重能力、控制能力和平衡能力,提高下肢肌張力和肌力,增加關節活動度,預防肌肉萎縮、踝關節攣縮、足下垂和骨質疏松;可為患者未來完成站立和行走提供堅實的基礎,同時減少褥瘡的發生[6]。

2.2 防治呼吸系統系統病變

長期臥床患者肺底部血液循環差,易發生肺淤血和肺水腫,氣道黏膜纖毛運動減少,導致肺組織清除分泌物能力下降,局部防御功能下降,痰液長期淤積,細菌生長繁殖;膈肌上抬,胸腔容積縮小,胸廓和膈肌運動減弱,肺活量降低,分泌物滯留,易誘發肺部感染和肺功能下降。此外,長期臥床患者易反流誤吸,口咽部細菌易進入下呼吸道,增加肺炎發生率[1,15]。電動起立床訓練過程中,可以刺激自主神經,促進血管收縮和改善循環,加速新陳代謝,促進炎性物質和有害物質吸收,提高免疫力;減少肺淤血和肺水腫,增加纖毛運動,促進分泌物和痰液排出,降低細菌繁殖,預防肺部感染[3,15]。電動起立床訓練過程中,使患者保持直立體位,在重力作用下,膈肌下降,胸廓容量增加,外部阻力降低,肺活量增加,改善患者肺功能?；颊哂膳P位轉變為直立體位期間,可對氣道產生瞬間沖擊力,松動黏附于支氣管和氣管的痰痂,促進體位引流和痰液排出[3,15,19]。此外,電動起立床訓練還可減少患者口咽部分泌物及反流誤吸[11,20]。洪麗蓉等[15]觀察了81例顱腦損傷并發肺部感染患者,發現早期使用電動起立床訓練,有效地增加了這些患者的肺活量和有效通氣量,減少了口咽部的分泌物和反流誤吸,提高了氣管套管拔除成功率。另有研究[1]觀察了300例癱瘓康復患者,發現相比于對照組,采用電動起立床訓練后,肺部感染控制效果較好。

2.3 防治循環系統病變

長期臥床患者因自主神經運動障礙,血管收縮自主調節功能紊亂,導致血液循環障礙。此外,患者肌力下降引起下肢肌肉泵功能障礙,導致長期臥床患者回心血流減少,心臟射血功能下降,血壓下降。電動起立床訓練過程中,一方面可以通過重力對脊柱和下肢關節和肌肉的擠壓,刺激本體感覺,促進自主神經興奮,增加兒茶酚胺、醛固酮及腎上腺素釋放,提高血管收縮功能,改善血液循環[16-17];另一方面由于下肢肌力增加可改善肌肉泵功能,增加血管收縮和血液循環,最終改善患者心臟泵血和心功能,減少低血壓發生[16]。陳珊珊等[6]觀察了70例腦梗死臥床患者,發現聯合電動起立床治療有助于改善患者的心功能。

2.4 防治消化系統病變

長期臥床患者因活動減少,食欲下降,自主神經調節紊亂,血液循環差,導致新陳代謝減慢,腹部淤血和腹壓增大,降低腸道蠕動功能,患者消化吸收能力減弱,直腸肌肉和上腹部肌肉萎縮,食物在胃腸道內停留時間長,引起患者消化不良和便秘[18]。電動起立床訓練可以幫助患者在重力作用下,增加自主神經興奮性,改善血液循環,減輕腹部淤血,加速新陳代謝和促進代謝產物排除,降低腹腔內壓力,促進腸道蠕動和改善消化功能,減少便秘發生[6,18]。陳珊珊等[6]觀察了70例腦梗死臥床患者,發現聯合電動起立床治療有助于改善患者的消化功能,減少便秘發生。

2.5 防治神經系統病變

長期臥床患者因血液循環差,新陳代謝下降,導致體內有害代謝產物積累。電動起立床訓練可以刺激患者本體感覺,增加自主神經興奮性,改善肌肉泵功能,從而改善血液循環和新陳代謝,改善腦出血患者腦代謝,增加大腦內代謝產物吸收,防止腦積水形成,并促進患者意識恢復[3,10]。

3 電動起立床使用適應證及禁忌證

3.1 使用適應證

長期臥床患者易出現各種并發癥,包括墜積性肺炎、低血壓、骨質疏松、肌肉萎縮、關節攣縮、壓瘡、便秘、譫妄等。電動起立床訓練在防治呼吸系統系統病變、循環系統病變、消化系統病變、骨骼肌肉系統病變及神經系統病變中發揮重要作用。因此,患者生命體征平穩后,早期進行電動起立床訓練可明顯改善其預后。電動起立床使用適應證包括以下幾個方面:1)神經系統疾患或損傷所致的癱瘓患者(偏癱、截癱、腦癱)[1];2)長期臥床或長期使用輪椅需要輔助站立的患者[7];3)中老年腿部行動不便需要輔助站立的患者;4)下肢骨骼肌肉功能障礙患者[4];5)意識障礙或昏迷,植物狀態患者[15];6)重癥肺炎患者[1,15,20]。

3.2 使用禁忌證

患者生命體征不平穩時,禁止使用電動起立床訓練,主要禁忌證如下:1)呼吸頻率≥35次·min-1或增加≥50%;2)SpO2≤90%或PaO2<7.98 kPa(FiO2>40%);3)心率≥145次·min-1或持續較使用起立床前增加≥20%;4)收縮壓≥180 mmHg或<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);5)嚴重心律失常;6)活動性出血或出血未吸收;7)下肢骨折未達到支持狀態或下肢痙攣;8)嚴重躁動,依從性差。

3.3 注意事項

患者在使用電動起立床過程中,若出現不能耐受情況,如頭暈、頭疼、氣喘等不適,收縮壓≥180 mmHg或≤9 mmHg、舒張壓≥100 mmHg或≤60 mmHg、血壓變化超過20 mmHg,心率≥100次·min-1或≤50次·min-1,呼吸≥30次·min-1或≤15次·min-1,立即調整電動起立床訓練角度;若患者仍出現不適,立即停止使用起立床。

4 電動起立床使用評估和訓練策略

4.1 電動起立床使用評估

使用電動起立床前應對患者病情進行評估,包括生命體征和功能。生命體征主要是心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標,確定患者生命體征平穩后,可應用多種功能評估量表對患者進行全面評估,如采用Barthel指數量表評估患者日常生活能力,Braden量表評估患者壓瘡風險,Morse量表評估患者跌倒風險,Holden量表評估患者步行功能,MMT量表評估患者四肢肌力,Tinetti量表評估患者步態功能,Fugl-Meyer量表評估患者平衡功能[6,8]。

4.2 電動起立床訓練策略

長期臥床患者初次進行電動起立床訓練,起立床傾斜角度從10°開始,期間監測使用者心率、呼吸、血壓變化,并詢問患者是否出現不適。若15 min內患者出現“注意事項”中不能耐受的情況應立即停止使用起立床。若患者耐受良好,15 min內無任何不適,血壓、心率和呼吸平穩,繼續使用起立床至30 min 結束。后期患者進行電動起立床訓練過程中,根據患者耐受程度和生命體征,調整起立床訓練角度和訓練時間,直至患者功能和癥狀改善[6,11,16,21]。

5 小結

總而言之,電動起立床可預防和減輕長期臥床患者肺炎、骨質疏松、肌肉萎縮、關節攣縮、低血壓等并發癥。長期臥床患者盡早適配電動起立床并制定訓練方法,預防并發癥發生,改善預后,提高生活質量。依據電動起立床使用適應證和禁忌證,進行電動起立床使用評估,對符合條件患者,嚴格按照電動起立床訓練策略和原則,開展電動起立床訓練。